宫颈残端癌与残端宫颈癌诊疗的相关问题

宫颈残端癌与残端宫颈癌诊疗的相关问题第1页/共31页宫颈残端癌（CervicalStumpCancer）定义：子宫次全切除术后，残留宫颈所发生的癌分类：隐性残端癌

又称并存残端癌，指子宫次全切除术后2年内残端宫颈发生的癌真性残端癌

子宫次全切除2年后残端宫颈发生的癌第2页/共31页宫颈残端癌——诊断症状与体征：发病年龄较一般宫颈癌偏大，症状与体征与一般宫颈癌相同，早期多无症状，常在体检时发现，随着病变进展可出现白带增多伴异味、阴道不规则出血、腰背酸痛、下腹坠胀等大体分型：同一般宫颈癌，如糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型等病理类型：以鳞状细胞癌为主，占88.5%-91.9%[1]，其次为腺癌[1]HellströmAC,SigurjonsonT,PetterssonF.Carcinomaofthecervicalstump.Theradiumhemmetseries1959-1987.Treatmentandprognosis.[J].ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica,2001,80(2):152.诊断金标准：宫颈细胞学检查+阴道镜（镜下活检+ECC）+病理检查第3页/共31页宫颈残端癌——临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）对宫颈癌的分期标准进行临床分期各期比例：I期22.6%-29.9%，II期40.8%-42.5%，III期21.8%-22.1%，IV期2.2%-3.0%，与一般宫颈癌相似（用图表表示更合适），但0期比例低于一般宫颈癌，占10.6%[1][1]NakayamaK,HiraiY,ChenJT,etal.[Cervicalcanceraftersubtotalhysterectomy(socalled"stumpcancer")--clinicalstudieson226cases][J].NihonSankaFujinkaGakkaiZasshi,1989,41(6):702.各期所占比例0期I期II期III期IV期宫颈残端癌10.6%22.6%-29.9%40.8%-42.5%21.8%-22.1%2.2%-3.0%一般宫颈癌第4页/共31页宫颈残端癌——手术治疗适用于残端癌早期（0期-IIa期）：对于能耐受手术的早期患者，不少学者更倾向于手术治疗，但手术所占比例差异很大（1.9%-25.3%）[1][1]DíazfeijooB,GilmorenoA,PuigO,etal.Totallaparoscopicradicaltrachelectomywithintraoperativesentinelnodeidentificationforearlycervicalstumpcancer.[J].JournalofMinimallyInvasiveGynecology,2005,12(6):522-524.根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术腹腔镜下根治性宫颈切除术加前哨淋巴结切除鳞癌、腺癌或者腺鳞癌的患者Ⅱa期之前的患者边缘无肿瘤的患者在子宫颈残端或阴道残端手术边缘无残余病灶的患者手术方式：第5页/共31页宫颈残端癌——放疗适用于残端癌各个期别总体原则与一般宫颈癌相同，但因其特殊性，放疗又不同一般宫颈癌[1]BlakePR.H.W.Vahrson,Editor,Radiationoncologyofgynecologicalcancers(medicalradiology:Diagnosticimagingandradiationoncology),Springer-Verlag(1997)ISBN3-540-56768-2[J].ClinicalOncology,1998,10(4):269-269.[2]PlowmanPN.Principlesandpracticeofpediatriconcology[M]//Principlesandpracticeofpediatriconcology/.Lippincott-Raven,1997:253-254.[3]OatsJJN.Carcinomaofthecervicalstump.[J].GynecologicOncology,1976,46(11):896-901.