2022分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理

2022分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理（全文）主要建议任何类型的糖尿病孕产妇，在确定临产或择期剖宫产早上，应开始每小时监测一次血糖（毛细血管、快测或连续动态血糖监测CGM）。若为全身麻醉，在完全清醒前应每半小时监测一次血糖。由于缺乏随机对照试验证据，产程中的血糖值（毛细血管、快测或CGM）可控制在国家健康和优质护理研究所NICE）指南倡导的4.0-7.0mmol/L或更宽松的5.0-8.0mmol/L范围。部分1型糖尿病、2型糖尿病或妊娠期糖尿病（GDM）的孕产妇可能需要接受可变速率胰岛素静脉注射VRIH）以达到目标血糖水平。本指南附有预先打印的处方表和指南示例。正接受胰岛素泵治疗或使用自动胰岛素输送系统的孕产妇，在类固醇治疗后、产时和产后，可选择继续使用胰岛素泵或根据CGM水平输送基础胰岛素的自动闭环系统。使用VRIII的目标是达到妊娠目标范围内的血糖水平（4.0-7.8或5.0-8.0mmol/L）。我们是根据毛细血管血糖来调整VRIII的剂量。若孕产妇正在吃喝，则在开始使用VRIII时继续使用餐时胰岛素。若使用VRIII,默认的液体为5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCL，滴速为50ml/h。根据临床需要（如出血等）可增加静脉补液。一旦胎盘娩出，将VRIII的使用率降低50%或改为最低速率。需胰岛素治疗的1型和2型糖尿病孕产妇，产后需糖尿病专科团队协助调整胰岛素剂量。产后胰岛素剂量可比早孕期末所需的剂量少25%。1型糖尿病孕产妇患严重低血糖的风险增加，尤其母乳喂养期间，应在餐中、母乳喂养期间或之前补充碳水化合物或零食。建议每次母乳喂养前和睡前的血糖水平＞6.0mmol/L。糖尿病的孕产妇在胎盘娩出后应停用降糖药，且至少监测24小时的毛细血管血糖以排除糖尿病。孕前2型糖尿病且正在母乳喂养的孕产妇可在出生后服用二甲双胍，但应避免其他服降糖药物治疗。需类固醇治疗的孕产妇，应定期监测毛细血管血糖(BG)水平，可能的情况下可快测或CGM。可通过胰岛素皮下注射或增加每日胰岛素多次注射MDI)或持续胰岛素皮下注射(CSII)总剂量(一般增加50%)以控制使用类固醇期间的血糖(4.0~7.8或5.0~8.0mmol/L)。如果BG水平连续两次高于目标值，可用VRIII控制高血糖。详细建议最新的NICE指南建议(1):所有糖尿病孕产妇在分娩期间每小时监测血糖，确保血糖值维持在4.0-7.0mmol/L之间。1型糖尿病孕产妇临产后应考虑静滴加胰岛素的葡萄糖液。产程中毛细血管血糖未维持在4.0~7.0mmol/L之间的糖尿病孕产妇应给予静滴加胰岛素的葡萄糖。按NICE指南提出的以4.0-7.0mmol/L作为产时血糖控制目标。在NICE指南的服务评估中，30/60(50%)孕产妇血糖水平维持在4.0-7.0mmol/L，极少数孕产妇需要VRIII[5/60(8%)],新生儿低血糖的发生率较低[1/60(1.7%)]。使用VRIII的5位孕产妇均未出现低血糖(2；3)。共12/60(20%)孕产妇出现了轻度低血糖(可自行缓解)。然而，JBDS认为产时血糖目标为5.0-8.0mmol/L为能接受的安全界限，更适合易出现低血糖的孕产妇、在产时用多个输液泵接受不同药物的孕产妇、以及接受区域镇痛或全身麻醉的孕产妇，5.0-8.0mmol/L作为分娩期间血糖控制目标更安全实用(4-9)。表1总结了其优缺点。表2概述了VRIII的风险。附录3提供了实现这一实用目标的量表和方案。表1.分娩期间和先兆早产使用类固醇时，严格血糖控制指标与实用血糖控制指标的优缺点。潜在的缺点传统的产时毛细血管血糖目标范围为4Cl-7Omm-nl.广泛使用NICE支持，增加使用对孕产SW害的VRII］的风险，且使分晚机构医疗资源密集•增加产妇低血糖的风险，降低糖尿病患者血糖自我管理的白主性，不能及时纠正胎儿持续性高胰岛素血症的后果和•或预防新生儿低血糠实用的产时毛细血管血糠的目标范围为5.0-8.0mni-&lI.