核医学-放射性核素治疗

临床学院核医学科

放射性核素治疗

RadionuclideTherapy

12023/3/30本节课程内容★1.掌握：重点掌握131I治疗甲状腺机能亢进、分化型甲状腺癌转移灶的原理、适应证、治疗方法、治疗反应及安全防护▲2.熟悉：掌握放射性核素治疗骨转移癌的原理、方法和临床应用；◆3.了解皮肤病放射治疗的适应证；◆4.了解放射性核素治疗的新进展。放射性核素治疗放射性核素治疗与放射治疗的异同点放射性核素治疗（RadionuclideTherapy）放射治疗（Radiotherapy）1相同点：利用射线(radiation)治疗疾病2不同点：(1)放射源(radiationsource)(2)照射方式(radiationway)概述Introduction

照射方式1体外远距离照射（Teletherapy）简称外照射（Externalexposure)：放射源位于体外一定距离，集中照射人体某一部分。2近距离照射（Brachytherapy)：将放射源密封直接放入被治疗的组织内或放入体腔内。它包括组织间照射、腔内照射、术中残腔置管后照射等。实际上此方式类同于外照射。3内照射（Internalexposure)：将某种放射性核素通过口服或静脉注入人体内，利用人体某种器官对该种放射性核素的选择性吸收，进行治疗。例如：131I治疗甲状腺疾病。概述Introduction

放射性核素治疗的基本原理：

是将开放型放射性药物（放射性核素或其标记物）引入体内，在病变组织或特定部位选择性浓集与分布，利用核素的电离辐射生物效应，抑制或破坏病变组织，达到内照射治疗的目的。概述Introduction

第一节放射性核素治疗学基础和进展利用放射性核素在衰变过程中发射出来（α、β）射线治疗疾病，射线粒子在组织中运动，发生能量传递和电离作用；射线直接作用于生物大分子，如核酸和蛋白质类物质，使其化学键断裂，造成分子结构和功能的改变，起到抑制或杀伤病变细胞的作用；DNA是对射线最敏感的物质，DNA的断裂和合成障碍可造成细胞周期阻滞或细胞凋亡。射线的作用可引起水分子的电离和激发，形成各种活泼的自由基，自由基的细胞毒性作用是内照射治疗的机理。放射性核素治疗的基本原理：131I153Sm125I188Re90Sr89Sr32P90Y186Re169Er165Dy103Pd198Au192Ir种类核素射程LET(KeV／μm)β射线131I,32P153Sm,186Re长(1~10mm)低(<1)俄歇电子125I,123I短(1~10nm)高(10~25)α射线211At,212Bi短(<100μ)极高(100~200)内照射射线种类概述Introduction

甲状腺疾病的放射性核素治疗RadionuclideTherapyofThyroidDiseases甲状腺基础知识1.人体最大的内分泌腺，正常甲状腺约20～25g。2.甲状腺对饮食中的碘具有特异的吸收，用于合成甲状腺激素，维持生长发育，调节代谢。甲状腺疾病的放射性核素治疗1.毒性弥漫性甲状腺肿Graves’disease(GD)2.自主功能性甲状腺结节AutonomousFunctionalThyroidNodules(AFTN)3.非毒性弥漫性甲状腺肿NontoxicGoiter(NTG)4.分化型甲状腺癌DifferentiatedThyroidCarcinoma(DTC)

131I治疗Graves’病131I-TreatmentofGraves’disease(GD)

（一）典型临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征

Graves’

病（弥漫性毒性甲状腺肿，GD）是甲亢的最常见病因，约占临床甲亢患者的80%-85%，是一种具有遗传倾向的自身免疫性疾病。具体病因不清，目前公认与自身免疫有关。一、概述DiffuseGoiterGraves’ophthalmopathy（二）治疗方法内科药物治疗手术治疗放射性131I治疗机制：抑制甲状腺素合成持续时间长，复发率高副作用：白细胞减少，肝功能损害，皮疹、药疹，粒细胞缺乏。适合年轻患者，起病缓，病程短，甲状腺小，妊娠者抗甲状腺药物手术治疗疗效确切费用贵，手术有风险并发症131I治疗无创，有效，价廉一次治愈副作用小美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69％，抗甲状腺药物治疗30％，外科治疗仅1％

