外科学课件：肠梗阻

肠梗阻道可道，非常道

肠梗阻

intestinal

obstruction

任何原因引起肠内容物通过障碍，导致一系列病理生理变化，出现腹痛、腹胀等临床症状。临床症候群，而非一种病。肠梗阻不但引起肠管本身解剖和功能上的改变，并可导致全身性的改变。病因和分类病因分类机械性肠梗阻肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等肠管受压：粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻血运性肠梗阻

肠系膜血管栓塞或静脉血栓假性肠梗阻

原因不明，反复发作的梗阻症状，

X线改变不明显术后早期炎性肠梗阻其他分类肠壁有无血运障碍---单纯、绞窄梗阻的部位---高位（空肠）、低位（回肠）、结肠梗阻的程度---完全、不完全梗阻发展的快慢---急性、慢性闭襻性肠梗阻：一段肠襻两端完全梗阻病理和病理生理局部变化梗阻以上积液、积气；肠蠕动增多，增强梗阻以上肠管膨胀，梗阻以下肠管瘪陷。膨胀与瘪陷交界处为梗阻部位急性梗阻，肠管变薄；慢性梗阻，肠壁代偿性增厚肠腔压力↑→肠壁回流受阻→肠壁充血、水肿、液体外渗缺氧→细胞代谢障碍→肠壁、毛细血管渗透性↑→肠腔、腹腔渗出血运障碍→缺血、坏死、穿孔病理和病理生理全身变化1.呕吐、渗出、吸收障碍→体液丧失导致水、电解质紊乱和酸碱失衡3.感染和中毒4.休克5.呼吸和循环功能障碍各种类型的梗阻病理变化不完全一致2.血容量下降临床表现-症状腹痛呕吐腹胀肛门排气排便停止腹痛胀痛：麻痹性阵发性绞痛：机械性持续性疼痛：血运障碍持续性疼痛，阵发性加剧：绞窄性呕吐出现早且频繁：高位/绞窄出现晚、次数少，量多：低位暗红或血性:绞窄多，溢出性：麻痹性量多而频：完全性腹胀腹痛之后出现，与梗阻部位有关高位：轻，胃型低位或麻痹性：重，全腹，肠型肠扭转或闭襻：隆起不均匀结肠梗阻：腹周膨胀显著停止排气排便完全梗阻不全梗阻：少量多次排气排便初期，尤其高位：残存气、便排出，量少绞窄、套叠：粘液血便临床表现-体征全身—脱水，中毒，休克腹部—视诊触诊叩诊听诊直肠指诊辅助检查化验检查X线检查B超其他：CT….实验室检查血常规/尿常规血生化血气分析胃液/呕吐物，大便潜血X线检查4-6小时后有表现立卧位结肠梗阻可钡剂灌肠。禁钡胃肠造影空肠—鱼骨刺回肠---阶梯样结肠---结肠袋绞窄性肠梗阻的X线表现1.假肿瘤征闭襻内大量液体2.小肠显著扩大（咖啡豆征）：6CM；肠闭襻内积聚的气液体3.小肠多液量征（长液面征）4.空回肠换位征：肠扭转空肠环状/回肠无皱襞5.小跨度卷曲肠襻6.其他：腹水，假阴性征。7.CT肠壁水肿壁厚4mm以上，门静脉或肠系膜静脉内气体，腹水，闭襻肠管诊断与鉴别诊断1.是否肠梗阻2.机械性/动力性3.单纯性/绞窄性4.高位/低位5.完全/不完全6.原因结石卵巢囊肿蒂扭转急性胰腺炎急性胃肠炎绞窄性肠梗阻（1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗体克治疗后改善不显著。（3）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。（6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。（7）腹部x线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液（8）血清检查:磷↑﹑淀粉酶、转氨酶及乳酸脱氢酶……36小时内手术死亡率8%36小时后手术死亡率25%肠梗阻的治疗：基础疗法胃肠减压；小肠减压管纠正全身性生理紊乱:矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒其他：吸氧，解痉、镇静止痛、生长抑素肠梗阻的治疗:解除梗阻手术：解除梗阻的原因

1.粘连松解、肠切开取异物，套叠或扭转复位

2.肠切除吻合

3.短路手术

4.肠造口或肠外置术非手术---中医中药、植物油、针刺、低压灌肠、按摩、颠簸肠管生机的判断无生机①肠壁己呈黑色并塌陷；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。可疑

可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5％普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察10～30分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。术中超声多普勒探测，静脉注射荧光素，肠系膜注射染料，肠管壁氧分压检查，血清乳酸、无机磷、肌酸激酶极其同功酶（CK-BB）、乳酸脱氢酶极其同功酶。粘连性肠梗阻占40%～60%，常由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。10-25%绞窄。不同的粘连，引起的梗阻不同，临床表现和治疗也不同手术包括：粘连带切断和分离、肠切除、肠排列等。粘连的预防：减少创伤、血肿、感染、异物；早期活动，促进肠蠕动；激光磁疗等物理治疗；应用补片、透明质酸钠（HA）、右旋糖苷、聚乙烯吡咯烷酮（PVP）等隔离物或局部应用抗生素、抗炎反应药、纤维蛋白溶解药、氧自由基清除剂、抗凝药、脂肪乳、异博定、生长抑素。术后发生腹腔粘连者达60%～90％，而术后发生粘连性肠梗阻者仅为3％～4％粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻

(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction)

有近期腹部手术史（2周内）,尤其是反复手术;术后已出现排气或排便,但进食后再出现肠梗阻症状;呕吐、腹胀明显，腹痛轻，体征较轻。肠鸣音减弱或消失,无气过水声和金属音,无肠型和蠕动波;腹部X线摄片均显示为多处大小不等的气液平面。腹部CT示肠管均匀扩张,肠壁水肿增厚、粘连,肠腔积气积液,腹腔渗液。动力性和机械性并存的肠梗阻由白细胞介导的无菌性炎症、纤维素性粘连，多可保守治愈（病程2周，6-30天）肠扭转闭袢型，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。常为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素。多有肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素。小肠扭转、乙状结肠和横结肠扭转常见。症状重，腹部不对称，X线有特征性改变。多应尽早手术：扭转复位、肠切除，妥善固定。概念：肠扭转（volvulus）是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成肠梗阻,360-720°乙状结肠扭转肠梗阻肠套叠肠套叠指一段肠管套入其相连的肠管腔内。原发性多发生于婴幼儿，继发性多发生于成人。80%发生于2岁以下的儿童。腹痛、呕吐、血便和腹部包块。果酱样大便。X线气或钡造影：杯口状或弹簧状。B超：靶心征。纤维结肠镜：套入的头部似充血肿胀的子宫颈。气/钡灌肠复位、纤维结肠镜复位。成人一般应手术。手术复位