ICU常见护理诊断护理措施

ICU常有护理诊疗及护理举措清理呼吸道低效或无效与患者昏倒，没法自主咳嗽排痰有关护理举措1、设专人护理。2、对有人工气道者，实时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道畅达。3、每2小时翻身排背一次，鼓舞清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.4、保持室内空气适合，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。5、亲密监测生命体征、血氧及病人能否有呼吸困难、紫绀加重、浮躁不安等呼吸道堵塞的状况发生。6、正确留取痰标本，察看痰液的量、性质、颜色随和味，并记录。7、非禁食的病人每天水摄入量在2000以上。8、听诊两侧呼吸音及痰鸣音，察看每班咳痰状况，必需时行雾化吸入。9、保持静脉通道畅，并备齐急救物件和药品。中枢性高热与丘脑下部、脑干等伤害或病变，致使中枢性体温调理失常护理举措1监测病人体温，每4小时一次2高热者，物理降温，包含醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。体温降落时出汗许多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤洁净。高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质均衡。遵医嘱依据药敏结果使用抗生素，并察看其疗效和副作用。注意察看病人口腔粘膜及浑身状况，实时赐予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。增强基础护理皮肤完好性受损的可能与被动卧位有关护理举措:1、依据患者皮肤状况，实时翻身拍背，赐予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时防止拖、拉、拽等动作，防备皮肤擦伤。2、穿棉质衣服，保持浑身皮肤洁净干燥，每天温水擦身2次以上，勤换衣裤。3、保持床单元洁净干燥，湿润及有污渍时实时改换。4、实时修剪指甲，免得抓破皮肤5、适合使用压束带，免得抓破皮肤。6、增强饮食护理，改良营养状况，增强机体抵挡力。气体互换受损与痰过多过黏稠，咳嗽无力，害怕痛苦有关护理举措给于病人舒坦的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓舞清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道畅达。保持病房内适合的温度和湿度。不停宽慰病人，赐予精神上的抚慰和支持，保证病人沉静，以减少耗氧量。遵医嘱赐予吸氧，并保持输氧管道畅达，必需时赐予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。引流低效能与术后引流管折叠，歪曲等有关护理举措：1、妥当固定各管道，并按期改换固定胶布。2、见告管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识阻碍患者使用压束带防备不测拔管。3、半卧位或45°以上卧位，防备管道歪曲、受压、反折。4、活动时管道保存必定长度，防备牵拉滑脱。5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口6、留置引流管时期，增强引流管护理，准时挤捏管道，保持其畅达性。营养失调低于机体需要量与体液丢掉许多，禁食或营养供应不可以知足身体所需有关护理举措1非禁食患者鼓舞其进食流质，意识阻碍患者赐予24小时鼻饲流质。补足生理需要量，增补丢掉的水、电解质，检查输液速度温次序，保证准时按量补给。遵医嘱准时抽血查生化指标，实时追回结果，若有异样，实时报告医师加以纠正。长久用利尿剂，要注意补钾，认识异样电解质的心电图表现，联合尿量的察看，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。躯体挪动阻碍与意识阻碍，肢体瘫痪等有关护理举措：保证病人舒坦体位。翻身拍背，每2小时一次。做好生活护理。躁动、意识阻碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。保持肢体功能地点，并行肢体按摩。增补分够水分，增强腹部按摩，预防便秘。自理能力缺点与意识、精神阻碍等有关护理举措:做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后实时洁净肛周及会阴，随时改换污染的衣被。每2小时翻身拍背一次。实时除去口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道畅达。躁动、意识阻碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防备烫伤、冻死语言交流阻碍与气管插管、气管切开，患者昏倒，意识阻碍等有关护理举措：主动关怀和咨询病人的感觉及需要。耐心聆听病人的语言，鼓舞其表达清楚。气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓舞其会使用手语，利于病人表达自己的需要。脑组织灌输量不足与颅内出血，颅内压高升，脑水肿等有关护理举措：1病人静卧，抬高床头15-30o体位，意识阻碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防备呼吸不畅。高流量吸氧，保持呼吸道畅达。吸痰前先吸入纯氧或过分通气，防备脑缺氧。连续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异样，实时报告医生办理。