经口气管插管

紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气,防止患者缺氧和二氧化碳潴留.气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。第一页，共28页。

一、气管插管的适应症第二页，共28页。1.患者自主呼吸突然停止;2.不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;3.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;4.存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;5.急性呼吸衰竭;6.中枢性或周围性呼吸衰竭。7.全身麻醉时便于呼吸道管理和气管内给药。8.婴幼儿气管切开前需气管内插管定位者第三页，共28页。二、气管插管禁忌症无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散,故应谨慎。喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。第四页，共28页。人工气道经口气管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用，但经口气管插管固定困难，大多数病人意识恢复初期，可因烦躁不安或难以耐受，导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式，可保证适时撤机。经鼻气管插管有效方便，对于清醒病人也能耐受，且易固定，不影响口腔护理和进食，不会因较长时间使用引起营养不良和电解质紊乱，为一无创伤的方法。但经鼻气管插管气道死腔大，容易导致痰液引流不畅、痰栓形成，甚至阻塞管腔。相比之下，气管切开死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影响进食和口腔护理，并发症少，是理想的通气方式。需要较长时间机械通气或昏迷者，及痰液较多排痰不畅者，以气管切开为宜。第五页，共28页。第六页，共28页。插管方法:1.经口腔明视气管内借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔进入气管内。(1).将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。(2).左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。第七页，共28页。(3).如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。(4).以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为3～4cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm(男性:24—26cm,女性:20—22cm）。导管插入方法、深度与距门齿距离均摘至《临床技术操作规范-重症医学分册》经口气管插管术第八页，共28页。(5)

.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：①压胸部时，导管口有气流。②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。第九页，共28页。第十页，共28页。第十一页，共28页。2.经鼻腔盲探气管内插管方法将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。(1).插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。(2).以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。(3).选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。(4).在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病第十二页，共28页。

人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。(5).如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。第十三页，共28页。第十四页，共28页。便于更换死结固定防止滑脱第十五页，共28页。测气囊压力在安全范围内第十六页，共28页。并发症1.呼吸道损伤喉镜是金属器械，气管内导管属异物，插管时可致牙脱落，或损伤口、鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血和喉头水肿。导管长时间留置甚至会出现喉头肉芽肿。2.过度应激在麻醉和手术过程中，气管内插管对患者是最强的刺激，浅麻醉下进行气管内插管，可引起剧烈呛咳、憋气或支气管痉挛，有时由于自主神经系统过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停或心动过速、血压升高、室性早搏、心室纤颤。因此，行气管内插管前应达到第十七页，共28页。

足够的麻醉深度，可应用肌松弛药，使咽喉部肌完全松弛，减少导管通过声门时对咽喉部的刺激，或行喉头和气管表面麻醉，减少插管的应激反应，这些措施对于高血压和心脏病患者尤为重要。3.呼吸道梗阻或肺不张导管因压迫、扭折而使导管堵塞，会增加呼吸阻力；呼吸道分泌物较多，未能及时吸出，时间稍长后，分泌物在导管内积聚、变干，使导管内径变窄，甚至堵塞导管，影响患者正常通气，导致二氧化碳潴留。气管内导管插管过深，误入支气管内，一侧肺不通气，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。第十八页，共28页。注意事项(1)动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。(2)防止牙齿脱落误吸术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。(3)防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。第十九页，共28页。(4)检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。第二十页，共28页。插管后护理1.气管导管的固定插管期间必须妥善固定插管，防止移位和脱出，最好选用粘性较好的3M绸胶布和寸带固定，经口插管者固定时要用硬牙垫，以免插管弯折，护士应时常检查气管内导管上的标记，每班应测量、记录气管插管顶端与门齿的距离，并做好交班；亦可仔细听诊两肺呼吸音，看是否对称，过长外露的气管导管部分应被剪短，以减少死腔及减低气管插管对声带所造成的刺激及损伤。注意给患者更换体位时，用手固定好气管导管，避免呼吸机管道牵拉脱落。对于烦躁患者，用约束带固定双手，根据医嘱适当用镇静剂，避免气管导管随运动而损伤气管和鼻腔黏膜，防止病人自行拔管，另外，将患者头部稍后仰，以减少气管导管对咽部的压迫第二十一页，共28页。2.吸痰

适时吸痰，过去常规1～2小时吸痰一次，实践证明过度频繁的刺激反而使分泌物增多，而吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，血氧饱和度下降，所以适时吸痰是保持呼吸道通畅的关键。吸痰时应注意以下几点：①吸痰应遵行无菌操作原则，动作轻柔；②吸痰前后给予吸氧，给予2min纯氧吸入；③吸痰时间一般不超过15秒/次，吸痰时应严密观察患者病情变化，如心率、血压、血氧饱和度变化；④痰液粘稠在吸痰时和吸痰后从气道滴入湿化液2～3ml/次，以稀释痰液，吸痰同时应及时清除口鼻分泌物，防止误吸；⑤吸痰时注意吸引器接头与吸痰管衔紧，湿化液滴入时一定把针头取下，再行注入，以防止吸痰管及针头衔接不紧坠入气道，引起气道堵塞。

第二十二页，共28页。3.气道湿化

吸痰不充分、湿化不足，是导致气道阻塞的主要原因之一。因此，应给予科学、有效的湿化。应保证充足的液体入量，满足每日生理需要量2500～3000ml，使用呼吸机时，必须开启加温湿化器，蒸馏水温度32～37℃，一般不超过37℃，还可利用超声雾化吸入法给予湿化，脱机后常规给予持续气管内泵入湿化，抽取50ml湿化液，接静脉延长管，剪去接头，末端插入气管导管内5cm固定，用微量注射泵以5～12ml/h的速度持续气管内滴入，注入量为150～250ml/d，护士可根据患者痰液粘稠程度调整泵入量及速度。第二十三页，共28页。4.气管插管气囊充气适度

由于气囊的存在使气管插管固定在相对稳定的部位，使气管与气管壁之间密封无隙，可保证机械通气的效果，还可防止呕吐物、血液、分泌物流入肺内，应选用低压高容量气囊导管，气囊压力保证在20---30cmH2O之间，以防止气管内壁受压坏死，每天至少应检查气囊压力一次，可用气囊测压装置测量，如无测压装置，在给予气囊冲气时，采用分次少量的方法，直到恰好听不到呼吸时从气囊周围漏气的声音为止，吸痰充分后可定期减少囊内气量。第二十四页，共28页。5.相关感染的处理

①定期更换气管插管；②定期送培养，根据药敏提示早期、足量选择合理的抗生素，是减少感染发生的重要措施。③在病情许可的情况下，尽早拔管，可减少发生感染的机率。6.气管食管瘘的预防①定期调整气囊的位置和气囊压力，可减少气囊压迫所致的组织坏死及插管尖部对气管壁的摩擦，减少瘘的发生；②早期拔管第二十五页，共28页。拔管操作1.拔管指征：患者神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可考虑拔出气管导管。2.拔管前向患者做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