甲状腺疾病中西结合诊治

甲状腺疾病的中西医结合诊治成都中医药大学附属医院内分泌科张新霞副教授第一页，共125页。内容提要一、概述二、甲状腺疾病实验室检查三、甲状腺功能亢进症的诊治四、甲状腺疾病中医的诊治第二页，共125页。

甲状腺的解剖形态和位置

概述第三页，共125页。下丘脑垂体甲状腺轴调节示意图概述第四页，共125页。甲状腺激素的合成与代谢

甲状腺素合成发生生物学功能贮存、释放、运输、降解碘化酪氨酸缩合碘的活化和酪氨酸碘化甲状腺腺泡聚碘血液中的I-经主动转运进入甲状腺上皮细胞内I–过氧化酶I2活化碘硫氧嘧啶硫脲类药物（–）TSH（+）一碘酪氨酸（MIT）二碘酪氨酸（DIT）过氧化酶T3T4概述第五页，共125页。

甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来

T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%

甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%

白蛋白(ALB)10%

游离T4（FT4）仅约0.02%概述第六页，共125页。循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3

（TT3）为结合型与游离型之和。概述第七页，共125页。甲状腺激素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进人体的生长发育及组织分化。概述第八页，共125页。甲状腺疾病实验室检查第九页，共125页。甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）第十页，共125页。血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3第十一页，共125页。正常成人血清

TT4水平为64～154nmol/L（5～12µg/dl）

TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记第十二页，共125页。正常成人血清

FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法第十三页，共125页。目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4

第十四页，共125页。免疫测定中的标记抗体法（labeledantibodymethods）是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法在某些情况下（如妊娠时）建议使用游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3UT3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（ThyroidHormoneBindingRatio,THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控第十五页，共125页。TT4、TT3

反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢

TT3增高常较TT4增高出现更早

TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感

T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高

T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减

TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低

TT4在甲减诊断中起关键作用第十六页，共125页。凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素

第十七页，共125页。血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑

苯妥英钠、利福平等FT4↓TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标第十八页，共125页。血清TSH测定

第十九页，共125页。TSH测定方法

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主要方法灵敏度功能（mU/L）——————————————————————————第一代RIA1~2诊断临床甲减无法诊断甲亢第二代IRMA0.1~0.2可以诊断甲亢第三代ICMA0.01~0.02第四代TRIFA0.001——————————————————————————*第二代敏感TSH（sTSH）测定第三、四代超敏TSH（uTSH）测定建议选择第三代以上的TSH测定方法第二十页，共125页。TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化第二十一页，共125页。各实验室应当制定自己的TSH正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议:正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围第二十二页，共125页。TSH测定的临床应用①甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0（老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗

TSH靶值低危患者0.1~0.5mIU/L

高危患者<0.1第二十三页，共125页。美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。第二十四页，共125页。⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)

并联合应用FT4/TT4测定⑥中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。第二十五页，共125页。甲状腺自身抗体测定TPOAb、TgAb和TRAb第二十六页，共125页。国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化主张采用MRC国际参考试剂

第二十七页，共125页。TPOAb一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（cut-offvalue）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异第二十八页，共125页。美国临床生物化学学会（NACB）建议：

甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向的个体。“正常人”选择条件：男性年龄小于30岁血清TSH水平0.5~2.0mIU/L

无甲状腺肿大无甲状腺疾病的个人史或家族史无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）第二十九页，共125页。TPOAb测定的临床应用①诊断自身免疫性甲状腺疾病②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素⑤Down’s综合征患者出现甲减的危险因素⑥妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素⑦流产和体外授精失败的危险因素第三十页，共125页。第三十一页，共125页。TgAb一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体认为TgAb对甲状腺无损伤作用Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高第三十二页，共125页。TgAb测定的临床应用自身免疫甲状腺疾病的诊断意义与TPOAb基本相同抗体滴度变化与TPOAb具有一致性第三十三页，共125页。

分化型甲状腺癌(DTC)

血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb第三十四页，共125页。TRAb广义的TRAb至少有三大类：TSH受体抗体（狭义TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗体（TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。TSH刺激阻断抗体（TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。第三十五页，共125页。TRAb测定方法：测定TRAb(指TBII)）采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多数临床实验室常规检测的项目测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作检测方法的敏感性、特异性均不够理想预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高第三十六页，共125页。TRAb测定的临床应用①有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。第三十七页，共125页。甲状腺球蛋白测定TG第三十八页，共125页。甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激第三十九页，共125页。Tg测定用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响IMA应用多于RIAIMA有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低建议：TgAb阳性患者选择RIAIMA仅用于TgAb阴性患者第四十页，共125页。任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高或过低。IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较大，有可能出现大剂量时的“hook”现象“hook”现象：当血清Tg浓度很高[超过1000µg/L（ng/mL)]时，由于抗原量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使Tg测定结果假性偏低。主要见于IMA。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。第四十一页，共125页。

