护理质量管理实践与思考(张红梅)2014年.2.26

提纲一、护理质量相关概念二、我院护理质量管理实践三、思考四、讨论第1页，共35页。为啥管？管什么？怎么管？管的效果？如何评价？第2页，共35页。

为什么二战时期美国降落伞的良品率达100%？第3页，共35页。一、护理质量相关概念

1.护理质量管理:

是指制定护理质量标准，按照标准对护理工作的全过程进行有目的的评价、判断；检查患者是否得到应有的护理效果，要不断地总结经验、找出差距，通过信息反馈，实现有效的控制管理过程第4页，共35页。2.护理质量:指的是护理工作为患者提供护理技术和护理服务的效果和程度，是在护理过程中形成的客观表现。指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度第5页，共35页。

3.护理质量标准:

是护理质量管理的基础，是护理实践的依据，是衡量整个工作或单位及个人的工作数量、质量的标尺及砝码第6页，共35页。4.护理持续质量改进的内涵

理念：以患者为中心；设定的标准只是最低的要求；是预防，非核查；是持续性；所有人都参与基础：硬件和软件；体制建设、机制建设、标准建设、人才建设、文化建设内容：通过完善工作过程，提高工作质量标准；减少工作偏差（随意性）,提高在执行工作的一致性第7页，共35页。科学手段：PDCA循环；根本原因分析（RCA）；失效模式效应分析（FMEA）；基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性结果：质量改进策划是经常进行的，而且分层次（组织、部门、个人），质量改进策划越多，说明组织充满生机和活力。最终护理质量成为一个移动的目标，螺旋上升....第8页，共35页。二、我院护理质量管理实践(一)护理质量管理组织架构第9页，共35页。（二）三级质控模式1.护理质控采取三级督导的方式，即护理部层面、医学部层面、病区层面一级质控由病区护士长领导下的质控组参照护理质量标准对本病区进行督导二级质控由学部护士长领导下的质控组对本学部所分管病区进行督导；三级质控由护理部组成的护理质量与安全管理委员会对病区进行督导

第10页，共35页。《护理质量与安全管理手册》是我院现运行主要的的质控内容和工具，是每项评价指标的督导表格集合而成，每个季度由护理部向病区发放一册，作为一级质控的指引和资料

第11页，共35页。2.各项督导标准和方法持续改进根据国家的最新标准，查阅文献资料，借鉴其他医院先进理念和工作方法，与时俱进，促进科学规范化管理第12页，共35页。自2011年以来各项质控督导表均被修订2次以上，如护士长优质护理服务工作质量修订7次，责任护士优质护理服务工作质量修订8次，优质护理服务病房管理质量修订5次，急救管理质量修订4次，夜间护理质量修订8次，午间护理质量修订5次

第13页，共35页。3.以“2013年护理质量评价指标的督导计划”举例如下：（1）护士长工作质量、责任护士工作质量、病房管理质量的护理部层面的三级督导不断创新和改进，第一、第二季度督导实现全院病区覆盖，第三季度实行病区教学式护理质量督导查房，督导病区为35位任职1年以内护士长所在病区，第四季度再次实现全院病区覆盖第14页，共35页。具体方法：病区教学式护理质量督导查房：三位护理部主任、14位学部护士长及任职1年以下的35位护士长参与病区教学式护理质量督导查房，三位主任分别为组长，每月分别负责对责任护士、病房管理、护士长质量进行督导，每月依次轮换督导项目，新任职护士长参与查房的过程中学到了质量管理的思路、发现质量问题的方法及质量管理的重点，查房后由新任职护士长书写查房记录，加深对护理质量督导标准的理解

第15页，共35页。第四季度督导分17个组：由三位护理部主任、13位学部护士长任组长，分别带教74名护理单元护士长进行教学式护理质量督导查房

第16页，共35页。（2）急救管理质量督导：由急救管理质量组负责三级质控。春节前、国庆节前实现三级急救质量督导全覆盖，第一、第二季度实现三级督导全院科室覆盖，第三季度、第四季度针对不达标科室进行跟踪督导，直至达标