1.甲状腺高度选择性摄取131I，功能亢进的组织摄取越多，131I在甲状腺内滞留时间较长，有效半衰期3~5天。2.131I衰变时发出β射线，在组织中平均射程约1mm，对周围组织一般无影响，对甲状腺细胞则产生集中照射，使其遭到破坏或功能被抑制，减少甲状腺激素的合成，达到治疗目的。二、131I治疗Graves’

病的原理Graves甲亢患者抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者三、适应症急性心肌梗塞患者严重肾功能不全者妊娠期或哺乳期患者四、禁忌症五、治疗方法1.治疗前准备停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和食物完成相关检查,如血甲状腺激素水平测定，血常规，甲状腺摄碘率、有效半衰期、甲状腺显像等131I剂量确定固定剂量法：简单易行，疗效高，早发甲减率高推荐剂量：GD:111～370MBq(5～15mCi)公式法

计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:

2.594.44MBq(70

120μCi)之间。决定剂量时应考虑的因素：

甲状腺大小、质地131I在甲状腺内的有效半衰期年龄病程是否使用抗甲状腺药物治疗给药方法

一般采用一次口服法（空腹），服131I后2小时进食，对剂量较大的也可采用分次口服，不能口服者，可静脉给药。131I治疗后的注意事项注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。病情严重者，服131I23天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。1周内避免与婴幼儿及孕妇密切接触。1月内禁含碘食物和药物。服治疗量131I后，女病人半年内避孕。辅助用药与综合治疗（1）与抗甲状腺药物综合应用

（2）与β肾上腺素能受体阻断剂合用

（3）甲亢伴突眼病人综合治疗：同时使用糖皮质激素类药物；一旦甲状腺激素水平降至正常即予甲状腺激素治疗反应（一）早期反应：131I治疗2周以内出现。（二）晚期合并症：131I治疗2周以后出现。（一）早期反应治疗后绝大多数患者无任何不适(75%～80%)全身反应：乏力、头晕、食欲下降、恶心、皮肤瘙痒局部反应：放射性甲状腺炎极个别患者可能诱发甲亢危象131I-TreatmentofGraves’disease1.甲状腺功能低下：131I治疗最常见、重要的并发症。早发甲减：131I治疗后1年内发生，与131I剂量、个体敏感性相关，为时短暂，可自行消失。晚发甲减：131I治疗后1年后发生，与131I剂量无关，而与自身免疫反应和甲亢自然病程转归有关。（二）晚期合并症2.致甲状腺癌、白血病问题，对生殖系统的影响：大样本的多中心临床研究结果表明，131I治疗Graves’病不会增加甲状腺癌、白血病的危险性，对生殖系统是安全的疗效评价与随访显效时间开始显效时间：23周明显显效时间：23月，部分病人半年疗效评价的标准痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常；好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常；无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高；甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高。病例分析患者胡某，女性，25岁，甲亢病史6年症状：典型高代谢症群。体征：甲状腺明显肿大（重量估计约280克），轻度眼突，心率118次/分，手震颤（+），Wt46Kg实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。

131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），Wt53Kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。患者谭某，男性，45岁，病史13年。症状：典型的高代谢症群。体征：甲状腺明显肿大（重量估计约320克），眼突（+），心率110次/分，律不齐，手震颤（+），Wt49Kg，有肢带肌萎缩。辅助检查：T3T4TSH，ECG提示心房纤颤，胸透示心影向左下扩大。既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。131I治疗后症状：高代谢症群消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，律齐，手震颤（-），Wt65Kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。131I治疗甲亢的疗效是国内外所肯定的，一次治愈率>80%，总有效率>90%。它与内科抗甲状腺药物、手术同为治疗甲亢的三大主要治疗方法，同后两者比较，其具有根治率较高、安全、经济、简便易行、无创等优点，因此已有不少地方将其列为甲亢首选治疗方法。总结131I治疗分化型甲状腺癌131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma

131I治疗分化型甲状腺癌

1）起源于甲状腺滤泡细胞（甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺未分化癌）；2）起源于滤泡旁细胞（甲状腺髓样癌）；甲状腺癌病理分类3）分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌和混合型甲癌（含有乳头状癌和滤泡癌的成分）。病因1.辐射损伤2.高碘与缺碘3.遗传因素4.内分泌及免疫临床表现

无明显症状的颈前区包块，随吞咽上下运动，生长缓慢，质硬，多为单个。诊断1.针吸活检2.甲状腺显像3.超声检查4.其他：CT、MRI131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma治疗手术+131I+甲状腺激素抑制131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I治疗原理

分化较好的甲状腺滤泡型及乳头状癌组织有聚集131I的功能，在给予大剂量的131I之后，癌组织受到足够量的ß射线照射而可被破坏。131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I治疗步骤一、131I去除术后残留甲状腺组织二、131I治疗DTC转移灶131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I去除残留甲状腺组织131I去除甲状腺组织的意义1.减少复发率及死亡率2.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转移灶3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。

适应证（1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131I率>1%的分化型甲状腺癌患者（2）甲状腺床有甲状腺组织显影

禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L

1．尽量切除原发灶及正常甲状腺组织以减少131I的用量2．低碘饮食1-2周。3.停甲状腺激素2-3周，TSH升高至30mU/L，4．常规查血常规、肝、肾功，X光胸片或CT及ECG。5．测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常规行甲状腺显像。治疗前准备（1）强的松预防和缓解治疗时可能出现的局部水肿。（2）给药：一般给予3.7GBq（100mCi）的131I，残留过多超过一叶），吸131I率>30%时可酌情减量。（3）如有功能性转移灶存在，可按转移灶治疗的原则处理。

治疗方法（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。（5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低；抑制体内TSH分泌。（7）治疗后3～7天，行131I-WBI，以观察有无功能性转移灶。疗效判断与随访1.

去除完全的判断标准:甲状腺床摄131I率小于1%诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影2.随访

一般在3-6月进行。若出院时已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗。随访前应停用T44周（T32周）。性别：女性高于男性去除用131I剂量残留甲状腺的大小吸碘率高低是否有功能性转移灶影响去除疗效的因素131I治疗分化型甲状腺癌转移灶适应证

DTC患者手术切除原发病灶131I去除残留甲状腺131I全身显像显示病灶有摄碘功能手术不能切除转移灶一般情况良好

WBC不低于3.0×109（1）妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。（2）甲状腺手术后创面未愈合者（3）肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L者（4）转移灶可手术切除者禁忌证1.增强对病灶的摄碘能力提高血清TSH水平降低血清碘池延长放射性碘在甲状腺内滞留时间维甲酸：抑制增生和诱导分化2.131I-WBI3．测定T3、T4、TSH、Tg、TGAb患者准备1．剂量确定

甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者3.7-5.5GBq（100-150mCi）肺转移：5.5-7.4GBq(150-200mCi)骨转移：7.4-9.25GBq(200-250mCi)2.服药后注意事项

与131I去除残留甲状腺组织方法同3．有关甲状腺激素替代治疗问题开始时间：

残留组织多者：131I治疗后1周开始甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24h开始替代

目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌肿复发和转移的发生及发展。

治疗方法副反应少数病人有恶心、呕吐、病变部位疼痛等有肺转移者可发生肺纤维化极少数患者出现骨髓抑制131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma放射防护1人1间房，减少相互辐射专用卫生间，马桶衣物被褥单独洗涤，放射衰变防护设施体内潴留量低于30mCi可出院碘治疗隔离病房642023/3/30

随访时间：3-6月首次随访，继后，视转移灶清除情况决定复查时间。随访内容：WBI、Tg、TGAb、甲状腺激素、TSH、X线检查等。随访及疗效判断疗效判断

治愈：131I-WBI检查未发现转移灶，Tg＜1μg/L

好转：转移灶部份消除

Tg降低

无效或加重：病灶无变化、出现新的病灶Tg升高

一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失

两次治疗间隔时间一般应>3月

确定131I剂量原则同前重复治疗病例分析

王xx，男，34岁。以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。术后3月，服用131I80mCi后全身显像

