(13)-痛风视频基于疾病的中西诊疗

基于疾病的中西医诊疗思维综合训练讲堂

痹证之痛风性关节炎

——发病机制及诊治原则

中国流行病学目前中国该尿酸血症患者高达1.2亿，痛风患者1700万痛风已经成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！医学界倡议，每年4月20日为“全民关注痛风日”痛风的定义痛风：嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病。其临床特征为持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征高尿酸血症：非同日，两次血尿酸水平高于420μmol/L。

高尿酸血症≠痛风高尿酸血症——生化类型痛风——临床疾病5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸水平始终不高1/3痛风急性发作时血尿酸水平不高高尿酸水平既不能确诊也不能排除痛风

血尿酸↑

尿酸盐结晶在关节腔内沉积（滑膜、软骨、骨、周围软组织）

白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF

局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集

急性关节炎（痛风性关节炎）以下关节常会发生痛风性关节炎第一趾跖关节跗跖关节足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节滑囊液检查及痛风石内容物的检查偏振光显微镜下可见大量针形尿酸盐结晶病理组织学检查

异物肉芽肿

X线检查病变周围软组织肿胀，关节软骨及骨皮质破坏，典型者表现为骨质穿凿样透亮缺损。

慢性痛风性关节炎

（痛风石形成）

如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。长期或经常关节痛。痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常见的特征性改变。关节畸形：炎症反复发作，尿酸盐在关节内沉积造成。根据本病以关节红、肿、热、痛反复发作，关节活动不灵活为主要临床表现，属于中医学“痹证”范畴。《医学准绳六要·痛风》：“痛风，即内经痛痹”。《血证论》“痛风，身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证”。痛风性关节炎的分期无症状期：仅表现为高尿酸血症；发作前期急性期：急性关节炎发作；间歇期慢性期：痛风石形成等。

痛风性关节炎的诊断A.滑膜液尿酸结晶（+），或B.化学证实的痛风石，或C.有以下6/12条1.＞1次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节2.1天内炎症达到高峰 8.可疑痛风石3.单关节炎 9.血尿酸高4.关节发红 10.一个关节非对称性肿(x-r)5.趾MTPJ痛或肿 11.无破坏的皮质下囊肿6.单侧趾MTPJ 12.关节炎发作时滑液培养阴性16外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3尿酸代谢食物中嘌呤含量动物内脏肉鱼干豆坚果叶类谷类淀粉水果>>>>>>细胞越多，嘌呤含量越高！肾脏对尿酸的排泄痛风的治疗原则控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉淀；迅速控制急性关节炎发作；防治尿酸结石形成和肾功能损伤。20痛风性关节炎的治疗原则尽快控制关节炎症反应秋水仙碱非甾类抗炎药糖皮质激素21急性关节炎缓解不等于痛风已愈降尿酸是控制痛风发展的关键高尿酸血症排出减少生成增加血尿酸水平升高的原因5-磷酸核糖1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR别嘌呤醇非布司他减少内源性尿酸的合成低嘌呤饮食：特别要避免动物内脏、海鲜！多吃蔬菜水果（豆类适量）

低热量摄入，消除体重超重或肥胖低盐饮食多饮水：每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。绝对禁酒：特别要避免饮用啤酒！

管住嘴！

减少外源性尿酸合成

——饮食控制增加肾脏对尿酸的排泄苯溴马隆作用部位AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药。

!高尿酸可损伤多个靶器官痛风、肾功能损伤只是高尿酸损伤的冰山一角

改善生活方式积极治疗与血