血清Tg正常参考范围——————————————————————————甲状腺体积TSH（mIU/L）Tg(μg/L,ng/ml)——————————————————————————正常0.4~4.03–40<0.11.5–20单叶切除术后<0.1<10近全切除术后<0.1<2——————————————————————————第四十二页，共125页。血清Tg测定的临床应用非肿瘤性疾病①评估甲状腺炎的活动性炎症活动期血清Tg水平增高。②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症特征为血清Tg不增高第四十三页，共125页。分化型甲状腺癌（DTC）血清Tg主要作为诊断为DTC的肿瘤标志物用于甲状腺全切除术及131I清除治疗后随访，监测复发具有很高的敏感性和特异性前提：TgAb阴性DTC患者约2/3手术前Tg水平升高，但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标第四十四页，共125页。DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。①在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性②停用甲状腺激素抑制治疗3~4周(内源性TSH增高)Tg增高达2μg/L以上③外源性TSH刺激后Tg增高达2μg/L以上*注射重组人TSH(rhTSH，thyrogen）后测定血清Tg优于测定基础Tg*均要求TSH>30mIU/L第四十五页，共125页。若手术前血清Tg水平并不升高，手术后未能测出血清Tg不说明没有肿瘤存在，测出Tg则提示肿瘤可能很大TgAb阳性患者由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反应也无意义第四十六页，共125页。降钙素测定（calcitonin）第四十七页，共125页。甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物第四十八页，共125页。降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应<10ng/L(pg/ml)

激发试验（ProvocativeTest）协助早期诊断C细胞异常：

①当基础CT仅轻度增高（<100ng/L）时，手术前证实MTC诊断

②在RET阳性携带者发现C细胞病

③手术前监测RET阳性儿童

④手术后监测肿瘤复发

⑤无法进行遗传学检查时第四十九页，共125页。五肽胃泌素（Pg）激发试验

静脉给予Pg0.5μg/kg(5秒钟内),注射前和注射后1、2、5min取血测定降钙素降钙素峰值50~100ng/L有可能是MTC或其它甲状腺疾病

>100ng/L提示存在MTC如有MEN2基因突变家族史，峰值30~100ng/L提示HCC或MTC微小癌可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用第五十页，共125页。钙激发试验静脉给予葡萄糖酸钙2.5mg/kg(30秒钟内)，注射前和注射后1、2、5min取血测定降钙素血浆降钙素>100ng/L(pg/ml)提示C细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性第五十一页，共125页。血清降钙素测定的临床应用主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。

第五十二页，共125页。鉴别MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高：①神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤②良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌③其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法第五十三页，共125页。尿碘测定

（UI）第五十四页，共125页。碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存有机碘高达8～10mg

细胞外液池：碘离子总量150μg

两池的储量相对恒定碘代谢动态平衡每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120μg60μg用于合成甲状腺激素,60μg返回细胞外液池释放60μg激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出

测定UI水平可评估机体碘摄入量第五十五页，共125页。尿碘的测定方法

砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T107-1999）温度影响大，反应温度20-35℃之间，波动不超过0.3℃

尿样收集空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）尿样采集后严密封口室温保存2周，4℃保存2个月，-20℃保存4个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI）表示国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态第五十六页，共125页。UI测定的应用①流行病学研究对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该地区碘营养状况②临床应用测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加，尿碘增多，可使结果产生偏差第五十七页，共125页。甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）第五十八页，共125页。FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高甲状腺FNA的适应证：所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节（直径≥1cm）第五十九页，共125页。第六十页，共125页。甲状腺FNAC的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的医生和细胞学专家完成。FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天一般采用22~25号针头，10~20ml注射器穿刺时应尽可能减少损伤建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样抽吸后要局部加压10~15分钟送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等第六十一页，共125页。FNAC涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10~20个细胞。FNAC结果：（1）良性病变（70%）（2）恶性病变（5~10%）

