临床医学阿司匹林与心脑血管疾病一级预防

临床医学阿司匹林与心脑血管疾病一级预防第1页/共68页内容阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证中国医生心血管疾病一级预防现状

-Chinacare调研结果第2页/共68页

阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证第3页/共68页

现代生活方式：沙发、土豆文化威胁人们的健康世界卫生组织报告第4页/共68页精神压力过重的治疗人是要有点精神的；精神是会有疲劳的；精神是需要休息的；精神休息的方式与躯体休息的方式是有区别的。第5页/共68页减轻压力的自我调节1、分解压力：将一整块工作分成若干小块，一部分一部分地完成，让自己有一种成就感。2、转移压力：让别人与你分享压力。不要认为自己什么都行，更不能什么都一肩挑。3、忘却压力（阶段休息法）：方法与手段，如何是健康的方法。第6页/共68页心血管疾病是人类健康的巨大威胁2000年17,000,000（占各种死亡的1/3）80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000（预计死亡增加50％

）76%分布在发展中国家www.WHO.ORG第7页/共68页下一个会是谁？第8页/共68页预防理念源远流长现代医疗模式的转变上医医未病之病1500多年前治疗预防第9页/共68页关注危险评估增强疾病预防第10页/共68页健康管理预防为主健康管理要从注重疾病诊治转化到对生命全过程的健康监测、疾病控制和预防上来，这是对以往“预防为主”方针的延续和提升。

中国健康产业论坛第11页/共68页心脑血管疾病10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血管病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.可防可控!!!第12页/共68页何为心脑血管事件的一级预防？心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。第13页/共68页冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化第14页/共68页一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施第15页/共68页2006年美国预防医学会预防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康获益评分和经济效益评分满分为5分最新预防医学措施排序阿司匹林是最有效的预防措施之一第16页/共68页阿司匹林抗血小板治疗心肌梗死每3例减少1例脑梗死每4例减少1例每天一片AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第17页/共68页

`一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷抗血小板药物概述急性期CAD阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物第18页/共68页阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD

高血压最佳治疗研究HOT

美国内科医师健康研究PHS

一级预防方案PPP

血栓预防试验TPT

女性健康研究WHS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989199219881998199820012005总死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20%

首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低

心梗发生率降低28%

循证数载坚实之据2008J-PAD

致死性心脑血管事件显著降低

J-PAD:小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究

第19页/共68页Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生第20页/共68页不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率第21页/共68页阿司匹林使老年女性双重获益NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)Women’sHealthStudy

亚组分析（65岁以上老年女性）第22页/共68页风险越高的人群获益越多630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验阿司匹林75-500mg/d

基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%一级预防荟萃分析第23页/共68页10年心脑血管风险≥6%~10%

推荐使用阿司匹林对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险≥6%~10%）,推荐长期服用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件（IA）。

AHA/ASA2006第24页/共68页10年心血管风险>10%

推荐使用阿司匹林对于10年心血管风险>10%的患者，推荐使用阿司匹林75~100mg/d一级预防心血管事件，优于无抗栓或VKA治疗。（1A）

ACCP8

ACCP8第25页/共68页阿司匹林一级预防简易评估法第26页/共68页糖尿病亚组RR值P值脑卒中0.830.04脑梗死0.760.009脑卒中*0.460.01脑梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295美国女性健康研究—糖尿病亚组：

首次脑梗死危险降低58%第27页/共68页ETDRS研究：糖尿病患者心血管事件显著降低不增加糖尿病患者眼部出血第28页/共68页第29页/共68页2008ADA指南一级预防推荐1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防(A)

△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿△年龄＞40岁 △肥胖

△血脂异常

△冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C

级证据提高到A

级第30页/共68页第31页/共68页中国2型糖尿病指南一级预防推荐心血管风险增加的糖尿病患者，合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：

△年龄＞40岁 △血脂异常

△心血管疾病家族史△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。第32页/共68页糖尿病患者一级预防简易评估法考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林

30－40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林第33页/共68页阿司匹林使高血压人群获益第34页/共68页血压控制的患者

推荐使用阿司匹林对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超过50岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。

ESC/ESH高血压指南2007JNC7、

中国专家共识、中国高血压防治指南都有相类似的推荐第35页/共68页高血压患者一级预防简易评估法50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林第36页/共68页无症状颈动脉狭窄指南推荐所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（Ⅰ级推荐，B级证据）第37页/共68页逾12万名健康注册女护士参与坚持服用小剂量阿司匹林24年随访时间已达31年研究仍在继续长期使用，持续获益全因死亡风险25％心血管死亡风险38％冠心病死亡风险38％卒中死亡风险38％第38页/共68页精确肠溶，更多获益溶解点拜阿司匹灵®在小肠内缓慢释放，最大限度降低胃肠道不良反应溶解位置：小肠最佳剂型－肠溶片第39页/共68页拜阿司匹灵：胃内不溶解，不损伤胃粘膜中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期0拜阿司匹灵仿制品1仿制品2仿制品3体外酸性环境中的溶出率%酸性环境中容出率为06.421.531.780462拜阿司匹灵：精确肠溶，受益更多第40页/共68页临床研究证实

