环境卫生学监测与质控2014年

参考文献：1、卫生部—医务人员手卫生规范WS/T313-20092、卫生部—消毒技术规范（2002年）3、卫生部—血液净化标准操作规程（2010年）4、国家标准—医院消毒卫生标准GB15982-19555、国家标准—医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）6、卫生部—内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）7、卫生部—血液透析器复用操作规范（2005、8）8、国家标准—医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS310.3-2009第一页，共56页。环境卫生学及消毒灭菌监测与质量控制（一）监测的目的：是预防医院内感染的主要措施之一；医院感染暴发流行时的调查；对消毒灭菌效果的监测是评价：其消毒设备运行是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标保证消毒灭菌质量的主要措施。某些科学研究及科研论文的基础。第二页，共56页。（二）监测内容医院环境卫生学监测：空气、医务人员人、物体表面使用中消毒剂的监测；医疗器械消毒灭菌效果监测；血液净化系统消毒效果监测；热力灭菌效果监测：压力蒸汽、干热灭菌灭菌低温效果监测：环氧乙烷灭菌紫外线消毒效果监测。第三页，共56页。（三）根据不同标本种类选择合适的培养基空气培养：营养琼脂物体表面、手：采样液（生理盐水）、营养琼脂使用中的消毒液：含不同种类中和剂的采样液（0.2%的硫代硫酸钠）无菌物品：营养肉汤、营养琼脂内镜：生理盐水、营养琼脂清洗、消毒后物品：生理盐水透析液、透析用水：营养琼脂（加5%绵羊血）第四页，共56页。中和剂含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.5%硫代硫酸钠中和剂；醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和；醛类消毒剂用0.3%甘氨酸中和剂；有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加吐温80至3%（W/V);也可使用该消毒剂效果检测的中和剂鉴定实验确定的中和剂。第五页，共56页。（四）遵循原则及注意事项监测人员必须经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具有熟练的检验技能；选择合理的采样时间（消毒后、使用前）遵循严格的无菌操作，以保证结果的准确性。采取的标本要有代表性及足够的样本数量，并应仔细分析污染来源；采样时，尽量用大小一致的无菌棉签，并将棉签通过采样管壁挤压去除多余的采样液，使之处于湿润状态，而不是湿透饱和状态，按30度角度轻轻地有顺序地，用力均匀地来回涂抹采样物品，禁用干棉签采样；第六页，共56页。（五）报告形式空气：cfu/m3(采样器）、cfu/min·φ9cm皿、个/30min·φ9cm皿物体表面、手：cuf/cm2使用中消毒剂：cfu/ml内镜：cfu/镜清洗、消毒后物品：cfu/件无菌物品：无菌生长（有菌则报告菌种）透析液、透析用水：cfu/ml第七页，共56页。写明手术间的间数手术区的等级（级数）采样时间，沉降法时采样皿应暴露30min送风口集中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，手术区、周边区分别报告，最后分别报告手术区与周边区的平均值。送风口分散的Ⅳ级则无需分手术区与周边区，直接报平均值。层流洁净手术室空气培养的报告方式：报告单位：个/30min·φ9cm皿，直接报告菌落数。第八页，共56页。（六）医院环境分类Ⅰ类：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。Ⅱ类：非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区Ⅲ类：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、其他普通住院病区等Ⅳ类：普通门急诊、化验室及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。《医疗机构消毒技术规范》2012第九页，共56页。一、物体和环境表面的监测1、采样时间：消毒处理后2、采样面积：当被采面积＜100c㎡,全采；当被采面积≥100c㎡，采100c㎡。

第十页，共56页。3、采样方法棉试子法：1）平面物体：2）小型物体及不规则物体表面：如门把手，无菌棉拭子按顺序直接涂抹，结果计算用cfu/件。3）采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。按压法：10s~-20S4、标本接种：A震荡80次后，用无菌吸管吸取0.2ml待检物品接种于营养琼脂平板，置于36℃培养箱培养48小时，计数菌落并鉴定细菌。B震荡80次后，用无菌吸管吸取1ml待检样品接种平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已熔化的45℃~48℃的营养琼脂15ml~18ml,边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃培养箱培养48小时，计数菌落并鉴定细菌。平皿上平均菌落数X采样液稀释倍数5、计算：物体表面菌落数（cfu/c㎡)=————————————————采样面积（c㎡）