①乳头状癌（80%）

②滤泡癌(20%)③髓样癌（1~5%）

④未分化癌（<1%）（3）疑似恶性（4）标本不满意/不能诊断（5%~15%）第六十二页，共125页。FNAC不满意或不能诊断：穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变。须重复穿刺，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下甲状腺FNAC的指征：触诊不满意的小结节对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样第六十三页，共125页。FNAC的并发症：少数患者出现局部疼痛或出血、感染等个别患者穿刺时可能误入气管或血管（发现后及时把细针拔出，压迫数分钟）暂时性喉返神经麻痹晕厥FNAC前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书第六十四页，共125页。甲状腺超声检查第六十五页，共125页。高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积，组织的回声发现结节和确定结节的性质可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜第六十六页，共125页。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,可能为恶性结节甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察病程发展第六十七页，共125页。计算机X线断层摄影（CT）

和磁共振显像（MRI）第六十八页，共125页。甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。第六十九页，共125页。按功能分类：甲状腺功能正常

甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症按病因分类：单纯性甲状腺肿Graves病亚急性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎（AIT)：①甲状腺肿型（慢性淋巴细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）②甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎③无症状性甲状腺炎④产后甲状腺炎

甲状腺结节甲状腺癌分化型：乳头状甲状腺癌（75%）；滤泡状甲状腺癌（16%）；甲状腺髓样癌（5%）未分化型（3%）

【甲状腺疾病的分类】甲状腺炎

第七十页，共125页。

定义甲状腺毒症:是指由于多种病因导致循环血中甲状腺激素过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。甲状腺功能亢进类型(甲亢):非甲状腺功能亢进类型:第七十一页，共125页。毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病）

GD第七十二页，共125页。【病因和发病机制】第七十三页，共125页。目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。遗传因素

GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。环境因素感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。自身免疫在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。甲状腺细胞上TSH受体、TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶等第七十四页，共125页。

简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了TRAb（为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH

）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。第七十五页，共125页。甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，腺内血管增生、充血、扩张。滤泡细胞增生，腔内胶质减少，提示腺细胞高度活跃。浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。【病理】第七十六页，共125页。发病率:从新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，而最多见于青年及中年女性。男女之比约1：4～6甲状腺毒症甲状腺肿眼征【临床表现】第七十七页，共125页。高代谢综合症:

促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多。疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重减轻。平时有低热，危象时有高热等。促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量异常或加重糖尿病。促进脂肪分解和氧化，加速胆固醇合成，转化及排除(转化超过合成)，血总胆固醇降低。促进蛋白质代谢加速导致负氮平衡，尿肌酐排除增多。【临床表现】——甲状腺毒症第七十八页，共125页。精神神经系统：心血管系统:

心动过速90～120次/min心尖区第一心音亢进心律失常：房颤心脏长大、心功能不全脉压增大【临床表现】——甲状腺毒症第七十九页，共125页。消化系统:造血系统:①贫血；②白细胞总数偏低；③血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。肌肉骨骼系统:①甲状腺毒症性周期性瘫痪：②甲亢性肌病：③甲亢性重症肌无力：皮肤及肢端表现：小部分患者有典型小腿胫前对称性粘液性水肿。其他：可影响性腺功能，女性常有月经减少或闭经，男性出现阳痿。还可能影响肾上腺皮质功能。【临床表现】——甲状腺毒症第八十页，共125页。

呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度与病情不一定平行。肿大的甲状腺上可扪及震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。是诊断本病的重要体征。【临床表现】——甲状腺肿大第八十一页，共125页。第八十二页，共125页。25-50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还有少数仅有突眼而没有其他临床表现。突眼可对称或不对称。【临床表现】——眼征第八十三页，共125页。【诊断】甲亢的诊断：GD的诊断：在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础上，结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性诊断为GD。典型的表现：甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼部表现实验室检查：TSHFT3FT4

自身抗体：血TRAb等自身抗体的阳性第八十四页，共125页。【治疗】不能针对GD进行病因治疗。一般治疗药物治疗放射性131I治疗：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生手术治疗：减少甲状腺组织减少甲状腺激素的产生其他：对症治疗第八十五页，共125页。一般治疗适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等不良因素足够热量和营养，（糖、蛋白质和B族维生素等）。第八十六页，共125页。

抗甲状腺药物（ATD）治疗硫脲类：

甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶抑制T4转化为T3

咪唑类：

甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）第八十七页，共125页。适应症：①年龄轻（20岁以下）、病情轻、甲状腺较小。②不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾）③术后复发不宜用131I治疗者④131I治疗前后辅助治疗。

