护理查房压疮护理

查房目的1、熟悉压疮的概念、发生的原因。2、熟悉压疮的分期、临床表现。3、掌握该患者压疮的护理。4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理措施。、第1页，共22页。查房内容查房目的病史汇报体查结果汇报护理问题及措施小结第2页，共22页。病史汇报姓名：胡振洪性别：男年龄：62岁床号：5住院号：373599诊断：肺炎肺癌化疗术后第3页，共22页。现病史患者因“咳嗽气促发热4天余”于2014-4-2入院。入院后即予面罩接BIPAP机辅助呼吸，完善相关检查与解痉平喘化痰等对症处理，现患者神志清醒，继续予呼吸机辅助呼吸。因长期卧床，被动体位，四肢僵硬，双下肢轻度水肿，两处带入压疮：骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。既往史肺癌第4页，共22页。血液生化检查入院时体查T：37℃P：120次/分R：20次/分BP：113/80mmHg。患者神志清醒，被动体位，四肢僵硬，骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。诺顿评分为9分。血常规白细胞：10.510*9/L血红蛋白：66g/L血生化白蛋白：31.4g/L凝血凝血酶原时间：14.7秒D二聚体：9125ng/mL心肌酶肌钙蛋白：0.24Ug/L第5页，共22页。相关知识学习第6页，共22页。概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题压疮（pressureulcer）指皮肤或皮下组织由于压力，或复合力或摩擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。第7页，共22页。压疮发生的原因内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等第8页，共22页。压疮的三力作用损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血性损害第9页，共22页。压疮的好发部位

在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%第10页，共22页。美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）★Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable第11页，共22页。体查结果汇报T：36.3℃HR：110次/分R：41次/分，BP：117/74mmHg患者被动体位，四肢僵硬，留置右侧输液港，末梢循环正常，四肢皮温温暖。停留胃管，尿管通畅，大小便失禁。第12页，共22页。★皮肤与粘膜双下肢轻度水肿，骶尾部可见一7*7cm大小破损处，左足跟可见一2*2cm大小破损处第13页，共22页。Ⅱ期压疮

皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡（水泡，擦伤等）可表现为无腐肉的红色。

第14页，共22页。1、用生理盐水清洗2、待干后，用优拓敷盖3、再用泡沫敷料敷盖II期压疮换药步骤第15页，共22页。何时更换治疗方案？1、创面加深或变大2、创面上渗液变多3、伤口在2-4周内没有明显改善迹象4、伤口出现感染迹象5、治疗方案执行有困难当出现以下情况时应当更换治疗方案：第16页，共22页。护理问题1、皮肤完整性受损2、营养失调：低于机体需要量3、潜在并发症：有感染的危险第17页，共22页。1、皮肤完整性受损定时翻身，局部减压，定时换药，保持床单位整洁。第18页，共22页。2、营养失调：低于机体需要量措施：给予全身营养支持，肠道外营养可予静滴复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白、血浆等。

第19页，共22页。3、潜在并发症：有感染的危险措施：尽早控制感