第十一页，共56页。6、物体表面消毒效果的质控标准：Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌菌落总数≤5cfu/c㎡Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌菌落总数≤10cfu/c㎡第十二页，共56页。二、医务人员手采样及检测方法1、采样时间洗手后从事诊疗前（在接触病人，从事医疗活动前采样）。2、采样面积及方法1)棉拭子法2)直接按压法3、检测方法同物表检测法，面积按30c㎡x2计算。4、注意事项：采样后须尽快对样品进行相应指标检测，送检时间不得超过2h,若样品保存于4℃冰箱，存放时间不得超过4h。第十三页，共56页。4、手卫生消毒效果的质控标准：卫生手消毒：≤10cfu/c㎡外科手消毒：≤5cfu/c㎡

重点科室每季度监测一次，其他科室当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。第十四页，共56页。三、空气卫生学监测

空气采样方法：平板暴露法、固体撞击法1、非层流洁净区空气采样法（1）采样时间：消毒处理后与进行医疗活动前采样(2)采样频率：重点部门每月监测1次（3）采样高度：与地面垂直高度0.8m—1.5m（4）布点方法：室内面积＞30㎡，设4角及中央共5点，其中4角均距离墙面1m。室内面积≤30㎡，设一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点。（5）采样方法：Ⅱ类环境暴露15min,Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min,送检36℃培养箱培养48小时，计数菌落数。（6）空气细菌菌落数平均每皿的细菌菌落数报告：cfu/(皿.暴露时间）注：设空白对照

第十五页，共56页。（7）质控标准

Ⅱ类区域：≤4cfu/15min·φ9cm皿Ⅲ、Ⅳ类区域：≤4cfu/5min·φ9cm皿（Ⅰ类区域根据层流手术洁净区的等级标准而定）第十六页，共56页。2、洁净手术室静态空气采样方法参照医院洁净手术部建设技术规范（GB50333-2002)第十七页，共56页。2、洁净手术室静态空气采样方法

（1）静态采样方法（沉降法）1）采样时间：开启净化空调系统直至清洁消毒工作完成后再采样监测。Ⅰ级特别洁净手术室采样前15分钟Ⅱ级标准洁净手术室采样前25分钟Ⅲ级一般洁净手术室采样前30分钟Ⅳ级准洁净手术室和其他洁净辅助用房采样前40分钟

第十八页，共56页。2）监测频率：各个级别洁净手术间每月至少进行1间静态监测，各洁净辅助用房视需要进行监测。3）当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别进行监测；当送风口分散布置时，按全室统一布点方法检测（按室内面积布点），避开送风口的正下方。4）采样高度：地面上或不高于地面0.8m的任意高度，手术台固定时，检测高度应在台面之上0.25m。5）采样时，用直径9cm的培养皿，暴露30min,36℃培养箱培养48小时,培养皿中的菌落数，个/30min.直径9cm平皿。第十九页，共56页。

4）布点方法Ⅰ级手术区：5点周边区：8点Ⅱ、Ⅲ级手术区：3点Ⅱ周边区：6点（长边2点，短内边1点）Ⅲ周边区：4点Ⅳ级洁净手术室及分散布置送风口的洁净手术室面积＞30㎡4点（避开送风口正下方）室面积≤30㎡2点（避开送风口正下方）第二十页，共56页。怎样区分手术区和周边区？手术区的范围是不是只指手术台的范围？周边区的范围？第二十一页，共56页。注意事项：

在100级区域检测时，采样口应对着气流方向；在其他区域检测时，采样口均向上；每次检测应做阴性对照A、培养皿空白对照B、操作过程对照（打开后盖上）菌落数的平均值均四舍五入进位到小数点后1位；新建与改建验收时及更换高效过滤器后应进行监测。采样后2小时内将培养皿倒置放入培养箱培养平板暴露法打开培养皿从内向外，收培养皿室由外向内，不能跨越培养皿暴露部位第二十二页，共56页。质控标准第二十三页，共56页。四、使用中消毒液染菌量测定1、监测频率：消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。2、采样时间：采取库存消毒剂或更换前使用的消毒剂；3、使用中消毒液染菌量检查方法：用无菌吸管吸取1ml被检消毒液，加入9ml相应中和剂的采样液中混匀。2、注意事项：正确选用中和剂，采样后4h内检测。4、用无菌吸管吸取被检样液1ml接种无菌平皿，将冷至40℃·45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml~20ml，36℃恒温箱培养72h,计数菌落数；必要时分离致病微生物。5、消毒液染菌量（cfu/ml)=平均每皿菌落数*稀释倍数）第二十四页，共56页。6、质控标准使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。第二十五页，共56页。五、透析用水及透析液的微生物监测