漏少vrih的使用，使孕产妇在产时产后拥有更多的白主性及灵活性•降低产妇引血糠的风险，减少分晚机构人力资源负担,有限的循证医学证据•可能增加新生儿低血糖的潜在风险表2.在产科病房使用VRIII的潜在并发症。定夏域VRIII启用•未及时启用导致没有足够的时间将新生儿低血械和或糖屈病酮症酸中毒(dka>的风险降至最低•连接错误缺乏单向防虹吸阀的使用•规划错误VRIII使用•资源密集，限制了L时糖尿病患者自我管理的白王性•血链监测不充分，导致低血械或高血桃因毛细血管血糖目标的下限值L)和低血糖(<3.9mmol/L)之间没有缓冲区,易卷生低血糠的滴定标度倾向。•过早停止是质满但持续静脉胰岛素输注导致低血糖,基质湘中钠含量不足异致低钠血症•基质溢中钾含量不足导致低钾血症•潍体超负荷•用含械谶体冲管导致血糖测量错误VRIII停用•注意餐前和基础皮下胰岛素应用时机JBDS建议助产士应接受至少两个小时的培训，并每年对VRIII进行更新管理。分娩机构应有糖尿病专家团队的每日查房。本指南建议在使用VRIII时采用5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCL。文献已充分证明给孕产妇低渗溶液会出现医源性新生儿及母亲低钠血症（5；10-16）。新生儿低钠血症发生在胎盘钠浓度平衡时（5；10-16）。此外，绝经后女性和儿童使用低渗溶液极易受到低钠血症的伤害（17）。NICE儿童静脉输液指南建议产妇给予5%葡萄糖及0.9%生理盐水以预防静脉补液导致医源性低钠血症（18）。这与NICE围产期管理指南中建议的使用低渗葡萄糖溶液相反（1）。需要氯化钾来确保在细胞Na+-K+-ATP酶泵的胰岛素激活不会导致低钾血症（19）。表3.建议产程中使用VRIII（NICE推荐目标）：通过注射驱动器在49.5mL0.9%NaCl中给50U人可溶性胰岛素（HumulinS或Actrapid）。使用VRIII期间，不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。方法fL234指尖血摧水平（uiuioL（L）］大多数孕产妇通过算法1血排控制不达标或每日需胰岛素剂量＞30U2个大定制量表输注速率(Ufh=mL-h)<4.-0停用胰岛素戏分钟，按照指南治疗低血精（1。分钟后复测血糖〉40-5.5C.2C.51.00.51.Q2-01.01.53.-01.52.Q心2.02.55.-014.1-17.02.53.Qfi.-O3.04.07.-0>20.14.0GOB.0-所有糖廓病孕产妇在收产、人工破腰后或择期剖宫产时应每小时监测BG或间歇性或实时的CGM.-如果连续两次BG/COM超标（见下文〉，启用VRJ和潦体疔法。算法1适用于大多数孕产妇算法2适用于需更多胰岛素治疗的孕产妇《使用类固酉享期间：孕期每日胰岛］素剂量TOU』或通过算法1血糖控制不达标）算法3适用于通过算法2血糖控制不达标的孕产妇《非桶屈病或未经医学亩校的孕产妇禁用〉若孕产妇通过上述三种算法血械控制仞不达标，请械原病专家团吹会诊［非工作时间：值班医疗随叫随到）目标血袖水平=J-0-7-0inmcL/L使用TMIBH间需每小时监测一次血楂，庶辞时每半小时监测一次血糖若血糖起标且不下降，转换到更高一级的算法若血W<JOmmol/ksR下降过快，转板到较低一媛的算法有关低血糖的处理，请参阅JBDS指南（2i）:JBDS01HypoGuidelineFINAL230420210.pdf(abcd.care)表4.建议在产程中使用VRIII宽松目标）：通过注射驱动器在49.5mL0.9%NaCl中给50U人可溶性胰岛素（HumulinS或Actrapid）。使用VRIII期间，不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。剂量算法《请零考下述疳导〉方法f1234指笑血糖水平CnmioL^L）1大多数孕产妇通过算法1血械控制不达标或每日需胰岛素剂>>30U2个人定制量表愉注速率<5停用胰岛素20分钟，按照指南泠疗低血糖（皿分钟后复测血*唐）0.20.51..051.02.01.02.03.01.53.04.02.04.05.02.55.06.03.06.07.0>20.14.07.08.0•所有糠屁病孕产妇在临产、人工破膜后或择朗剖宫产时应每小时监测BG或间歇性或实时的OGM,-如果连续两次BG/CGM超标（见下文），启用VRJZI和涎体疗法。