心理咨询心理辅导个案记录表

叮叮小文库个案编号（）###个案记录表案主姓名______________接案人________________记录人________________叮叮小文库一、接案记录表案主资料：姓名：______________性别：________________出生年月：______________________住址：_______________________________________________联络电话：_____________________婚姻状况： ________________职业状况： ___________________ 家庭经济情况： _____________________居住类别： （）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） ______________________使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时） ____________________________________（）现仍有接受服务（请注明） ________________________________问题/需要 :（可多选）1.主要问题 :（） 行为问题 （）学习问题（）经济援助（）儿童照顾2.家庭关系 :（）婚姻（）兄弟姊妹 （）父母子女 （）其它3.人际关系 :（）约会（）同学（）老师（）其它4?情绪： （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它5.复康服务 :（）身体残疾 （）智障（）精神复康6.不良行为 :（） 吸毒（）酗酒 （）赌博（）未婚怀孕 （）滥交7.家庭暴力 :（）虐儿 （）虐待配偶 （）虐老（）其它 注明：*（）怀疑 / （）确定精神病家庭/个案背景：案主自述之服务要求:叮叮小文库1、会谈记录日期/时间： 案王： 咨询师：地点： 其他在场人士：目标过程案主的非语言表现（仅适用于咨询师的处理面谈）叮叮小文库总结：咨询师对这次面询的建议 :下次面询的计划和安排 :三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是 什么原因？）您对会谈场地感到舒服吗？您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达 到什么样的效果？您对咨询师的服务有什么意见吗？您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力 ;（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）叮叮小文库（）其他（请注明）： _______________________*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表1.你对负责咨询师的表现满意吗 ?非常不满意 非常好1 2 3 4 52.负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）行为问题学）提供有用资料习问题婚姻关系复康工作家庭关系健康问题生活适应人际关系情绪辅导就业辅导转介服务管教子女技巧经济援助司法矫正/安置帮教其它（请注明）3?总体而言，服务能否协助你面对 /解决你的困难？完全不能 完全解决1 2 3 4 54.自接受本中心服务后，你的情况有否改善 ?叮叮小文库完全没有改善 完全解决12 3 4 55.与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何

?非常不积极

非常积极1

2

3

4

56.本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？（）能（原因：___________________________________________