1、常用名词：透析用水：即自来水经粗虑、砂过滤器、活性炭过滤器、水软化器、防渗透装置、储水罐、出水加压泵、紫外线消毒等步骤处理后的水；透析液：透析用水和透析液浓缩液按一定的比例混合后进入透析器的液体（进入人体透析之前的液体）。2、采样频率：透析用水每月1次，连续2次监测符合要求后，则每月1次；内毒素检测：应每3个月至少一次。第二十六页，共56页。3、采样方法：透析用水（反渗水）：用含碘消毒剂消毒反渗水管道出口处，然后放水1min，弃去前面一段水，用无菌试管收集出水。透析液：用含碘消毒剂消毒透析器接口处，弃去前面一段，直接用无菌注射器从接口抽取液体，放入无菌试管中。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液陪液扣、反渗水出口、贮水罐出口等第二十七页，共56页。4、检测方法：取透析用水或透析液0.5ml接种平皿，置37℃培养48小时后，计数并鉴定细菌。如透析用水或透析液污染严重时，可用生理盐水适当稀释后，同上接种平皿。

平皿上的菌落数*稀释倍数细菌菌落数（cfu/ml)=-------------------------------

所取液体的体积（ml)第二十八页，共56页。5、质控标准：透析用水细菌菌落总数≤100cfu/ml；透析液细菌菌落总数≤100cfu/ml;在水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ml;在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素，应不得超过5EU/ml.第二十九页，共56页。六、内镜消毒灭菌效果监测1、采样方法有管道软式内镜：采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的磷酸盐缓冲液，从待检内镜活口注入，用15ml无菌试管从活检口注入，用15ml无菌试管从活检口收集，及时送检，在2h内检测。无管道软式内镜：采样部位为内镜的外表面。用沾有采样液的棉拭子，涂擦被检内镜插入部的全部外表面2遍，剪去手接触部位，将棉拭子投入到含10ml采样液的采样管中，立即送检。第三十页，共56页。2、菌落计数：将送检液充分震荡80次，分别取1ml接种2个无菌平皿，每个平皿分别加入已熔化的冷至40℃·45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml~20ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃·37℃培养48小时，计数。菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值*10致病菌检测：可疑经内镜诊疗操作导致感染时进行方法：将送检液用漩涡器充分震荡，分别取0.2ml接种血平皿、中国蓝平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长，并进行感染菌株的鉴定。第三十一页，共56页。3、质控标准：消毒后内镜：细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜：应无菌生长。4、消毒：每季度一次灭菌：每月一次第三十二页，共56页。七、医疗器械灭菌效果监测采样及检测方法：无菌操作下将小件医疗器械如缝合针、针头、手术刀片等分别投入无菌肉汤中，注射器在无菌肉汤中抽吸5次，37℃培养4天；手术钳、镊子等大件医疗器械用无菌生理盐水中，震荡80次，然后吸取1ml待检样品放于无菌平皿内，加入已熔化的冷至45℃·48℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于37℃培养48小时，计数菌落数。结果判定：如4天后肉汤管清亮或48小时平皿无菌生长为灭菌合格，若肉汤管出现浑浊则转种；平皿，鉴定细菌。第三十三页，共56页。医疗器材质控标准高度危险性医疗器材应无菌。中度危险性医疗器材菌落总数应≤20cfu/件，不得检出致病微生物。低度危险性物医疗器材菌落数应≤200cfu/件，不得检出致病微生物。第三十四页，共56页。