第17页，共35页。（3）夜间护理质量督导：每天安排2名护士长对夜间护理质量三级督导，科室为8-9个，并制定跟踪督导表，在督导的同时跟踪督导之前存在的问题，直到问题彻底解决为止第18页，共35页。应用Excel表格对夜间护理质量进行统计分析，查房人需亲自到护理部将查房结果录入电脑，并向被查病区提出有效的改进建议和措施，供被查病区参考。同时向护理部反馈查房中存在的突出问题，护理部帮助与科室及时沟通并解决。最后由护理部将录入后Excel表格上传至QQ群共享，被查病区针对问题进行改进，并将改进措施反馈至护理部，护理部跟踪落实，直至问题解决

第19页，共35页。第20页，共35页。（4）午间护理孩质量督导：每季度督导一次，时间随机，四个季度达到全院覆盖，不达标的科室在下一年度优先督导

第21页，共35页。（5）护理安全（不良）事件管理：按照省医护字文件《护理安全（不良）事件报告管理制度》（附件3）的有关规定，提倡“非惩罚文化”，年初与学部签订目标责任书，各学部设定不良事件目标责任值，年终对未完成的学部进行通报第22页，共35页。2013年改进护理安全（不良）事件管理方法，实行分类分组管理，分别为跌倒/坠床管理组、压疮管理组、给药错误管理组、非计划拔管管理组、检验标本管理组、输血管理组、患者走失和其他类等8个组，并定期在全院开展开展不良事件警示教育，主要以授课形式

第23页，共35页。（6）患者满意度调查（详见附件4-省医护字[2012]003号《护理服务满意度调查管理办法》）

第24页，共35页。4.护理质量持续改进2例护理安全（不良）事件分享2例护理管理案例经验分享5.河南省人民医院2014年护理质量工作计划第25页，共35页。三、思考第26页，共35页。护士长在质量管理中的作用(一)提升管理能力，实现管理科学化有什么样水平的护士长，就有什么样的护理质量！

坚决贯彻的质量管理理念★质量与安全，一个都不能少★第一次就把事情做对★护理安全隐患零容忍

第27页，共35页。落实制度、规范、上级要求，遇到质量问题启动护士长的管理思维（思考干什么、怎么干）转化为科室书面的管理规定（告诉护士要怎么干、具体措施）面对面培训护士护士的护理行为（具体做）真正的落实上级的要求，保持质量护士长检查发现护士执行有偏差有错误及时纠偏纠错（跟护士个别、集体沟通，再培训，常提醒）不断强化护士的自觉行为形成护理习惯护理文化（护理自觉）第28页，共35页。（二）做质量标准，实现管理规范化：把护理工作尽可能纳入标准化管理中。制定本科室的工作制度、疾病护理常规、护理工作流程、护理技术操作流程、新技术新业务护理流程等等

坚决摒弃经验式、说教式的管理：护士工作中出现了问题或护理服务发生了偏差，护士长的第一反应是你怎么这样做？或第一句话：你不知道吗？我在会上（跟你）讲过的。第29页，共35页。(三)建立长效机制，实现管理常态化1.建立优质高效的一级质控组织：形成纵到底横到边的全覆盖质控网络，切实发挥全面、全程、全员的质量控制作用，不断提升科室护理质量整体水平第一道屏障：护士自我教育、自控、自纠第二道屏障：质控成员互相帮助（取长、补台、提醒）、相互控制第三道屏障:护士长全面控制第30页，共35页。2.建立内部长效激励机制：护士长每月都要与护士、质控员沟通、交流，对提出并被采纳建议的护士给予绩效奖励，常总结、常公示、常有效3.重视已经发生的护理安全（不良)事件：不要嫌麻烦!从认真分析、解决这些问题入手，使科室管理更规范，提升护理质量

第31页，共35页。护士在护理质量管理中的作用

人人要做运动员，又要当好裁判员！第32页，共35页。护士对自己：(1)常反思、回头看（完成工作之后回头再审视、评价）(2)有无问题？改进建议？质控成员对自己、对他人：是护士长的又一双