急性心肌梗死2015-1

教学要求心肌梗死的定义心肌梗死的发病机理心肌梗死的临床表现及并发症心肌梗死的治疗原则溶栓的适应症与禁忌症及判断溶栓成功的依据心肌梗死的护理措施第一页，共35页。急性心肌梗死（AMI）

定义：因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭第二页，共35页。心脏的血液供应第三页，共35页。发病机理：

冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。

1.冠状动脉完全闭塞

2.心排血量骤降

3.心肌需氧需血量猛增第四页，共35页。病理解剖：20－30分钟，心肌即可有少数坏死，1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。第五页，共35页。临床表现——先兆多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。第六页，共35页。临床表现——症状最突出的症状：胸骨后疼痛诱因部位性质持续时间及其缓解程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，持续1-2小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感第七页，共35页。临床表现——症状其他症状：发热等全身症状胃肠道症状心律失常:大部分病人都有心律失常，24小时内最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。低血压、休克心力衰竭第八页，共35页。临床表现——症状

少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。第九页，共35页。临床表现——体征心脏体征：心浊音界可正常或增大心率多增快

S1减弱第三或四心音奔马律心尖区收缩期杂音心包摩擦音血压：降低其他第十页，共35页。临床表现——并发症乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂及关闭不全，可诱发急性左心功能不全，最终导致死亡。心脏破裂：少见，常在起病1周内出现栓塞：起病后1-2周发生。主要为梗塞区附壁血栓的脱落造成。第十一页，共35页。临床表现——并发症心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现。超声心动图见心室局部反常运动，心电图示ST段持续抬高。心肌梗死后综合症：心肌梗死后2-4周内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。第十二页，共35页。实验室检查一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物第十三页，共35页。新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后

第十四页，共35页。辅助检查——心电图特征性改变：

异常宽、深的Q波（坏死）

ST段弓背向上明显抬高（损伤）

T波倒置（缺血）演变过程：

抬高的ST段在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波将持续存在。第十五页，共35页。第十六页，共35页。第十七页，共35页。定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

I、aVL—高侧壁

II、III 、aVF—下壁

V1～V3—前间壁

V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室第十八页，共35页。治疗——院前急救立即卧床休息，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予吸氧院前抢救的同时一定要联系专科医生，以提高抢救成功机会。第十九页，共35页。治疗——一般治疗休息：急性期需卧床一周，安静，清淡易消化食物，勿过饱，保持大便通畅，避免情绪激动等吸氧监护：冠心病监护病房中行心电图、血压、呼吸等监测3-5天；必要时行漂浮导管监测第二十页，共35页。治疗——一般治疗镇静止痛：应尽快解除病人疼痛常用制剂：杜冷丁：50-100mg，肌注，每4-6小时重复；吗啡：5-10mg，肌注或静注，每4-6小时重复注意呼吸及血压硝酸甘油或消心痛含服，2小时一次第二十一页，共35页。治疗——再灌注心肌原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能第二十二页，共35页。1.溶栓治疗

溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min内滴注完。②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完。第二十三页，共35页。2.介入治疗

(percutaneouscoronaryintervention,PCI)

经皮冠状动脉成形术（PCI）

时间：持续性胸痛发作6小时以内.

通过介入手段使闭塞的血管再通，主要包括PTCA及支架术第二十四页，共35页。治疗——其他治疗.消除心律失常.控制低血压、休克.治疗心力衰竭.其他治疗第二十五页，共35页。溶栓适应症①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者第二十六页，共35页。溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾第二十七页，共35页。冠状动脉再通指标

①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）第二十八页，共35页。心肌梗死护理：入院后，立即入住心脏重症监护病房（CCU），绝对卧床、限制活动、给予吸氧、建立静脉通路，实施重症监护，包括持续心电、血压、血氧饱和度监测等，静脉、口服给药、抽血，配合医生做好急救治疗。第二十九页，共35页。护理措施：给氧：根据病情选择氧流量。心理护理：消除恐惧，保持平稳情绪。解释疾病过程与治疗，取得配合。工作应紧张有序，忙而不乱以避免带给病人不信任感和不安全感。监护仪消音，以免影响病人休息，不安者可肌注安定使病人镇静。

止痛护理：遵医嘱用吗啡或哌替啶，硝酸酯类。第三十页，共35页。饮食、活动与休息：低盐、低脂、高维生素、清淡易消化的流食或半流质，少食多餐，不宜过饱；24h内必须绝对卧床休息，病情稳定者逐渐过渡为床上—床边—病室内—走廊，循序渐进，特别是介入术后，能促进再灌注血管血液循环及侧枝循环的建立。保持大便通畅，做好排便护理。适当使用缓泻剂，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担；第三十一页，共35页。

对拟行“溶栓治疗”的患者，评估有无溶栓禁忌症。立即准备溶栓药物，建立良好的静脉通路，观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化，注意有无出血、再灌注心律失常等并发症，备好除颤仪、抢救车，护士能识别致死性心律失常。对拟行介入治疗的患者，尽快给予术前准备，口服负荷量抗凝药物、急查血实验室检查、给予患者必要的心理护理、与导管室联系、安全送入导管室后，护士要根据患者冠脉病变的程度及危险因素，预测可能会出现的并发症，提前采取有所侧重的护理干预措施；