基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理

一、高血压/糖尿病患者健康管理总体要求第一页，共58页。服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。服务内容高血压筛查辖区内35岁及以上居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。原发性高血压患者健康管理每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。高血压患者健康管理第二页，共58页。高血压高危人群管理建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群（体检表中可体现）：（1）血压测量为高值范围（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰围男男性≥85cm，女性≥80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。第三页，共58页。按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访（每季度至少1次）和1次健康体检，年内新建档案患者按照相应要求次数随访。居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑错误。分类干预符合国家规范要求。

血压控制达标收缩压＜140mmHg并舒张压＜90mmHg高血压患者规范管理要求第四页，共58页。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访（按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表）。高血压患者规范管理要求—随访评估第五页，共58页。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。第六页，共58页。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。第七页，共58页。对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访（可电话随访，但要记录随访的情况）。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可电话随访，但要记录随访的情况）。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者规范管理要求—分类干预第八页，共58页。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。高血压患者规范管理要求—健康体检第九页，共58页。1．社区初诊高血压转出条件，

符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。2．社区随诊高血压转出条件：（1）规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6）重度高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者；（7）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压基础上降低20%—25%后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。高血压患者规范管理要求—转诊第十页，共58页。3.转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。4．转出与转入都应有相应的记录表，完善相关的记录，并作为健康档案的资料存入高血压患者健康管理档案中。高血压患者规范管理要求—转诊第十一页，共58页。CompanyLogoⅡ型糖尿病患者健康管理根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。（1）Ⅱ型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。（2）为确诊的Ⅱ型糖尿病患者建立健康档案。第十二页，共58页。糖尿病的诊断标准一、确诊病例1、具有典型症状(“三多一少”)，空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)；2、没有典型症状，仅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，应在非同日重复测定一次，仍达以上值者，可确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量试验2小时血糖(OGTT)≥126mg/dl(7.0mmol/L)者，可确诊为糖尿病。二、几点注意事项1、Ⅱ型糖尿病好发于35岁以上人群，尤以60以上老年人为高危人群。2、使用简易血糖测定仪，无论哪个品牌，都必须用化学法测定作对比。3、首次测定血糖含量正常，如既往有糖尿病史，测定时仍然使用糖尿病治疗药物，仍要作糖尿病管理。4、凡不符合Ⅱ型糖尿病诊断标准而作为糖尿病管理的不计算糖尿病管理的人数。Ⅱ型糖尿病患者健康管理第十三页，共58页。具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群（体检表中体现）：(1)年龄≥40岁;(2)超重或肥胖：体质指数（BMI）≥24Kg/m2和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm;(3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）;(4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者;(5)血脂异常者;(6)有糖尿病或/和心脑血管病变;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4Kg）者。Ⅱ型糖尿病高危人群定义第十四页，共58页。空腹血糖控制达标值为＜7.0mmol/L按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑错误。分类干预符合国家规范要求。Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求第十五页，共58页。Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—随访评估对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访（要求是每季度一次随访与空腹血糖检测）。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（可电话随访并记录随访的相关信息）。第十六页，共58页。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—随访评估第十七页，共58页。Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访(可电话随访并记录随访的相关信息)。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息)。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第十八页，共58页。Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—健康体检对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检测必须包括血/尿常规、血糖、血脂、眼底检查、肝功能、肾功能等，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。具体内容参照健康体检表。第十九页，共58页。Ⅱ型糖尿病患者规范管理要求—转诊与会诊1.立即转诊的条件：（1）新诊断的Ⅰ型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；（2）糖尿病伴发严重感染的患者；（3）糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；（4）视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（5）合并糖尿病急性并发症。2．普通转诊的条件：（1）伴有妊娠或准备妊娠的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者；（2）发生肾脏损害的糖尿病患者；（3）发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（4）病情稳定，按照随访要求到综合性医院做相关的检查和治疗。第二十页，共58页。3．会诊是指基层医疗卫生机构请专家会诊（包括电话咨询）。糖尿病发生以下情况的可能需要请专家会诊，必要时转诊。（1）需要开始胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病患者；（2）多次出现的低血糖症；（3）血糖控制欠佳；（4）发生持续白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血压；（6）血脂异常；（7）难治性的痛性神经病变；（8）勃起功能障碍；（9）肌萎缩；（10）服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应。4.转入条件综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；（2）患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。5．转出和转入的患者均应填写转诊记录单，并做好相关的随访记录。第二十一页，共58页。二、各类表格填写要求第二十二页，共58页。性