5视病情调理输液速度，正确记录24小时进出水量。保持各个管道畅达，并亲密察看引流的量，色度，若出现异样实时报告医生并辅助办理。遵医嘱实时、正确留取各样查验标本意识阻碍与脑水肿、脑缺氧等有关护理举措：监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反响。保持舒坦体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。保持呼吸道畅达，实时吸除口鼻腔分泌物。预防继发性伤害：以床栏、压束带保护病人，防备坠床；眼脸不可以闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防裸露性角膜炎。做好有关生活护理有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关护理举措：1严格按医嘱输液，正确记录24小时进出量，出现异样实时报告医生。高热时实时增补水分、实时采纳降温举措。腹泻呕吐的病人暂禁食，免得加重胃肠负担。严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意察看利尿成效。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。脑脊液外漏时，正确记录漏液量。有受伤的危险与意识阻碍、精神阻碍等有关护理举措：卧床病人使用气垫床。帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。使用拘束带时，不行环形环绕肢体，松紧以拘束后能容纳一个手指为宜。对躁动、精神阻碍患者遵医嘱使用冷静剂。严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。做好生活护理。腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关护理举措1、滴入速度应迟缓，匀速，20-30滴/分，勿自行调理滴速。2、营养液温度适合，采纳各样保温方法。3、自备营养液应新鲜，平淡，品种多样化，摄入足量盐。4、增强活动，作腹部环行按摩促使肠蠕动，每天3-5次，每次10-20分钟。生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关护理举措1、病人未醒时期，赐予平卧位，头倾向一侧，防备呕吐，清醒及血压安稳后赐予半卧位。2、掌握病人基础生命体征，依据要求监测生命体征并正确记录，发现异样变化实时报告医生并办理。3、亲密察看患者神志、瞳孔的变化。4、注意聆听病人的主述，察看有无胸闷，气急，心悸等现象。5、察看尿量，合理安排补液滴速，保持进出液体的均衡，保证各药物实时的应用。6、床边备好急救药物及用物。7、察看引流液的颜色及量、性状，有出血及异样状况实时报告。自我形象杂乱与术后功能受损，引流管留置有关护理举措与病人成立优秀的护患关系，关怀体谅病人，不小看病人，让病人感觉自己与正常人是同等的。鼓舞病人提出心里所忧愁的事情，并耐心解说。努力使病人认识此形象不过暂时的。与家眷联系，给病人更多的爱和关怀。鼓舞病人进行适合的自我修饰，增强自信心。鼓舞并帮助病人适应平时生活、社会活动、人际交住等ICU综合征与视、听觉杂乱,限制家眷陪伴，信息缺如，限制活动，使用冷静止痛药物等有关护理举措：严实察看病情，初期评估精神阻碍发生的危险要素，踊跃探查可能惹起精神阻碍的各样要素，尽可能发现预兆，力求初期治疗、护理干涉。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、保持水电解质的均衡、增补营养。保持室内洁净、齐整、舒坦、寂静，患者之间用屏风或窗帘分开，处理和急救时也不要忽略ICU中的其余患者，减少患者的应激，医务人员尽量防止在患者床边议论病情、高声吵闹，呼吸机、监护仪等仪器设施发出的声音调至适合大小。娴熟掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、查验结果作出正确剖析与办理，对患者说明使用仪器必需性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉稳镇定，反响快速，防止造成进展氛围。4增强护患交流，提升患者对疾病的认知能力，增强非语言交流，鼓舞家眷参加心理护理5实时有效地镇痛，保持体位的舒坦，尽量减少拘束带的使用，保证患者的睡眠，防止裸露隐私，提升自理能力痛苦与手术创伤或外伤等有关护理举措：采纳优秀的示意除去痛苦，使病人放松、除去紧张。对慢性痛苦病人进行注意力转移，创建踊跃快乐的环境与情绪。理解病人的难过，视病人为亲人，为他们排难解忧。关于病人不适合的痛苦表现不予踊跃鼓舞和关怀，帮助病人培育健康有利的行为。遵医嘱适合使用镇痛药。有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不实时，痰痂拥塞，喉头痉挛等有关护理举措：1正确判断窒息原由，对因办理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其有关急救用物。3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防备痰痂形成。吸痰实时，负压适中，方法正确。4插胃管时，将胃管惯例长度再往深延伸7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，能够有效地胃肠减压，注入的食品也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最正确体位［3］。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢还原体位以防不测。