八、压力蒸汽灭菌效果监测1、物理监测：2、化学监测：3、生物监测第三十五页，共56页。监测频率小结1、每日采样监测：等离子体灭菌的生物监测（嗜热脂肪芽孢杆菌）；2、每批次采样监测：环氧乙烷灭菌的生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）；第三十六页，共56页。3、每周采样监测：压力蒸汽灭菌的生物监测（嗜热脂肪芽孢杆菌）；敢惹灭菌的生物监测(枯草杆菌黑色变种芽孢）；低温甲醛蒸汽灭菌的生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）；第三十七页，共56页。4、每月采样监测消毒液中的灭菌剂细菌含量监测；重点部门空气、物表、无菌物品细菌含量监测、灭菌内镜细菌含量监测；血液透析水系统细菌含量监测（透析水、透析液）第三十八页，共56页。5、每季度采样监测：重点部门医务人员手使用中消毒剂消毒内镜细菌含量监测消毒供应中心消毒后直接使用的物品细菌含量监测（每次检测3件-5件有代表性的物品）第三十九页，共56页。常用消毒剂浓度配制与应用一、理想的化学消毒剂杀菌谱广使用有效浓度低杀菌作用速度快性能稳定易溶于水可在低温下使用不易受各种理化因素影响对物品无腐蚀性无臭无味、无色毒性低、消毒后无残留毒害使用安全，不易燃烧价格低廉运输方便可大量生产供应第四十页，共56页。二、新的高效消毒剂7.5%过氧化氢0.2%过氧乙酸0.08/1%过氧化氢/过氧乙酸1000mg/L二氧化氯作用时间≥20min,20℃0.55%领苯二甲醛第四十一页，共56页。四、消毒剂灭菌原理使菌体蛋白凝固变性干扰细菌酶的活性抑制细菌代谢和生长或损害细胞膜的结构；改变其渗透性，破坏其生物功能等第四十二页，共56页。五、消毒剂分类按消毒效果分：灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂按作用部位分：皮肤消毒剂：酒精、碘伏、洗必泰等环境消毒剂：酚类、次氯酸盐类等器械消毒剂：戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸、二氧化氯等按作用机制分：烷化剂：甲醛、戊二醛氧化剂：过氧乙酸、含氯消毒剂、过氧化氢第四十三页，共56页。六、消毒剂选择与应用原则（一）加强管理和培训，选择合理的消毒剂；（二）减少消毒剂的使用误区（三）消毒剂使用中的普遍误区（四）根据物品污染后的危害程度选择：1、关键性物品，必须选用灭菌的方法处理；第四十四页，共56页。2、半关键性物品，一般情况达到消毒即可，可选中效或高效消毒法。但中度危险物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，如用于消毒的内窥镜，体温表等必须达到高效消毒，需采用高效消毒方法；3、非关键性物品，应清洁，必要时消毒如床、台面、墙、地面第四十五页，共56页。（五）根据消毒物品的性质选择（六）根据使用说明书正确使用（七）根据污染微生物的种类、数量和危害性选择（八）保证消毒灭菌质量及效果监测（九）注意影响消毒效果的其他因素第四十六页，共56页。八、消毒剂使用注意事项1、大部分消毒剂对人体有一定毒性和刺激性，对物品有损害作用，大量频繁使用可污染环境，应严格按照使用说明书规定的剂量使用；2、正确掌握消毒剂使用浓度及计算方法，加强配制的准确性；3、注意消毒剂的生产日期和使用有效期，禁止使用过期产品；4、注意消毒作用时间，阴凉避光处保存5、对易分解、易挥发的消毒剂，应严格控制购入及贮存量；6、配制使用时注意个人防护第四十七页，共56页。医院内合理使用消毒剂遵循消毒剂指南：种类、使用方法执行程序：合理分配和贮存使用方法培训周期性评估和改进使用方法、新设备的消毒、新的微生物第四十八页，共56页。消毒剂有效成分含量表示方法1、消毒剂体积浓度：体积浓度是指100万个体积气体中含有某种气体体积数，用1/100万（ppm)或1/10亿（ppb)表示。1ppm=2.143mg/m31ppm=1mg/L第四十九页，共56页。2、固体对固体以质量百分数w/w%表示：意为每100g固体消毒剂中含有效成分多少g书写时为某物含质量分数百分之多少，如漂白粉含有效氯55%。3、液体对液体以体积百分数表示v/