抗甲状腺药物（ATD）治疗第八十八页，共125页。剂量与疗程初治期：症状缓解，TH恢复正常1～

3月减量期：2～4周2～

3月维持期：1～

1.5年优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便经济使用较安全。缺点；疗程长（2～3年），停药后复发率较高，少数病例可发生严重肝脏损害或粒细胞缺乏症等

抗甲状腺药物（ATD）治疗第八十九页，共125页。复发：半年后停药指征：甲状腺明显缩小维持量小血T3、T4、TSH正常T3抑制试验及TRH兴奋试验正常TSAb转阴

抗甲状腺药物（ATD）治疗第九十页，共125页。适应症：

①年龄大（25岁以上）;②不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病）③术后复发（甲状腺次全切除术）;④药物治疗不适应者；⑤某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿禁忌症：妊娠、哺乳、年龄较小者、严重肝心肾功能不全或活动性TB、WBC﹤3X109/L或N﹤1.5X109/L、严重浸润性突眼、甲亢危象

放射性131I治疗第九十一页，共125页。手术

治疗

适应症：①甲状腺Ⅲ度肿大，压迫器官②甲状腺较大，药物无效③不能长期服药者④不能放射性治疗者⑤胸骨后甲状腺伴甲亢禁忌症：①严重浸润性突眼②合并疾病，不能耐受手术③妊娠﹤3个月或﹥6个月第九十二页，共125页。手术

治疗术前准备

：

抗甲状腺药物控制病情，术前7～10日加服复方碘溶液并发症：

①局部出血、感染；②喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；③甲状旁腺损伤；④突眼加重；⑤甲减。第九十三页，共125页。其他药物治疗

β受体阻断药可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T4转化为T3

。普萘洛尔10～40mgtid支气管哮喘可选β1受体阻断药阿替洛尔2.碘剂：过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。复方碘液：甲状腺危象；术前准备第九十四页，共125页。

甲状腺危象的治疗针对诱因抑制TH的合成：PTU600mg口服或胃管注入250mg每6小时口服直至症状缓解。抑制TH的释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴每8小时一次或碘化钠碳酸锂β受体阻制剂：如普萘洛尔。氢化可的松透析第九十五页，共125页。浸润性突眼的治疗保护眼睛免疫抑制剂球后放射手术L-T4第九十六页，共125页。按功能分类：甲状腺功能正常甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症按病因分类：单纯性甲状腺肿Graves病亚急性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎（AIT)：①甲状腺肿型（慢性淋巴细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）②甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎③无症状性甲状腺炎④产后甲状腺炎

甲状腺结节甲状腺癌分化型：乳头状甲状腺癌（75%）；滤泡状甲状腺癌（16%）；甲状腺髓样癌（5%）未分化型（3%）

【甲状腺疾病的分类】甲状腺炎

瘿病第九十七页，共125页。从瘿病局部证候的不同分类《三因极一病证方论·瘿瘤证治》坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，名曰肉瘿；筋脉露结者，名曰筋瘿；赤脉交络者，名曰血瘿；随忧愁消长者，名曰气瘿【瘿病分类】从病因的角度分类《圣济总录·瘿瘤门》石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿

因山水饮食而得之本于七情瘿囊：是以颈部肿块，块形较大，弥漫对称，其状如瓮，下坠至胸，皮宽不急，触之光滑柔软等为特征的地方病。瘿瘤：以颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，状如核桃，触之质硬有根，可随吞咽而上下移动等为特征的颈部肿瘤。瘿气：是以颈前轻度或中度肿大，其块触之柔软光滑，无结无根，可随吞咽动作而活动，并见急躁易怒、突眼、消瘦易饥等为特征的颈前积聚之病证。第九十八页，共125页。【病因】

1.情志内伤2.饮食及水土失宜3.体质因素第九十九页，共125页。1.情志内伤

2.饮食水土失宜

3.体质因素经孕产乳气郁痰结气滞血瘀肝郁化火【病因病机】忿郁恼怒忧愁思虑气机郁滞精液不布凝聚成痰气滞痰凝脾失健运聚湿成痰痰凝影响气血运行妇人＋情志及饮食素体阴虚痰火郁滞化火气滞、痰凝、血瘀壅结颈前热毒侵袭第一百页，共125页。【病机】（一）病位主脏在肝，病久涉及心脾肾1.主脏在肝，情志刺激，肝郁不达——除瘿病外，还伴见有肝络不和的症状，如胸闷、胸胁窜痛等2.涉及于心：肝郁化火，引动君或，心肝火旺——心悸、怵惕不寐等3.涉及于脾：肝木乘土，脾虚生痰——神卷乏力，便溏食少，腹胀。4.涉及于肾：郁火伤阴或素体阴虚——腰酸耳鸣第一百零一页，共125页。【病机】（二）病理性质初起多实，久则由实转虚或虚实夹杂初起——气、火、痰、瘀——邪实病久心肝肾阴虚阴伤气耗由虚致实阴虚火旺阳亢风动虚实夹杂（三）预后转归瘿肿小，质软，病程短者——经治可愈瘿肿较大，质较硬，或有结节者——不易消散瘿肿坚硬，移动性差，增长迅速——谨防恶变第一百零二页，共125页。气滞、痰凝、血瘀壅结颈前基本病机主要在肝脾,与心有关。