算法1适用于大务数孕产妇算法2适用于需更多胰岛素治疗的孕产妇（使用类固醇期间3孕期每日胰岛素剂量*QU』或通过算法1血糖控制不达标）算法3适用于通过算法2血糖控制不达标的孕产妇（非糠尿病或未经医学宙核的孕产妇禁用）若孕产妇通过上述三种算法血糖控制仍不达标「请糖屈病专冢团队会诊（非工作时间：值班医疗随叫随到）目标血糠水平=5.0-8.0luin&l/L使用门un期间需每小时监测一次血糠，麻醉时每半小时监测一次血糠若血精超标且不下降，转换到更高一级的算法有关低血糖的处理，请参阅JBDS指南（2i）:JBDS01HypoGuidelineFINAL230420210.pdf(abcd.care)表5.产前和产时使用胰岛素泵的1型糖尿病孕产妇的围产期管理选项。潜在的风险产程中继续使用CSII・加强糖尿病患者的自我管理・减轻分晚机构人力资源负担・安全有效的产时血很，观察数据显不其疗效优于\1UII透觌部位附近泵故障是制莅商责任担忧产程中计划使用VRIII符合csn制造商的指导意见有创性操作造成分蜿机构资源密集潜在并发症包括启用或停用错误导致话原病［症酸中毒也趴』水电解质紊乱及易忽视的低血精阻道分娩使用CSIL剖白产时使用VKII符合csn制造商的指导意见因急诊剖宫产随时进行，存在MRJII无法及时启用的风险若阴道分娩,继续CS1I,若需急诊手术，则停用CSII符合csn制造商的指导意见CSII可安全停用长达60分钟，但术后需立即使用以防表6.产前类固醇治疗期间使用VRIII（NICE推荐目标）：通过注射驱动器在49.5mL0.9%NaCl中给50U人可溶性胰岛素（HumulinS或Actrapid）。使用VRIII期间，不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。到呈算法rss拳考木瑾指导）方法fL234指尖血精水平（ULUIOLTj）1大星数孕产妇通过算遥1血*唐控制不达标或每曰需胰国秉剂里ASGU2个入定制量表输注速率(um=Ei/h)<4停用』夷岛素20分钟,按照复测也指南治疗｛氐血链症（2分钟后L精〉40-5.50_2O_51.O5-6-7.0OlS1_03.Q7.1-8.S1.0l_53.0S.frl[O1.52.04.02.02.55.014_1-17.02_53_0民Q171-ZO.O304.07.0XOI4.06.0S.-0•如果BG水平连续2次超标，并在最后一次剂量后持续U小时，启用VR2II和酒体疗法。•所有箍尿病孕产妇在使用VRIII控制妊娠朗间类固醇治疗的高血糠时，应每小时监测一次血精。算法1适用于大多数孕产妇算法2适用于霜更务胰岛素'冶疗的孕产妇（使用类固醇；孕期每日胰岛素剂量＞S0Lt5斐通过算法1血糖控制不活标）算法3适用于通过算法2血糖控制不达标的孕产妇［非糠屈病或未经医学亩核的孕产妇禁用）若孕产妇通过上述三种算法血糖控制仍不达标，请糖尿病专袤团队会诊（非工作时间己值班医疗随叫随到）目标血SS水平=4.0-7_SnimM/LYRHI期间需每小时监测血械若血糖控制不达标且未下降，转换到更高一绥的算法•若血-〈"U皿0O1L或下降过快，转降到较低一级的真法有关低血糖的处理，请参阅JBDS指南(2i):JBDS01HypoGuidelineFINAL230420210.pdf(abcd.care)表7.产前类固醇治疗期间使用VRIII宽松目标)：通过注射驱动器在49.5mL0.9%NaCl中给药50单位人可溶性胰岛素(HumulinS或Actrapid)。使用VRIII期间，不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。方法f1134指尖血椅水平tnmioL/L)[大多数孕产妇通过算法1血糠控制不达标或每日需胰岛素剂量＞30U|2个人定制量表输注速率〈U由=ffiL-h)<5停用胰岛素20分钟，按照指南治疗低血精症(10分钟后复测血械)0.51.05.