第2疗程，服用131I150mCi后，全身潴留显像，残余甲状腺组织已经清除。胡xx，女，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除。服用131I60mCi后行全身潴留显像，发现甲状腺床区上纵隔，双肺有摄取，提示转移。

第2疗程服131I150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移。

第3疗程后，肺部转移减少。第4疗程后，肺部转移明显的减少，好转。XXX，男32岁声音嘶哑2+年，双侧颈部淋巴结肿大2月，甲状腺全切术后1月。病检：滤泡状甲癌03年10月X胸阴性04年3月X胸片肺纹理增多04年3月二疗程后131I潴溜显像肺及颈淋巴结转移仍有摄取放射性较前减弱甲癌131碘治疗TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗概述骨骼是各种恶性肿瘤最容易发生转移的组织，尤其是肺癌、乳腺癌和前列腺癌患者骨转移的发生率可高达70％～85%；转移性骨肿瘤常以多发病灶出现，甚至呈广泛性骨转移，病人常伴有顽固性骨痛，使其生活质量和预后受到严重影响。使用镇痛药虽然简便，但对于顽固性疼痛往往需用吗啡类镇痛药才能奏效，且需持续用药，长期使用会产生诸多不良反应，镇痛药对转移灶本身不产生治疗作用；放疗亦为最常用的姑息疗法，能有效控制骨转移肿瘤病灶并可有效缓解疼痛，但对于多发性骨转移应用受限，对广泛性骨转移则更是无能为力。第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗原理骨转移肿瘤病灶部位因骨组织受破坏，成骨修复过程非常活跃，故能浓聚大量放射性药物。用于治疗转移性骨肿瘤的放射性药物与骨组织具有较高的亲和性，骨组织代谢活跃的部位可摄取更多的放射性药物；

放射性药物发射β射线对局部肿瘤病灶发挥内照射作用，产生辐射作用的生物学效应，如病灶内毛细血管扩张、细胞水肿；细胞核固缩、炎性细胞浸润；肿瘤细胞核空泡形成或消失，肿瘤病灶坏死或纤维化形成；从而起到不同程度地抑制、缩小或清除肿瘤病灶的作用。第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗骨亲和性高骨破坏成骨活跃β射线内照射放射性药物浓聚于骨转移病灶抑制、破坏、缩小或清除肿瘤病灶第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗

放射性药物治疗骨肿瘤转移灶同时缓解骨疼痛的机制尚不明确，可能与以下因素有关：①病灶缩小，减轻了骨膜和骨髓腔的压力；②肿瘤侵蚀骨的重新钙化；③电离辐射作用影响神经末梢去极化过程，干扰疼痛信号传导；④抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗目前临床上常用的治疗骨转移肿瘤的放射性药物：

1）氯化89锶（89SrCl2）2）153Sm-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP）3）188Re-1-羟基亚乙基二膦酸（188Re–HEDP）4）186Re-HEDP适应证（1）经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者；（2）骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，镇痛药无效；（3）化疗或放疗效果不佳者；（4）WBC＞3.5×109/L，PLT＞80×109/L。禁忌证（1）骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈空泡的患者；（2）严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；（3）进行过细胞毒素治疗的患者。治疗方法治疗前准备（1）与最后一次化疗或放疗时间间隔一个月为宜。（2）血常规及肝肾功能检查。（3）CT、MRI、全身骨显像或局部活检组织学证实骨转移剂量确定：

153Sm-EDTMP18.5～37MBq(0.6～1.0mCi)/kg体重，或每次30-60mCi，必要时每月1次，连续给药；89SrCl21.48-2.22MBq(40-60Ci)/kg体重，或111～148MBq(3～4mCi)/次，3～6个月后可重复应用；

