鲍曼不动杆菌流行及治疗(俞云松)

不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：

①鲍曼不动杆菌（Abaumanii）②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）当前1页，总共72页。鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。

临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。当前2页，总共72页。鲍曼不动杆菌占ICU院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率ClinInfectDis2005:41:848-854当前3页，总共72页。1994-2004年可分析的主要菌株数（NPRS）当前4页，总共72页。2008年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌651226.58莫拉菌属1410.58铜绿假单胞菌403416.47摩根菌属1360.56克雷伯菌属371715.17志贺菌属1300.53不动杆菌属350814.32产碱杆菌1080.44肠杆菌属14165.78沙门菌属990.40嗜麦芽窄食单胞菌12745.20罗尔斯顿菌属670.27流感嗜血杆菌8123.31气单胞菌属660.27变形杆菌属6562.68博特菌属350.14其他嗜血杆菌2140.87普罗威登菌属290.12其他假单胞菌3441.40奈瑟菌属250.10沙雷菌属2711.11多源菌属200.08柠檬酸杆菌属2601.06丛毛单胞菌140.06伯克霍尔德菌属2360.96黄杆菌属110.04金杆菌属1660.68其他1990.81合计24500100.0当前5页，总共72页。Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii,PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81当前6页，总共72页。“XDR”：extremedrugresistance对抗绿脓的头孢菌素抗绿脓的碳青霉烯类ß-内酰胺抗生素复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类替加环素多粘菌素当前7页，总共72页。MDR-AB全球流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题

/当前8页，总共72页。伊拉克美军鲍曼不动杆菌肺炎沿幼发拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm当前9页，总共72页。伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html当前10页，总共72页。3个克隆在英国全国广泛流行当前11页，总共72页。6个主要克隆在6省市19家医院播散(342株）当前12页，总共72页。3majorpulse-clonespreadinChinaMainland18of19hospitals254of342isolates(74.3%)当前13页，总共72页。我国不同城市间出现相同克隆当前14页，总共72页。国内部分流行克隆株的ST分型及发现的新等位基因型StrainNo.PFGEtypeSTAlleleNo.gltAgyrBgdhBrecAcpn60gpirpoDB53A221332273N212A221332273ZF15B33(新型)13322113SH80B33(新型)13322113ZF12C221332273ZP13C34(新型)1332226(新型)3ZY112D35(新型)15(新型)151312426(新型)2F20D35(新型)15(新型)151312426(新型)2gltA：共30种，其中新型26种gyrB：共39种，其中新型28种gdhB：共43种，其中新型33种recA：共25种，其中新型17种cpn60：共39种，其中新型31种gpi：共44种，其中新型32种rpoD：共17种，其中新型9种当前15页，总共72页。22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：欧洲克隆Ⅱ，多重耐药株，在比利时、法国、德国、希腊、波兰、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐药株ST33：葡萄牙，产OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中国、中国香港、韩国、意大利报道ST22型鲍曼不动杆菌/abaumannii/当前16页，总共72页。为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强当前17页，总共72页。强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20℃-30℃环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，

远远超过其他革兰阴性杆菌18当前18页，总共72页。Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41当前19页，总共72页。强大的耐药基因获得能力AcinetobacterbaylyiADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力错配修复系统mutS的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率当前20页，总共72页。OXAcarbapenemasesinA.baumannii获得性天然染色体介导OXA-51/69-likeOXA-23OXA-64OXA-24OXA-65OXA-25OXA-66OXA-26OXA-68OXA-40OXA-70OXA-58OXA-71OXA-78质粒介导OXA-79OXA-23OXA-80OXA-58OXA-82PerezF,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3471-84.

