急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症

第一页，共55页。ARDS的概念第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张第二次世界大战1939-1945

创伤性湿肺越南战争1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先报道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty正式称为AdultRespiratoryDistressSyndrome1985病理生理研究1994欧美ARDS会议AcuteLungInjury（ALI）

ARDS=严重的ALIAdult→Acute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究2012年柏林会议第二页，共55页。ALI与ARDS的定义一ALI是指机体遭受严重损伤出现的弥漫性肺泡毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，达到诊断标准时即为ARDS。第三页，共55页。定义二ALI/ARDS是指发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以急性进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。ALI与ARDS是连续的病理生理过程。有助于早期识别和早期处理。ARDS是MODS的肺部表现。第四页，共55页。ARDS定义三急性间质性肺炎（AIP）:无明确原因的导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。病理表现为弥漫性肺泡损伤（DAD）AIPVSARDS：AIP经仔细的临床评估仍找不到任何原因ARDS可以发现诱发因素第五页，共55页。全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。年龄调整后发生率=86/10万院内死亡率=38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，严重误吸时，患病率也可达9%-26%。中国上海ARDS协作组调查的结果可高达70%

RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-93第六页，共55页。病因第七页，共55页。严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤吸入有毒气体淹溺氧中毒严重感染严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血间接肺损伤因素直接肺损伤因素第八页，共55页。中国的两个回顾性调查表明，感染是ARDS最常见的原因。单纯菌血症引起的ARDS的发病率仅为4%左右，但严重脓毒血症临床综合征合并ARDS可高达35%~45%第九页，共55页。发病机制SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节第十页，共55页。ARDS与SIRS1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用ARDS是MOF的重要组成部分ARDS是机体炎症反应失控(SIRS/CARS)的结果第十一页，共55页。病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与第十二页，共55页。ARDS病理改变分期渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张肺小动脉内微血栓这一时期肺功能↓与肺含水量成正比增生期Ⅱ型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化第十三页，共55页。第十四页，共55页。ARDS的病理变化肺含水量增加，可达80％，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性第十五页，共55页。正常肺ARDS肺第十六页，共55页。第十七页，共55页。第十八页，共55页。病变的非均一性重力依赖区域的肺不张第十九页，共55页。ARDS的病理生理肺容积减少，肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功能↓通气/血流比例失调肺循环改变肺毛细血管通透性↑肺动脉高压氧动力学障碍氧供DO2↓氧消耗VO2氧摄取O2R↓氧耗的病理性氧供依赖第二十页，共55页。●肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量↓↓，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。●肺顺应性降低：病理生理第二十一页，共55页。●通气/血流（V/Q）比例失调①V/Q比值降低及真性分流肺泡萎缩——————————————间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。②V/Q比值升高（即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺单位通气不足V/Q比例↓，生理学分流第二十二页，共55页。●肺循环改变①肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿。②肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮CELL损伤肺CAP通透性↑肺顺应性↓肺容积↓肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏PS↓肺不张，透明膜形成V/Q比例失调弥散功能障碍缺O2第二十三页，共55页。第二十四页，共55页。临床表现发病迅速呼吸窘迫难以纠正的低氧血症死腔/潮气比值增加重力依赖性影像学改变第二十五页，共55页。辅助检查血常规血气分析X线、CT床旁肺功能血流动力学第二十六页，共55页。1、高危因素2、急性呼吸窘迫症状；3、低氧血症：氧合指数（PaO2／FiO2）＜200mmHg为ARDS≤300mmHg为ALI4、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在5、肺动脉楔压（PAWP）＜18mmHg或无左心衰依据。ALI与ARDS的诊断标准第二十七页，共55页。三种肺水肿的鉴别类别ARDS心源性稀释性