子宫体缺如，腔内放射源的放置受限，而影响盆腔中轴剂量和盆壁的放射剂量宫颈管内腔内治疗布源困难，剂量分布不理想，而达不到最佳剂量，常低于一般宫颈癌腔内剂量不足，提高体外剂量或阴道剂量，使放疗并发症发生率明显增加（30%-48%），高于一般宫颈癌，尤其是晚期并发症术后粘连，盆腔纤维化，血行障碍，对放射的耐量降低，增加并发症的概率[1-3]第6页/共31页宫颈残端癌——放疗放疗特点：第7页/共31页宫颈残端癌——放疗放疗并发症：宫颈残端癌放疗晚期并发症（n=46）第8页/共31页宫颈残端癌——放疗放疗方式：体外+腔内体外放疗：全盆放疗DT30Gy后改为盆腔中央挡铅体外照射，总剂量DT45Gy-50Gy腔内放疗：根据残留宫腔长度、肿瘤大小、阴道弹性及体外照射剂量进行腔内治疗宫颈肿瘤巨大者，先给消除量（即置阴道容器或组织间插值）后置宫腔管残存宫颈管较长（2.5cm以上），可置宫腔管放疗无法置宫腔管者，采用阴道容器或增加体外照射剂量（视体外剂量和局部肿瘤具体情况而定）第9页/共31页宫颈残端癌——放疗放疗技术：延伸野照射技术：应注意并发症适形调强放疗：主要用于宫颈癌治疗后复发或淋巴结转移的患者优点：提高肿瘤靶区的剂量，减少周围危险器官的照射剂量，降低放疗并发症的发生，提高治疗效果[1-2][1]D'SouzaWD,AhamadAA,IyerRB,etal.Feasibilityofdoseescalationusingintensity-modulatedradiotherapyinposthysterectomycervicalcarcinoma[J].InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2005,61(4):1062-70.[2]RotmenschJ.Intensity-modulatedwholepelvicradiotherapyinwomenwithgynecologicmalignancies.[J].InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2002,52(5):1330-1337.第10页/共31页术前放疗：巨块型病灶，给予组织间植入或阴道容器放疗，单一采用外照射者较少术后放疗：切缘阳性、盆腔淋巴结转移、宫旁浸润、宫颈肿瘤巨大、脉管瘤栓及宫颈间质深层浸润者，可予术后全盆腔放疗宫颈残端癌——手术+放疗对于残端宫颈癌患者，须由有经验的妇科肿瘤医师作详细检查评估后，慎重选择治疗方式第11页/共31页宫颈残端癌——综合治疗综合治疗主要集中于新辅助化疗和同步放化疗的研究：早期残端癌：拟手术治疗者，伴局部肿瘤＞4cm时（即为局部晚期宫颈癌），目前主张术前新辅助治疗，包括术前放疗或化疗（NAC）或同步放化疗中晚期残端癌：推荐同步放化疗，目前常用的比较成熟的化疗方案是DDP+5-Fu：DDP60mg/m2静滴（分3天），5-Fu600mg/(m2·d)，静滴，96h持续静脉滴入，28天后重复术后高危病理因素：如切缘阳性、宫旁受侵、盆腔淋巴结转移、宫颈肿瘤巨大、深肌层受侵、脉管瘤栓等，应辅助放疗或放化疗，以减少盆腔复发和远处转移，提高生存率第12页/共31页宫颈残端癌——预后中国医学科学院肿瘤医院[1]和VahrsonHW（1997年）的资料显示：早期残端癌预后与一般宫颈癌无差异，III、IV期残端癌预后明显差于一般宫颈癌[1]储大同.常见恶性肿瘤治疗手册[M].协和医科大学出版社,2002.第13页/共31页宫颈残端癌——预后临床分期和治疗方法是影响预后的重要因素，其次是肿瘤大小、病理类型等有文献报道隐性残端癌比真性残端癌预后差[1-2][1]SteinbergGD.PrinciplesandPracticeofGenitourinaryOncology[J].JournalofUrology,1997,158(6):2355-2356.[2]PetersenLK,MamsenA,JakobsenA.Carcinomaofthecervicalstump[J].GynecolOncol,1992,46(2):199-202.第14页/共31页宫颈残端癌——预防[1-2]关键是子宫次全切除术前常规做防癌筛查，包括妇科检查、细胞学，如临床可疑或细胞学异常，转行阴道镜检查，在阴道镜指示下活检，必要时颈管刮术或分段取内膜，明确宫颈有无病变减少次全切除术，以降低残端癌的发生，建议行全子宫切除，尤其是40岁以上的妇女术后应定期随访，按常规筛查。当术后发生阴道不规则出血、性交后阴道出血及血性白带时，更应提高警惕，及时发现异常，及时处理[1]PAOLAGDI,VasquezFE.[Cancerofthecervicalstump][J].PrensaMédicaArgentina,1954,41(24):1660.[2]ZekamN,OyeleseY,GoodwinK,etal.Totalversussubtotalhysterectomy:asurveyofgynecologists☆[J].Obstetrics&Gynecology,2003,102(2):301-305.早发现、早诊断、早治疗第15页/共31页意外发现的宫颈癌概述：意外发现的宫颈癌（Unexpecteddiscoveryofcervicalcancer，UDCC）包括：[1]MünstedtK,VonGR,ZygmuntM,etal.Shortcomingsanddeficitsinsurgicaltreatmentofgynecologicalcancers:aGermanproblemonly?[J].GynecologicOncology,2002,86(3):337-43.