拜阿司匹灵有良好的胃肠耐受性拜阿司匹灵肠溶片胃肠道耐受性和安慰剂等同Dammannetal.1999Darius1999事件减少（%）–70–60–50–40–30–20–100–80上腹部不适住院率病休率78%64%60%与普通阿司匹林相比，拜阿司匹灵肠溶片使上腹部不适主诉减少60％病休率下降78%

住院率下降64%第41页/共68页长期使用最佳剂量－100mg

500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001第42页/共68页阿司匹林应用中的几个临床问题胃肠道出血风险的应对：ACCF/ACC/AHA2008联合专家共识：不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果低于阿司匹林联合PPI。胃保护可用PPI，有溃疡史的患者合用幽门螺杆菌根治剂。第43页/共68页阿司匹林在高血压人群中的应用1、阿司匹林不是降压药，高血压患者为什么要用？高血压患者的主要死亡原因血栓性疾病（脑梗死、心绞痛、心肌梗死）服用阿司匹林可减少血栓性疾病的发生。第44页/共68页2、指南如何推荐的》2006年AHA/ACC指南：除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。3、临床生如何判断？50岁以上单纯高血压人群，50岁以下合并任一危险因素。血压控制良好，无禁忌症。肥胖第45页/共68页4、阿司匹林的合理剂量？ACT推荐75—150mg是长期使用的最佳剂量。5、阿司匹林服用频率？一天一次。阿司匹林抑制血液中血小板的功能，这种抑制作用是终身的，血小板的生命是7-10天，人体每天有1/101/14血小板是新生的，因此只需每天一次抑制以前生成的血小板即可维持90%以上的血小板不发挥作用。第46页/共68页6、阿司匹林服用时间？心血管事件高发时间为6—12时，肠溶阿司匹林在服用后需3-4小时才能达到血药高峰，而18—24点是人体新血小板生成的主要时间，因此以睡前服用为佳。有人发现睡前服用有轻度的降血压作用。阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆性抑制，贵在每天坚持。对于高质量的肠溶剂型，空腹服用有利于提高生物利用度，降低胃肠道反应。第47页/共68页阿司匹林的消化道反应阿司匹林引起消化道出血与其作用机理有关：不论小剂量和大剂量的阿司匹林都能阻断乙酰化环氧化酶1（cox-1）部分活性，降低血栓烷A2（TXA2）生成，防止血栓。但同时也降低了前列腺素(PGE2)产生，降低其介导的对胃黏膜的保护作用，能直接与GI粘膜的相互作用，不仅可以引起新的病变，而且加重已经存在的粘膜病变，诱发消化道出血。第48页/共68页阿司匹林的消化道反应另外阿司匹林直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；阿司匹林使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而在局部损伤胃黏膜或肠粘膜屏障。大剂量时阻断乙酰化环氧化酶2(cox2)，缓解疼痛，发热等症状。第49页/共68页

氯比格雷通过抑制血小板的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤。氯比格雷可抑制血小板衍生的内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。第50页/共68页中国医生心血管疾病一级预防现状

-Chinacare调研结果第51页/共68页

覆盖全国386家医院4032位无血栓性疾病史的心血管内科医师对其进行健康状况调查中国医生心血管疾病一级预防现状ChinaCARE第52页/共68页男性医生健康状况很不理想各组风险均在同年龄同性别健康人群的2倍以上年龄组（岁）国人量表评估10年ICVD危险与健康人群的相对比小于1表示10年风险低于健康人群水平，等于1表示与健康人群相当，大于1表示10年风险高于健康人群,健康人群定义：10年危险低水平人群ICVD:缺血性心血管病中华心血管病杂志，2003，31：893健康人群水平第53页/共68页女性医生健康状况不太理想40岁以上女医生风险均大于同年龄同性别健康人群年龄组（岁）国人量表评估10年ICVD危险与健康人群的相对比第54页/共68页吸烟糖尿病史高血压史血脂异常史1.512.9血脂异常是男女医生常见多发的疾病，吸烟是男医生急需重视的危险因素（%）问卷调查血脂异常是医生常见的疾病第55页/共68页医生对“阿司匹林一级预防心脑血管

事件”认同度高AHA/ASA2006指南2007ADA糖尿病指南ESC/ESH2007指南心血管风险简易评估法共有4008位心血管内科医生填写该项问卷（n=4008）94.393.889.2第56页/共68页中高危风险者阿司匹林使用率不容乐观不同风险水平的医生使用阿司匹林人数（%）Framingham量表评估不同风险水平（%）风险在5.0%以上的医生人数为992，其中使用阿司匹林的人数为168人第57页/共68页科学预防知易行难对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危≥6%~10%）,推荐长期服用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件（IA）。

AHA/ASA2006医生10年风险>10%人群阿司匹林使用率医生对此推荐的完全认同程度30.3%94.3%美国40岁以上人群41%第58页/共68页心血管医生应该起到表率作用

预防从自身做起关注自身心血管疾病风险，早期预防心血管疾病健康生活了解自身危险因素KnowYourRiskCareYourRiskNoRisk以自身为表率向患者推广“预防”理念，促进全民健康第59页/共68页医生未处方是患者未使用

阿司匹林的主要原因3.91.217.4第60页/共68页每13秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每22秒就有一位中国人因此失去工作能力一张小处方能挽救多少人的生命呢？小