(1.1)-基本检查法、一般状态健康评估健康评估

第四章身体评估

身体评估的基本

检查方法&一般状态评估概念体格检查(physicalexamination)：护士运用自己的感官或借助简便器械客观的了解和评估病人身体状况的最基本的检查方法。包括视、触、叩、听、嗅诊。通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断。正确而熟练地掌握体格检查方法，是每个医护人员必须掌握的基本功。一般状态检查（全身状态检查）皮肤、淋巴结检查头、面、颈部检查胸部检查(胸壁、乳房、肺脏、胸膜、心脏)腹部检查肛门、直肠和生殖器检查脊柱和四肢检查神经系统检查评估内容第一节体格检查方法基本方法

：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。注意事项：

1、室内光线充足、温度适宜，安静、私密

2、护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼

3、检查前先向病人说明自己的身份、检查目的与要求

4、护士站于病人的右侧，充分暴露病人的受检部位

5、检查中手脑并用6、始终保持对病人的尊重与关爱7、检查结束后向病人解释说明并随时观察病情变化

视诊全身视诊：年龄、性别、发育、营养、面容、表情、体位与步态等局部视诊：皮肤、粘膜、头颈、胸及腹部外形等

视诊适用的范围广泛，有时仅靠视诊即可获得重要的诊断资料：如甲亢（面容）、风心（二尖瓣面容）、心肺功能不全（端坐体位）等，但视诊必须具有丰富的医学知识和临床经验作为基础，以防视而不见！触诊

定义：护士通过手与被检查者体表局部接触后的感觉及被检查者的反应来发现其有无异常的检查方法。部位：全身，尤以腹部触诊最常用；指腹、掌指关节、大小鱼际、手背。内容：体温、湿度、震颤、压痛、包块等。方法：浅部、深部。一、触诊方法浅部触诊法：内容：体表、浅在病变（动脉及搏动、腹壁紧张度、淋巴结肿大等）。方法：右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动触诊。注意：指甲平整；手指并拢；手指和掌面处同一水平面；避免肩、肘参与；每次下压约1~2cm；按一定的顺序进行。深部触诊法（3种）内容：主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等。方法：被检查者仰卧屈膝、放松腹肌平静呼吸（交谈），检查者运用一手或双手在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。注意：体位；由浅入深；每次下压在4~5cm左右。1.深部滑行触诊法：检查者以并拢的食、中、无名指的指端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并对触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠病变及腹部包块。

2.双手（对应）触诊法用左手置于被检查部位的背面，并推向右手方向，右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、腹腔深部包块的触诊。3.深压触诊法：以拇指或并拢的2-3个手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无腹腔深部局限病变或确定有无压痛（胆囊炎)及反跳痛（阑尾炎）。叩诊原理：叩击产生振动和音响内容：胸、腹（肺尖宽度、肺下界；心界大小及形态；肝脾边界；腹水的有无等）方法：直接、间接

一、叩诊方法

直接叩诊法：评估者右手微握拳或用并拢右手掌面直接拍击检查部位。常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气、大片肺实变、腹水。

间接叩诊法：又称指指叩诊，最常用评估者左手中指第二指节紧贴叩诊部位，余四指微抬，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨前端。叩击要灵活而富有弹性，方向与叩诊部位体表垂直。对每一叩诊部位应连续叩击2－3下。以掌指关节及腕关节用力为主，避免肩、肘参与。用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致。心脏相对浊音界叩诊宜采用轻叩法为主二、叩诊音及意义（密度、弹性、含气量、体表距离；音调、音响、音时）清音

调低、音响较强、音时较长；

正常肺脏鼓音

调低、音响较清音强，音时较长；

胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞过清音

介于清音与鼓音间；见于儿童、肺组织含气量较多例如：肺气肿浊音

调高、音响弱、音时较短；肝或心脏被肺覆盖、肺部炎症实音

调更高、音响更弱，音时更短；肝、心脏实音区、肺实变、实质性肿块听诊听诊：护士直接用耳或听诊器，听取心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。方法：（一）直接听诊法：用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响。（二）间接听诊法：借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位。1.认识听诊器2.听诊前要检查耳件弯曲方向是否正确、管道是否通畅或漏气3.不能隔衣听诊，避免体件摩擦产生附加音4.听诊时注意力集中，避免干扰注意事项嗅诊