188Re-HEDP

(0.4～0.6mCi)/kg体重。186Re-HEDP925～1295MBq(25～35mCi)。给药方法：一次静脉注射。第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗重复治疗1、重复治疗的指征：（1）骨痛减轻但未消失，或骨痛缓解后又复发；（2）骨痛缓解，重复治疗以控制或消除病灶；（3）第一次治疗效果显著而未达到红骨髓最大吸收剂量；（4）外周血相变化不明显，仍有骨痛。2、重复治疗的间隔：重复给药的时间根据不同放射性药物的有效半衰期而异：89SrCl2：间隔3-6个月；153Sm-EDTMP：间隔4周。也可根据治疗效果确定给药时间。疗效评价

对恶性肿瘤骨转移有明显疗效，主要是通过对肿瘤组织的破坏作用缓解骨疼痛，镇痛效果起始时间不定，多在用药后1～2周出现。可使部分骨转移灶缩小或消失，使病情得到适当控制。骨髓抑制通常是暂时的。153Sm-EDTMP与89Sr治疗比较，骨痛缓解率相似，约70%～90%，骨痛缓解时间、暂时性骨髓抑制153Sm-EDTMP逊于89Sr。部分病人在用药后的早期可能出现反跳痛或称闪烁现象（flarephenomenon），可自行缓解和消失。第二十二章转移性骨肿瘤的核素治疗临床评价1、治疗前临床分级标准2、疗效评价标准3、缓解骨痛效果骨转移癌病人临床情况分级标准食欲睡眠疼痛生活质量和体力状况Ⅰ级正常正常无疼痛活动能力正常，与其发病前活动能力无任何差异Ⅱ级食量减少1/3睡眠略差，但不需服用安眠药轻度疼痛，能忍受，睡眠不受干扰，不需服用止痛剂。能自由走动，能从事轻体力劳动（如一般家务或办公室工作），但不能从事较重体力劳动。Ⅲ级食量减少1/2服药后方能入睡中度疼痛，正常生活和睡眠受到干扰，要求服用止痛剂，阿司匹林服用量650mg左右，或可待因口服用量32mg左右，或哌替啶50mg左右能走动，生活能自理，但已丧失工作能力，日间一半时间可以起床活动骨转移癌病人临床情况分级标准Ⅳ级食量减少2/3或无食欲服用药物也难入睡重度疼痛，正常活动和睡眠受到严重干扰。须用止痛剂治疗，哌替啶肌内注射用量75mg左右，或吗啡注射用量10mg左右生活仅能部分自理，日间一半时间卧床或坐轮椅Ⅴ级卧床不起，生活完全不能自理密切注意和记录骨痛消失、开始缓解、缓解维持和复发的时间。Ⅰ级所有部位的骨痛完全消失。Ⅱ级至少有25%以上部位的骨痛消失；或骨痛明显减轻，必要时服用少量止痛剂。Ⅲ级骨痛减轻不明显，或无任何改善及加重。骨痛反应评价标准AABB患者：女，52岁，乳腺癌骨转移骨痛，Re188-HEDP1110MBq治疗前和治疗后5个月Tc99m-MDP显像，近50%的浓聚灶基本消退。A.治疗前；B.治疗后。POSTANTAABB男性，79岁，前列腺癌术后3年。153Sm-EDTMP2035MBq（55mCi）治疗前和治疗后1年Tc99m-MDP显像，原骨盆、肋骨、肩胛骨、脊柱等多数病灶（＞50%）已消退，胸段锥体有部分新病灶出现。A.治疗前；B.治疗后。ANTPOST

男性，67岁，前列腺癌、膀胱癌。A.Tc99m-MDP显像；B.Re188-HEDP显像。AB皮肤病的放射性核素敷帖治疗敷贴治疗原理β-射线射程短，电离密度大，紧贴在病变表面只对表浅病灶起到电离辐射作用，而不引起深部和邻近组织的损伤。对血管瘤、慢性湿疹、瘢痕疙瘩等除直接照射对皮肤浅层病变的破坏和抑制作用外，随剂量加大，尚可致局部微血管萎缩、闭塞等退行性改变，白血球增加和吞噬作用增强而得以治疗增生性疾病如瘢痕疙瘩等，则由于使细胞分裂速度减慢变性坏死等作用，而达到治疗目的。适应证（1）局