&7.00.51.02.01.01.53.01.52.04.02.Q2.55.02.53.06.03.04.07.0>20」4.08.0如果BG水平连续2次起标，君在最后一次剂星后持续皿小时，启用VEUII和溢体疗法°•所有粮屈病孕产妇在使用VRIII控制妊娠期间类固酯治疗的高血械时，应每小时监测一次血桶。算法］适用于大冬数孕产妇算法2适用于需惠务胰岛素治疗的孕产妇C使用类固醇3孕期每日胰岛素剂里＞8015;或诵过算法1血糖控制不达标〉耳法3适用于通过算注-2血糖控制不达标的孕产妇匚非糠屈病或未经匡学亩核的孕产妇禁用)若孕产妇通过上述三种算法血情控制仍不达标，请椎凤病团队会诊〔非工作时间：值班医疗随叫随到)目标血糖水平=5.0-3.0uliiL^l/LVRID期间需每小时监测血械若血椭控制不达标且未下降，转饭到更高一缰的算法若血箱之5网mmEL或下降过快〉转酸到辕值一缓的算法有关低血糖的处理，请参阅JBDS指南(21):JBDS01HypoGuidelineFINAL230420210.pdf(abed.care)分娩期间的血糖水平1.11产时血糖水平与新生儿低血糖相关的证据新生儿低血糖是由于新生儿出生后突然停止母胎葡萄糖转移导致胰岛素分泌过多所致。新生儿低血糖的发生率因不同的患者群体和不同的诊断标准而异。近期研究显示，临床相关新生儿低血糖定义为需要静脉注射葡萄糖)的患病率在妊娠期糖尿病中为5%，2型糖尿病中为20%，1型糖尿病中为30%(31)。在1型糖尿病妊娠的CONCEPT试验中，使用CGM监测的孕产妇发生临床相关新生儿低血糖率为15%，而使用毛细管血糖监测的发生率为28%⑷。需要CGM监测8名孕产妇才能预防1名临床相关的新生儿低血糖，这有力证明了新生儿低血糖与妊娠中晚期孕产妇的持续高血糖有关。随后的二次分析发现，有和没有新生儿低血糖的孕产妇的产时血糖水平无差异(39)。与之前的研究结果相反，最新的数据表明产时高血糖增加新生儿低血糖的风险(37"NICE根据1985-20年间的大量研究提出了产时的严格血糖控制目标(4.0-7.0mmol/L)，但当时胰岛素类似物、现代技术如胰岛素泵、CGM尚未问世。而且研究通常未对重要的孕产妇及新生儿混杂因素进行校正，如糖尿病类型、孕产妇孕期血糖水平、新生儿出生体重及分娩孕周。一项161名使用胰岛素泵或VRIII的1型糖尿病孕产妇的观察性数据表明，继续应用CSII的产时血糖水平低于改用静脉胰岛素者(38)。作者指出，产时严格血糖控制目标增加了产妇低血糖的发生。建议制定允许孕产妇分娩期间选择CSII的标准(38)。这得到了最近一项高质量荟萃分析的支持，该分析发现产妇产时急性高血糖与新生儿低血糖之间无明显相关性(31)。总之，近期的研究及越来越多的糖尿病管理技术，使孕产妇在住院期间获得更多的糖尿病自我管理的自主权，使实用血糖控制目标得到了广泛的支持。最新的JBDS指南提供了使用NICE产时血糖控制目标(4.0-7.0mmol/L)或实用血糖控制目标(5.0-8.0mmol/L)的选项。产时5.0-8.0mmol/L的实用血糖控制目标，可能对孕产妇更安全，同时不增加新生儿低血糖风险(表1)。1.12未来的发展方向闭环和自动胰岛素输送系统是临产、产时和产后血糖控制可选择的方法，且初步研究表明可以安全使用(39)。这部分孕产妇应该有个体化的护理计划。关于产时胰岛素替代方案值得进一步研究。类固醇促胎肺成熟期间的血糖水平国家糖尿病妊娠审讯NPID)对17375名1型和2型糖尿病孕产妇的调查数据显示，约45%的1型糖尿病和25%的2型糖尿病孕产妇于37周前分娩。由于早产的风险高，类固醇促胎肺成熟是常事（40）。NICE指南（2015）建议所有早产风险的孕产妇使用类固醇促胎儿肺成熟。这通常与孕产妇血糖迅速恶化、甚至DKA有关。因此，NICE建议需胰岛素治疗的糖尿病孕产妇根据商定的方案增加胰岛素剂量，并进行密切监测（1）。1.13应用类固醇期间血糖管理的证据基础Mathiesen和同事们分享了胰岛素剂量算法的经验（41）。给予倍他米松12mg，24h后重复，8名孕产妇对照组）根据血糖水平进行常规胰岛素剂量调整，另8名孕产妇（研究组）使用了以下百分比增加的胰岛素调整方案（与类固醇使用前剂量相比）。第一天（第一剂倍他米松注射）：夜间胰岛素剂量增加