利用嗅觉来判断患者的异常气味（皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等）与疾病的关系的一种评估方法。（一）呼吸气体

糖尿病酮中毒----烂苹果味有机磷中毒----刺激性蒜味肝昏迷----肝腥味尿毒症----氨味（二）呕吐物

肠梗阻----粪臭味幽门梗阻----酸臭味第二节一般检查

全身状态（性别、年龄、生命征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、步态）皮肤浅表淋巴结一、性别（sex）正常判断性别的依据成人男女性征明显异常疾病所致性征改变性染色体所致性征改变性别与某些疾病的发病率药物可致性征改变女性病人男性化肾上腺皮质肿瘤男性病人女性化肝硬化者乳房发育性染色体异常致性征改变

二、年龄（age）

各年龄组疾病谱不同儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病三、生命体征（一）体温（temperature，T）

（发热）（二）脉搏（pulse，P）（三）呼吸

(respiration，R）（四）血压（bloodpressure，BP）测量方法与正常值见《护理学基础》及本教材相关章节四、发育与体型（一）正常发育，与年龄、智力、体格成长均衡一致。成人发育的指标为：头围=1/8~1/7身高胸围=1/2身高两上肢展开=身高坐高=下肢长度(二)病态发育与内分泌因素有关。巨人症侏儒症呆小症（三）体型类型（身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态等）1.瘦长型2.均称型3.矮胖型五、营养状态影响因素食物摄入、消化、吸收及代谢心理、社会、文化营养状态的评估方法综合判断（皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉）测量体重必要时进行下列人体测量皮褶厚度测量肌肉厚度测量测量体重体重测量的要求理想体重（desirablebodyweight,DBW）DBW(kg)=身高(cm)-105体重的评价理想体重±10%范围内为正常超过正常的10～20%为超重；20%以上为肥胖低于正常的10～20%为消瘦；20%以上为明显消瘦；极度消瘦称恶病质。测量体重体质指数BMIBMI=体重/身高(m)218.5～24.9（18.5～24）为正常25～29.9（24～27.9）为超重≥30（≥28）为肥胖皮褶厚度测量常用部位肱三头肌、肩胛骨下、脐旁肱三头肌皮褶厚度男性13.1±6.6mm女性21.5±6.9mm四、营养（续）营养状态的临床评价良好不良中等异常营养状态异常营养状态营养不良消瘦恶病质肥胖单纯性继发性恶液质肥胖向心性肥胖六、面容、表情与体态(一)面容、表情健康人表情自然，神态安怡。病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情。1.急性面容:因发热而面色潮红、口唇干燥，表情痛苦，烦躁不安。常见于疟疾、大叶肺炎等。

2.慢性面容:

面容苍白或灰暗、目光暗淡。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬化、恶性肿瘤等3.贫血面容:

面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血病人。4.甲状腺机能亢进面容:

眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。5.粘液水肿面容:

面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺功能减退症。

6．二尖瓣面容

两颊紫红，口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。7．病危面容：面容干枯，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。见于休克、大出血等。8．肾病面容：

面色苍白，眼睑、颜面浮肿。常见于慢性肾病。9.肝病面容：面部晦黯、污秽，色素沉着。常见于慢性肝脏疾病。

10.苦笑面容：牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风。11．肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。见于肢端肥大症。12．满月面容：面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。七、体位

1．自动体位:身体活动自如,不受限制。2．被动体位:

不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失。

3．强迫体位:

为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种：

（1）强迫仰卧位:

仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。（2）强迫侧卧位:

患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸，如胸腔积液、肺脓肿等。

(3)强迫俯卧位:

为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位。见于脊柱疾病。（4）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持床边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。（5）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞位或胸膝位以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（6）辗转体位：

腹痛发作时，患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。（7）角弓反张位:

头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。

（8）强迫停立位：

步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。八、步态1.鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。2.酒醉步态：小脑疾患、酒精中毒。3.慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，见于帕金森病。4.跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。5.共济失调步态:

见于脊髓疾病6.剪刀式步态:

脑性偏瘫病人7.间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化。达标测试一、解释：二尖瓣面容二、填空：

某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌营养不良常见----步态；小脑疾病常见----步态；震颤性麻痹常见----步态；腓总神经麻痹常见----步态；脑瘫病人常见----步态。

三、选择题1、患者面容枯槁，面色灰白或