病位以实证居多，久病由实致虚,可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。

病性初期：气滞、痰凝；日久气、痰、血互结第一百零三页，共125页。病机转化（两个危象）痰气郁结————→化火---------→肝火亢盛证；火热内盛————→阴虚火旺之候,其中以心肝阴虚最为常见；气滞痰气郁结

耗伤阴津深入血分,血液运行不畅,形成痰结血瘀之候。↓阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重,当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时,

为病情危重的表现。

若肿块在短期内迅速增大,质地坚硬,结节高低不平者,可能恶变,预后不佳。第一百零四页，共125页。【诊查要点】诊断依据：1.临床表现：症状+体征。舌象、脉象2.甲状腺功能甲状腺自身抗体甲状腺摄131I率甲状腺彩超甲状腺核素扫描3.甲状腺细针穿刺细胞学检查(超声引导下）4.甲状腺粗针穿刺细胞学检查

第一百零五页，共125页。【辨证论治】辨证要点：需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重1.辨在气与在血病在气分：颈前肿块光滑,柔软,属气郁痰阻；病在血分：病久肿块质地较硬,甚则质地坚硬,表面高低不平,属痰结血瘀。2.辨火旺与阴伤如兼见烦热,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌红苔黄,脉数者,为火旺；如见心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,两目干涩,头晕目眩,倦怠乏力,舌红,脉弦细数者,为阴虚。第一百零六页，共125页。【治疗原则】基本治则：理气化痰,消瘿散结

瘿肿质地较硬及有结节者,配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者,以滋阴降火为主。第一百零七页，共125页。【证治分类】1.气郁痰阻证代表方：四海疏郁丸

半夏厚朴汤加减2.痰结血瘀证代表方：海藻玉壶汤

桃红四物汤加减3.肝火旺盛证代表方：栀子清肝汤合消瘰丸

丹栀逍遥散加减4.心肝阴虚证代表方：天王补心丹或一贯煎5.脾肾阳虚右归饮第一百零八页，共125页。【证治分类】1.气郁痰阻证主证：颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀,兼证：胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情志波动舌脉：苔薄白,脉弦。证机概要:气机郁滞,痰浊壅阻,凝结颈前。治法:理气舒郁,化痰消瘿。代表方:四海舒郁丸。本方功能理气解郁,化痰软坚,消瘿散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。常用药:昆布、海带、海藻、海螺捕、海蛤壳、浙贝母化痰软坚,消瘿散结；郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。第一百零九页，共125页。【证治分类】加减：1.肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者,加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；

2.咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消肿。第一百一十页，共125页。【证治分类】2.痰结血瘀证主证：颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消。兼证:胸闷,纳差,舌脉:舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。证机概要:痰气交阻,血脉瘀滞,搏结成瘿。治法:理气活血,化痰消瘿。代表方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿,又能养血活血,适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。常用药:海藻、昆布、海带化痰软坚,消瘦散结;青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结；当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。第一百一十一页，共125页。【证治分类】加减：1．胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁；2．郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者,加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；3．纳差、便溏者,加白术、茯苓、山药健脾益气；结块较硬或有结节者,可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等,以增强活血软坚、消瘿散结的作用；4．若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸以散瘀通络,解毒消肿。本型多由气郁痰阻证发展而来，一般需较长时间服药，方可取效第一百一十二页，共125页。【证治分类】3.肝火旺盛证

主证：颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软光滑,兼证：烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,舌脉：口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。证机概要:痰气交阻,气郁化火,壅结颈前。治法:清肝泄火,消瘿散结。代表方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火,适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰,软坚散结,适用于痰结化热之瘿病。常用药:柴胡疏肝解郁；栀子、丹皮清泄肝火；当归养血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；玄参滋阴降火。

第一百一十三页，共125页。【证治分类】加减：1.肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者