有感染的可能与众多引流管留置，危大病人浑身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关护理举措：1每天准时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。2恪守ICU的制度，规范无菌操作，防止交错感染3严格控制非工作人员进出ICU，规范消毒隔绝制度亲密察看病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。正确护理切开的管道和其余引流管。若有皮肤损坏，实时换药，预防受压。监测体温变化，每4小时一次有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中断血不完全等有关护理举措:监测意识，瞳孔，生命体征的变化，若有异样，实时报告医生并进行脱水、降颅压办理，防备脑疝发生。昏倒不可以进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300ml，准时回抽胃液，察看有无上消化道出血，保持口腔洁净。3翻身应保护头部，动作柔和，免得加重出血，抬高床头15～30度，促使脑部血液回流，减少脑水肿。生命体征安稳后开始被动运动训练.保持床单位干燥整齐，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部洁净，每天用温水擦抹，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。神志不清、躁动及归并精神症状者加护栏、适合拘束，防备跌伤，必需时赐予少许冷静剂。舌根后坠显然时，取侧卧位；实时除去气管内分泌物，归并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，保证呼吸道畅达保持瘫痪肢体功能地点，保持大便畅达。潜伏并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等护理举措:亲密察看病人病情，按期监测血气、血象、生化值等变化。完美有关检查，亲密察看各引流的量，性状等。可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发生等，发生时可用平定等控制抽搐。适合使用止血药物和护胃抑酸药物，以防止消化道出血的发生。有牵引无效的可能与牵引设置不妥有关护理举措：做好意理护理，使病人踊跃配合维拥有效血液循环，增强肢端血液循环的察看，重视病人主诉。保拥有效牵引：皮牵引应防备胶布绷带松懈、零落；牵引治疗时期病人一定保持正确地点，躯干、骨盆中轴应在同向来线上，牵引方向与近端肢体成直线。4牵引针眼处每天用75﹪酒精消毒2次。增强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵直、足下垂、肌肉萎缩等有四周神经血管功能阻碍的危险与牵引所致局部压迫有关护理举措:1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，赐予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时防止拖、拉、拽等动作，防备皮肤擦伤。2保持浑身皮肤洁净干燥，每天温水擦身2次以上，勤换衣裤。增强肢体的功能锻炼维拥有效血液循环，增强肢端血液循环的察看保拥有效牵引增强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵直、足下垂、肌肉萎缩等有效血容量不足与大批失血、失液及病因等有关护理举措有：亲密察看神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度浮躁者按医嘱赐予冷静剂；快速成立各样监测：配合医生进行中心静脉压或飘荡导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包；昏倒者按昏倒惯例护理：准时翻身、吸痰、口腔护理等；亲密注意察看用药反响，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防备发生急性肺水肿。升压药物应依据血压进行调理，并察看尿量变化，防备药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；病因护理：针对不一样病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关护理举措亲密察看血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，察看有没心衰表现，连续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。用输液泵严格控制输液速度及输液量。保持寂静，必需时赐予冷静剂。4察看尿量、色的变化，记录24小时进出水量。遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。准备急救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、冷静药物。体液过多与心输出量减少惹起排尿减少，钠入量过多，心衰等惹起水钠储留有关护理举措：给病人解说饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必需性。将下肢抬高，增添静脉回流，减少下肢水肿。正确记录24小时进出量，依据病情实时调整输液速度及摄入量。指导病人进食，防止摄入含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。