特点高渗透性高静水压低渗透性发病史创伤感染等心脏疾病大量液体复苏PCWP正常升高正常水肿液/血浆蛋白>0.7<0.7<0.7对MV的反应差较好较好第二十八页，共55页。鉴别诊断：主要与心源性肺水肿相鉴别。第二十九页，共55页。ARDS的临床分期Ⅰ期（创伤早期）低氧血症、呼吸困难尚不明显，过度通气、呼吸快Ⅱ期（表面的“稳定期”）24-48h以后，循环稳定，呼吸困难加重，PaCO2↑，PaO2↓到60-75mmHg，胸片显示网格样浸润Ⅲ期（进行心肺功能不全期）三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2二低：低肺顺应性、低氧血症一困难：呼吸困难胸片显示弥漫雾状浸润阴影Ⅳ期（终未期）低血压、高碳酸血症→心脏停博胸片显示白肺第三十页，共55页。第三十一页，共55页。ARDS分级标准第三十二页，共55页。治疗目标治疗目标：改善肺氧合功能、纠正缺氧、保护器官功能、防治并发症、治疗基础疾病第三十三页，共55页。治疗措施去除病因防治肺水肿改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气防治肺损伤：抗炎、抗氧化、抗继发性肺损伤防治并发症：VAP、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOF特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合第三十四页，共55页。ALI/ARDS诊治中国指南2006推荐意见一积极控制原发病。氧疗是纠正低氧血症的基本手段。预计病情可短期内缓解的早期患者可考虑应用NIV。合并免疫力低下的患者早期可试用NIV。应用NIV时应严密监测患者生命体征及治疗反应。ARDS患者应积极行机械通气治疗，采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30~35cmH2O。第三十五页，共55页。ALI/ARDS中国诊治指南2006推荐意见二可采用肺复张手法促进塌陷的肺泡复张，改善氧合。补充二十碳五烯酸和γ-亚油酸，有助于改善ARDS的氧合，缩短机械通气时间。使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS机械通气时应尽量保留自主呼吸如无禁忌症，行机械通气时采用30~45度半卧位、可采用俯卧位通气行机械通气时应制定镇静方案、不推荐常规使用肌松剂不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗第三十六页，共55页。ALI/ARDS中国诊治指南2006推荐意见三在保证组织器官灌注的前提下，实施限制性液体管理，有助于改善氧合和肺损伤。不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS。第三十七页，共55页。原发病的治疗特别强调感染的控制休克的纠正骨折的复位和伤口的清创等尽早去除导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的首要措施第三十八页，共55页。ALI、ARDS患者机械通气时的肺保护

无创呼吸有创呼吸第三十九页，共55页。机械通气是双刃剑提供患者继续治疗机会医源性并发症气压伤循环紊乱第四十页，共55页。趋利避害－－－注意一治疗目标不要定得太高；二治疗压力和肺扩张不要太大。第四十一页，共55页。呼衰治疗的目标只是使气体交换回复到可接受的范围动脉氧分压(PaO2)60-65mmHg，相当于SaO2或SpO2在90%左右。血氧解离曲线的“S”型特征决定的追求更高氧分压并不见得产生更多的氧输送却常需付出较高治疗代价。动脉CO2分压(PaCO2)如能回复到正常范围（35-45mmHg）则很好，否则即使高一点或低一点，只要pH接近正常就可以。第四十二页，共55页。潮气量的选择2000年美国NIH的一份多中心大样本前瞻性研究对比了12与6ml/kg两种潮气量的呼吸机通气发现ARDS死亡率小潮气量的后者比常规的前者要低22%，近来已很少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量常规方案。第四十三页，共55页。呼吸治疗老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气量和吸气流速）为主导模式，现在则普遍增加了压力支持（PressureSupportVentilation,PSV）和压力控制（PressureControlVentilation,PCV）,对气道内峰压进行限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模式。以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现在则不那么强调了。第四十四页，共55页。对PEEP认识的进展一度有人提倡大剂量PEEP高达30cmH2O甚至以上，希望以此打开尽量多的肺单位，现在则很少有人再用这么大PEEP了。最佳PEEP（BestPEEP）的概念也在变化，以往多以最大氧输送或最大胸肺顺应性为确定依据，现在最佳PEEP这个词用得少了，PEEP应用更倾向实用第四十五页，共55页。ARDS--PVcurve第四十六页，共55页。ARDS--effectofPEEPGattinoniL,Anesth1988;69:824第四十七页，共55页。ALI/ARDS病人PEEP策略对轻、中度ALI/ARDS病人（在他们的顺应性曲线上还能描记出上下拐点）倾向于采用最小PEEP（比下拐点压PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；对重症ARDS（他们的上下拐点接近且不易确定），临床又顽固缺氧、治疗要求高，对他们的PEEP策略常是采用一个人为确定的较高PEEP（如15-20cmH2O），再结合其他技术，如PCV、反比呼吸、小潮气量等，使气道内峰压尽量不超过30cmH2O。允许性高CO2血症通气：对重症肺损伤病例也允机械通气下的PaCO2可在一定范围内超出正常。第四十八页，共55页。液体治疗多数病人存在有效容量的相对不足多个研究表明，液体复苏，增加氧输送，改善病人的预后PAWP＝14-18mmHg，较理想液体复苏后，氧输送不理想可加正性肌力药物超正常的氧输送的作用尚有争议第四十九页，共55页。液体治疗同时多项研究表明，减少血管外肺水有效改善ARDS病人预后Mitchell和Schuller的回顾分析提示液体负平衡是生存的唯一独立影响因子36小时内，及液体净入>1L者,死亡率74％,<1L者死亡率50％第五十页，共55页。液体治疗1.目标让ARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循环容量、CO和氧输送2.手段多参数的监测