当前21页，总共72页。A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521当前22页，总共72页。EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-25当前23页，总共72页。5’3’P1P2attIattC(59bp)qacE∆1sul1Porfintl1Pint基因盒PI类整合子结构示意图I类整合子在鲍曼不动杆菌中分布较广，常同时携带多种抗菌药物耐药基因和消毒剂抗性基因，临床工作应引起重视，减少对抗菌药物、消毒剂双重耐药菌的筛选。当前24页，总共72页。qacE△1-sul1qac家族有10种亚型，表达多种化合物外排泵；qacE△1由整合子介导，与sul1藕联；qacE△1-sul1可介导季铵类化合物(如苯扎溴铵、苯扎氯铵、度米芬)、双胍类化合物(氯己定)、腙类化合物、碱性染料、磺胺类抗生素耐药;鲍曼不动杆菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的携带率达到80-90.0%当前25页，总共72页。消毒剂分类季铵盐类：低效，抗性多；双胍类：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；酚类：酚可能造成环境污染，适用受限；醛类：主要在假单胞菌和肠杆菌科细菌有抗性报道当前26页，总共72页。消毒剂分类卤素类：包括含氯消毒剂、含碘消毒剂和含溴消毒剂，对含碘消毒剂的抗性尚待确认；醇类：常用消毒剂，抗性也有报道；氧化剂类：过氧乙酸、高锰酸钾，是高效消毒剂；其他：如金属离子消毒剂，已较少使用当前27页，总共72页。YearStrainsDisinfectantsCountryJournal20039antisepticsdisinfectantsSpainJhospInfection2007201-propanol；Idophor；Triclosan；CHXGermanyJhospInfection200814/283CHX；BZK；BZT；ADHJapanJACAcinetobacterbaumannii当前28页，总共72页。未发现对消毒剂的抗性，也未发现抗生素耐药与消毒剂抗性之间的联系当前29页，总共72页。对目前使用消毒剂耐药可能并不是目前鲍曼不动感觉流行播散的最重要原因消毒措施偏差所导致的浓度和暴露时间减少可能导致院内交叉感染的发生当前30页，总共72页。4种主要消毒剂在有机干扰物存在的情况下杀菌活力显著下降当前31页，总共72页。TriclosanresistanceinclinicalABfromChinamainlandMICsrangedbetween0.015and16mg/LandMIC90was0.5mg/L,extremelylowerthantheactualin-useconcentrationoftriclosan(2000-20000mg/L).TriclosanMICsof732clinicalABClinicusedconcentration2000………当前32页，总共72页。FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.当前33页，总共72页。Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionX

representsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites无处不在！当前34页，总共72页。Highlyrefractorytobothvigorous

cleaningandtodisinfectants!alcohol-basedhandrubsmaymakemattersworseratherthanbetter!!BernardDixon.TheLancetInfectiousDisease.2008,8alcoholoranalcohol-basedhandrubprovidedtheorganismwithanadditionalsourceofcarbon当前35页，总共72页。鲍曼不动杆菌为什么多重耐药？

4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.当前36页，总共72页。CarbapenemasesinAbofChinamainlandZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057当前37页，总共72页。MBLsinABislessthanCHDLsIMP-like:IMP-1、2、4、5、6、11VIM-like:VIM-2SIM-1UsuallyclassIintegronencode,reportedinJapan,Korea,Spain,England,Hongkong,etal.Thequietbeforeastorm?当前38页，总共72页。ESBLsinABPER-1:Turkey,Korea,France,Belgium,Bolivia,UnitedStates,ChinaMainland,etal.VEB-1:French、BelgianSHV-12、SHV-2:ChinaMainlandCTX-M-3:ChinaMainlandCTX-M-2:Japan,Bolivia当前39页，总共72页。Locatedina～55kbconjugativeplasmidEasytoconjugateandtransformtoE.coliCTX-M-3inA.baumanniiAccquiredfromEnterobacteriaceae?conjugator当前40页，总共72页。AmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclassCbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus当前41页，总共72页。8A.baumanniiisolatedfromWenzhou,producingESBLs+AmpC酶粗提液酶粗提液+克拉维酸酶粗提液+氯唑西林酶粗提液+氯唑西林+拉维酸当前42页，总共72页。16SrRNAmethylaseinA.baumanniiarmAgenewidelyoccurredinCRABofChinamainlandStronglysuggestedtobelocatedinchromosomeAlsoinKorea、Japan、USA当前43页，总共72页。armA