术前诊断为CINIII，未经宫颈锥切术确诊而直接行全子宫切除术，术后病检发现为浸润性宫颈癌因其他子宫良性疾病行全子宫切除术，术前未进行宫颈癌筛查，术后病检发现为浸润性宫颈癌临床上，UDCC并不常见，其发生率占浸润性宫颈癌的3.5％～10.7％[1]其分期与一般宫颈癌相同第16页/共31页意外发现的宫颈癌——治疗[1,2]分期分类治疗ⅠA1期无脉管浸润者随访观察，无需再次手术有脉管浸润者同ⅠA2期UDCCⅠA2～ⅠB1期无高危因素者①＜45岁的宫颈鳞癌患者，建议行宫旁广泛切除术＋阴道上段切除术＋盆腔淋巴结切除术，有指征者行主动脉旁淋巴结取样，保留卵巢②≥45岁的宫颈鳞癌或任何年龄宫颈腺癌患者，可行宫旁广泛切除术＋阴道上段切除术＋盆腔淋巴结切除术，有指征者行主动脉旁淋巴结取样，不保留卵巢；也可选择盆腔外照射放疗加或不加同期化疗有高危因素者①＜45岁者，建议腹腔镜下卵巢移位后行根治性放疗±同期化疗②≥45岁者，则推荐根治性放疗±同期化疗ⅠB2期外生型因肿块直径＞4cm，一般不会发生UDCC内生型或颈管型因宫颈外口变化不明显，术前可能被漏诊，一旦确诊为ⅠB2期UDCC，推荐行根治性放疗+同期化疗注：高危因素是指切缘阳性、宫颈间质深层浸润、脉管区域浸润[1]JYPark，DYKim，JHKim，etal．Managementofoccultinvasivecervicalcancerfoundaftersimplehysterectomy[J]．AnnOncol，2010,21(5):994-1000.[2]林仲秋，卢淮武.意外发现的宫颈癌及其宫旁广泛切除术.中华妇幼临床医学杂志电子版,2015,11(2):7-12.第17页/共31页意外发现的宫颈癌——治疗ⅡＡ期宫颈癌全子宫切除术后阴道残留病变，以及ⅡＢ期宫颈癌全子宫切除术后宫旁切缘呈阳性者，术后需补充放疗，推荐根治性放疗加同期化疗Ⅲ期及以上宫颈癌的初始治疗方案是放疗，根治性放疗+同期化疗是唯一选择第18页/共31页意外发现的宫颈癌——再次手术的时机目前对UDCC的宫旁广泛切除术最佳时机尚未达成共识，文献报道对UDCC进行第２次手术的时间间隔不一，为6～15周（平均为10周）［2］或13～114ｄ（平均为34ｄ）［3］若UDCC在宫颈锥切术或LEEP后需进行第２次手术，则建议在第１次手术后48ｈ内组织器官周围炎症未形成时，或６周后组织器官周围炎症完全消退后进行，这样可减少术后病率［4］。也有研究认为，手术时机与术后病率无相关性，只要患者条件许可即可随时再次手术［5］对UDCC进行宫旁广泛切除术难度较大，而在组织水肿和炎症消退后进行，可减少手术难度。目前尚无延长手术间隔时间，可造成宫颈癌扩散潜在危险的证据，但延迟手术时间，可增加患者心理负担。因此，如果术者手术技术娴熟并掌握一定技巧，可对UDCC采取随时发现、随时手术措施[2]IiiCAL,JrJMS,BhoolaSM,etal.Theroleofradicalparametrectomyinthetreatmentofoccultcervicalcarcinomaafterextrafascialhysterectomy[J].GynecologicOncology,2004,92(1):215-9.[3]ParkJY,KimDY,KimJH,etal.Managementofoccultinvasivecervicalcancerfoundaftersimplehysterectomy[J].AnnalsofOncologyOfficialJournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology,2010,21(5):994-1000.[4]DecenzoJA,MaloT,CavanaghD.Factorsaffectingcone-hysterectomymorbidity.Astudyof200patients[J].AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,1971,110(3):380-384.[5]SamlalRA,VandVJ,SchilthuisMS,etal.InfluenceofdiagnosticconizationonsurgicalmorbidityandsurvivalinpatientsundergoingradicalhysterectomyforstageIBandIIAcervicalcarcinoma[J].EuropeanJournalofGynaecologicalOncology,1997,18(6):478.第19页/共31页意外发现的宫颈癌——再次手术的争议争议焦点：早期宫颈癌的宫旁转移率较低，并非所有UDCC患者均需进行再次手术治疗，文献报道ⅠA2～ⅠB1期宫颈癌宫旁转移率为０～7.7％[1]，ⅠB1期为8.4％～10.7％[2]文献报道，宫旁广泛切除术的手术并发症发生率约为30％［3］，最常见的为术中大出血而需输血，其次是损伤膀胱，造成术后膀胱输尿管瘘及术后肠梗阻等。该术式与广泛全子宫切除术相同，在切除残留子宫周围韧带时，将韧带中支配盆腔脏器的自主神经一起切除，可导致术后膀胱功能障碍、直肠功能障碍等[1]FrumovitzM,SunCC,SchmelerKM,etal.Parametrialinvolvementinradicalhysterectomyspecimensforwomenwithearly-stagecervicalcancer.[J].Obstetrics&Gynecology,2009,114(1):93-99.[2]KodamaJ,KusumotoT,NakamuraK,etal.FactorsassociatedwithparametrialinvolvementinstageIB1cervicalcancerandidentificationofpatientssuitableforlessradicalsurgery.[J].GynecologicOncology,2011,122(3):491-4.[3]IiiCAL,JrJMS,BhoolaSM,etal.Theroleofradicalparametrectomyinthetreatmentofoccultcervicalcarcinomaafterextrafascialhysterectomy[J].GynecologicOncology,2004,92(1):215-9.第20页/共31页文献报道，与早期宫颈癌宫旁转移的相关因素包括：宫颈癌病理学类型、组织分化程度、肿瘤直径、淋巴血管间隙浸润（lymph-vascularspaceinvasion，LVSI）与间质浸润深度、淋巴结转移率（术前影像学检查与术中腹腔镜下切除淋巴结冰冻组织病理学检查结果判定）及年龄等，结合上述因素明确是否再次手术，但尚需循证医学证据意外发现的宫颈癌——再次手术的争议第21页/共31页意外发现的宫颈癌——预后虽然发现UDCC时一般为较早期，但若进一步治疗不及时，复发率可超过60％，患者５年生存率低于50％［1］文献报道，对UDCC再次手术的预后优于放疗。Park等［2］发现，接受放疗者与再次手术者复发率分别为6.8％与０，患者10年总生存率与无病生存率分别为93％与100％，94％与100％。Narducci等［3］发现，接受手术者的５年总体生存率和无病生存率分别为100％和77％，而接受放疗者分别仅为86％和37％[1]ChoiDH,HuhSJ,NamKH.Radiationtherapyresultsforpatientsundergoinginappropriatesurgeryinthepresenceofinvasivecervicalcarcinoma[J].GynecologicOncology,1997,65(3):506.[2]ParkJY,KimDY,KimJH,etal.Managementofoccultinvasivecervicalcancerfoundaftersimplehysterectomy[J].AnnalsofOncologyOfficialJournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology,2010,21(5):994-1000.[3]NarducciF,MerlotB,BressonL,etal.OccultInvasiveCervicalCancerFoundAfterInadvertentSimpleHysterectomy:IstheIdealManagement:SystematicParametrectomyWithorWithoutRadiotherapyorRadiotherapyOnly?[J].AnnalsofSurgicalOncology,2015,22(4):1349-52.第22页/共31页意外发现的宫颈癌——预防对于子宫良性病变应于术前常规进行宫颈细胞学检查，排除宫颈癌后再进行手术对于CINⅢ则不能以阴道镜下多点组织病理学检查代替宫颈锥切术，可根据宫颈锥切术切除组织病理学检查结果，决定进一步治疗方案，如此方可避免UDCC的发生对于子宫病变的术前宫颈癌筛查应注意：对因良性病变行子宫切除术者，术前宫颈细胞学检查结果必须正常对宫颈细胞学检查不正常者，必须进一步进行阴道镜检查，HPV检查及宫颈组织多点活检对宫颈细胞学检查正常，而与临床检查结果不相符者，应进一步行行阴道镜、HPV、宫颈多点活检与宫颈管搔刮检查对因CINⅢ拟行子宫切除术者，必须进行诊断性宫颈锥切术或LEEP术。对锥切切缘CIN阳性者，可行全子宫切除术，切缘癌变者，应根据术后病理学测量的肿瘤病灶浸润范围确定其临床分期，并扩大手术范围第23页/共31页宫颈残端癌与残端宫颈癌手术经验与技巧第24页/共31页残端癌的特点：子宫体缺如，盆腔解剖结构改变，盆腔脏器间炎症粘连增加手术难度，但早期宫颈残端癌腹膜后组织解剖结构改变小，不增加打开隧道难度宫颈残端癌与残端宫颈癌——手术难点残端癌宫旁广泛切除术的难点在于分离粘连第25页/共31页分离膀胱宫颈阴道间隙：顺行分离法：如膀胱阴道界限清楚，可采用钝锐结合方法从上而下