5限制输液速度和每天液体摄入量，以实质出量加500ml为标准控制入量。潜伏并发症低心排出量与术后心功能不全。2心包引流不畅，心脏压塞。3心律杂乱等有关护理举措：实时认识病情，聆听病人的主诉，若有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，认识低心排出量的程度。2测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。监测心电图，认识心律状况。术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可认识心功能状况和血容量的状况。5术后搁置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总小时引流量，若单位时间里忽然引流液减少，且有中心静脉压高升、血压降落，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立刻辅助医师办理。辅助医师作好各样检查和治疗，如实时纠正心律杂乱，增补血容量不足等。潜伏并发症-电解质杂乱及酸碱失衡护理举措：依据病情实时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少钾的摄入量必需时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。正确记录24小时进出量，依据病情实时调整输液速度及摄入量。实时收集血标本，测定电解质等实时纠正酸、碱中毒，使酸碱均衡。亲密察看病情变化，准时监测神志及生命体征的变化，发现异样实时通知医生进行办理。在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，特别出现体液大批增添、减少或肾功能不全时。不可以保持自主呼吸与呼吸肌疲惫、肺泡通气不足等有关护理举措:1绝对卧床歇息,保持舒坦体位,如端坐位以利呼吸.2吸氧并察看氧疗成效;严实监测呼吸形态的变化,如呼吸频次、节侓、深度等3鼓舞及帮助患者推行有效咳嗽,实时除去呼吸道分泌物,保持呼吸道畅达.4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促使痰液排出.5通气不足时赐予人工辅助呼吸,必需时行气管切开或气管插管.6在保持呼吸道畅达的状况下,遵医嘱赐予呼吸喜悦药静脉滴注.7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充分的歇息时间.潜伏并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2水封瓶内水太少，长管与外界相通有关护理举措向病人及家眷交待引流装置的重要性及发买卖外紧迫办理的方法2妥当固定办理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管一定浸入水中3-4cm以上。。3察看胸腔闭式引流状况，每2小时1次，实时发现并办理不测状况。注意插管四周皮下有无气肿、捻发感。听诊双肺呼吸音，实时发现和认识双肺呼吸音不对称的原由，并采纳相应举措。发现有引流管脱出，应立刻通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫关闭引流管口,且严实察看，对症办理。潜伏的出血、感染与腹部伤害有关护理举措：1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏安稳，改半坐卧位。准时测定体温、脉搏、呼吸、血压；察看意识、尿量；记录进出量。手术后48小时内，可赐予冷静止痛剂。一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，保持水、电解质均衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔掉胃管，开始进流质饮食，渐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。赐予妥当固定引流管，保持畅达，察看引流液的性状和量，准时换药，合时（一般术后24～48小时）辅助医生拔管。鼓舞初期下床活动，以减少腹胀，促使肠蠕动，防备肠粘连。潜伏并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭护理举措：严实察看生命体征的变化，警惕复合伤。严实察看呼吸频次、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立刻通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压安稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。鼓舞患者性有效的咳嗽排痰，必需时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。4?保持正常的换气功能痛苦限制病人深呼吸及有效咳嗽，影响气体互换，需要采纳有效的止痛举措。准时赐予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。血血气胸病人准时察看胸腔内积气积血变化。闭式胸腔引流时，察看漏气程度，记录引流量的色、量及性状保持心血管功能，对疑居心脏压塞的病人，快速配合医生行剖胸探查潜伏并发症-DIC护理举措：快速成立有效静脉通道，增补血容量，有利于排除微循环瘀滞及改良其灌输量，同时供应足够热量，应用各样药品抗感染，保持酸碱均衡和有效循环血量，并防备水电解质杂乱。亲密配合快速做出实验室检查，为急救博得机遇。遵医嘱使用肝