sowidelyinChina

17of19hospitals当前44页，总共72页。Multidrugeffluxsystem

playimportantroleinMDRAB101isolatesofMDRABMIC50MIC90IMP32128IMP+PAβN832MEM1664MEM+PAβN432Ourunpublisheddata当前45页，总共72页。OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）29-kD,alsonamedcarOwasassociatedwithcarbapenemsresistantAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.当前46页，总共72页。SusceptiblityofA.baumannii:

1994-2004(1874isolates)Susceptibiligy(%)Year当前47页，总共72页。2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)

细菌的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于2007年。当前48页，总共72页。RNoSHowtotreatinfectionscausedbyMDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline当前49页，总共72页。2007年浙医一院呼吸道标本主要分离菌当前50页，总共72页。鲍曼不动杆菌菌在体液标本中的分离率当前51页，总共72页。当前52页，总共72页。当前53页，总共72页。当前54页，总共72页。%ofinhibitedisolates

concentrationofsulbactamμg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.ActivityofsulbactamtoA.baumannii当前55页，总共72页。鲍曼不动杆菌体外药敏当前56页，总共72页。当前57页，总共72页。ampicillin/sulbactamtotreatMDRABinfectionsbacteremia（13）pneumonia（12）Urinaryinfection（6）peritonitis（3）Woundinfection（3）meningitis（2）sinus

infection（1）Effective%46％75％100％100％67％0100％Levinetal.IntJAntimicrobAgents2003;21:58-62当前58页，总共72页。Acase:burnpatientcefuroximeadmitexcisionofeschar、mechanicalventilation

3dSulperazon,amikacin6d8dBlood：AB(IMP:S,CPS:S)sputum：AB(IMP:S,CPS:I)Imipenem0.5q6hT:39～40℃当前59页，总共72页。Admit18dcefuroxime

3dsulperazon,amikacin6d8dIMP:S,CPS:S/IT:39～40℃11dskingrafting18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB&XanthomonasmaltophiliaimipenemSORRY，nodrugremain?excisionofeschar、mechanicalventilation

当前60页，总共72页。3d6d8dABT:39～40℃11d18d14dPDRABPDRABX.maltophiliaimipenemsulperazone2gq6h21d38.5℃excisionofeschar、mechanicalventilation

skingraftingcefuroxime

sulperazone,amikacin当前61页，总共72页。CRAB治疗-含舒巴坦制剂对不动杆菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为6g/d,甚至在12g/d时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与9g/d组并无统计学差异.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.当前62页，总共72页。High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue当前63页，总共72页。CRAB的治疗-多黏菌素静脉应用多黏菌素治疗总有效率为57%~>80%.肾功能损害的发生率约为0~37%.雾化吸入有助于减少全身用药的副作用,并在局部组织达到较高的药物浓度.仍需进一步临床对照研究证实.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.当前64页，总共72页。Acase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE当前65页，总共72页。JianLi,etal.AAC,2006,50:2946–2950PassageofATCC19606inCAMHBwithorwithoutcolistinHeteroresistanttocolistin当前66页，总共72页。passagesclinicABinbrothcontainingcolistin

increasedtheproportionoftheresistantsubpopulationsfrom10E-8to10E-4isolatesMICBeforeinductionAfterinduction*6mg/L8mg/L10mg/L6mg/L8mg/L10mg/L163011.5mg/L10E-610E-610E-6>10E-5>10E-5>10E-5163021.5mg/L10E-810E-810E-810E-410E-410E-4103051.5mg/L10E-710E-810E-8>10E-5>10E-5>10E-5*8mg/L*48小时，64mg/L*48小时当前67页，总共72页。HighresistancetocolistinofMDRABfromKorea

Consideringtheincreasinguseofcolistin,independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatc