甲状腺疾病诊断与治疗

甲状腺

是人体内最大的内分泌腺，分左右两叶，中间以峡部相连，峡部有时伸出一锥体叶和甲状提肌与舌骨相连；平均重量为20-40g（成人）；峡部位于2-4气管软骨；侧叶上极平甲状软骨，下极平5-6气管环，吞咽时可随喉部上下移动。有两次被膜：内层叫固有被膜，外层为启固定作用，因易于剥离称外科被膜。两膜之间分布有血管、淋巴管、神经及甲状旁腺。第一页，共36页。甲状旁腺动脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉3静脉甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉2神经喉上神经喉返神经第二页，共36页。甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1.加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2.促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。正反馈副反馈下丘脑甲状腺垂体前叶第三页，共36页。甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌第四页，共36页。甲状腺瘤甲状腺瘤是常见的良性肿瘤。形态学分滤泡状和乳头状囊性腺瘤，前者多见。表现为颈部圆形或椭圆形结节，多单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，多数无症状。乳头状囊性瘤较大时容易发生出血。治疗因甲状腺腺瘤有引起甲亢（20%）或恶变（10%）的可能应早期行大部或部分切除术。标本须立即行冰冻切片检查，排除恶变。第五页，共36页。甲状腺癌甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。（1）乳头状癌90%（2）滤泡状癌5%（3）未分化癌1%（4）髓样癌4%｛病理类型女：男比例约3:1，常见年龄30-60岁。症状：分化型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B超等检查时发现。在病变晚期，可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。多质硬，表面或光滑，边界或清楚。部分可随吞咽上下活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。并发症：包括声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。第六页，共36页。诊断（1）主要根据病史及临床表现（2）细针穿刺细胞学检查可帮助诊断（3）血清降钙素测定可协助诊断髓样癌（4）B超对分化型甲状腺癌的诊断非常有帮助（5）针刺涂片细胞学检查治疗（1）手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈部淋巴结清扫。（2）内分泌治疗甲状腺癌做次全或全切除术后应终身服用甲状腺片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。（3）放射性核素治疗（4）放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌第七页，共36页。公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%。1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖。目前甲状腺手术死亡率为0.05%！第八页，共36页。甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!第九页，共36页。病因放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘第十页，共36页。甲状腺癌年发病率

13.12/10万高发人群<20岁;>60岁第十一页，共36页。甲状腺结节的分类

胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型

滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿

炎性

第十二页，共36页。甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查第十三页，共36页。甲状腺结节的诊断区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节第十四页，共36页。恶性可能性大年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节第十五页，共36页。甲状腺结节的实验室检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访第十六页，共36页。筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查第十七页，共36页。正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌第十八页，共36页。分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查第十九页，共36页。甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）第二十页，共36页。缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象第二十一页，共36页。X线摄片有无钙化气管肺、纵膈有无转移第二十二页，共36页。CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌第二十三页，共36页。甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织第二十四页，共36页。不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描第二十五页，共36页。甲状腺穿刺细胞学是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率第二十六页，共36页。甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%第二十七页，共36页。甲状腺穿刺细胞学

能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿第二十八页，共36页。桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲亢甲状腺乳头状癌嗜酸细胞性腺瘤第二十九页，共36页。外科治疗策略第三十页，共36页。甲状腺结节的手术指征疑为恶性伴甲亢有周围组织受压迅速增大内科治疗无效高功能腺瘤第三十一页，共36页。甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食第三十二页，共36页