别0未知的性别

1男

2女

9未说明的性别

□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍

2非户籍

□民

族1汉族

2少数民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不详

/RH阴性：1否

2是

3不详

□/□文化程度1文盲及半文盲

2小学

3初中

4高中/技校/中专

5大学专科及以上

6不详

□职

业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

2专业技术人员

3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员

5农、林、牧、渔、水利业生产人员

6生产、运输设备操作人员及有关人员

7军人

8不便分类的其他从业人员

□婚姻状况1未婚

2已婚

3丧偶

4离婚

5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险

2城镇居民基本医疗保险

3新型农村合作医疗

4贫困救助

5商业医疗保险

6全公费

7全自费

8其他

□/□/□药物过敏史1无

有：2青霉素

3磺胺

4链霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1无

有：2化学品

3毒物

4射线

□/□/□既往史疾病1无

2高血压

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中

8重性精神疾病9结核病

10肝炎

11其他法定传染病

12职业病

13其他

□确诊时间

年

月/□

确诊时间

年

月/□确诊时间

年月□确诊时间

年

月/□

确诊时间

年

月/□确诊时间

年月手术1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

□

外伤1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

□输血

1无

2有：原因1

时间

/原因2

时间

□个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□第二十三页，共58页。家族史父

亲□/□/□/□/□/□

母

亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1无

2高血压

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病

9结核病

10肝炎

11先天畸形

12其他遗传病史（遗传性疾病或有遗传倾向的疾病））1无

2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾

2视力残疾

3听力残疾

4言语残疾

5肢体残疾

6智力残疾

7精神残疾

8其他残疾

□/□/□/□/□/□生活环境（农村居民）*厨房排风设施1无

2油烟机

3换气扇

4烟囱□燃料类型1液化气

2煤

3天然气

4沼气

5柴火

6其他□饮水1自来水

2经净化过滤的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□厕所1卫生厕所

2一格或二格粪池式

3马桶

4露天粪坑

5简易棚厕□禽畜栏1单设

2室内

3室外□第二十四页，共58页。（一）体检表填写说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查，要求健康档案、体检表与随访表作为一套完整的资料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3．一般状况血压：首次体检需测量双侧血压。（若当年体检了两次及以上，第二次及以上只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压）。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。（根据体质指数判断低体重、正常体重、超重与肥胖，BMI指数BMI<18.5是低体重；在18.5到23.9之间为正常，24到27.9之间为超重，大于等于28为肥胖。）第二十五页，共58页。体检日期2014年

月

日责任医生内容检

查

项

目症状1无症状

2头痛

3头晕

4心悸

5胸闷

6胸痛

7慢性咳嗽

8咳痰

9呼吸困难

10多饮11多尿

12体重下降

13乏力

14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘

20腹泻21恶心呕吐22眼花

23耳鸣

24乳房胀痛

25其他

（填写顺序保证一个单位一致就可以）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体

温℃脉

率次/分钟呼吸频率次/分钟血

压左侧130/80mmHg右侧/mmHg身

高cm体

重kg腰

围cm体质指数（）Kg/m2老年人健康状态自我评估*（65岁及以上老年人）1满意

2基本满意

3说不清楚

4不太满意

5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）

2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□健康体检表第二十六页，共58页。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，后面的随访表中填写相同。第二十七页，共58页。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(≥42度)“××两”。白酒1两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量，以每月有1次饮酒则为“偶尔”饮酒，如只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒，后面的随访表中填写相同。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5．脏器功能第二十八页，共58页。生活方式体育锻炼（城市居民休闲性的主动锻炼）锻炼频率1每天

2每周一次以上

3偶尔

4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡

2荤食为主

3素食为主

4嗜盐

5嗜油

6嗜糖□/□/□吸烟情况（不能诱导式地督导考核）吸烟状况1从不吸烟2已戒烟

3吸烟

□日吸烟量平均

支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况（“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。）饮酒频率1从不

2偶尔

3经常

4每天□

日饮酒量平均

两是否戒酒1未戒酒

2已戒酒，戒酒年龄：

岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是

2否

□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒

4黄酒５其他

□/□/□/□职业病危害因素接触史1无

2有（工种

从业时间

年）

毒物种类

粉尘

防护措施1无

2有

放射物质

防护措施1无

2有

物理因素

防护措施1无

2有

化学物质

防护措施1无

2有

其他

防护措施1无

2有

□□□□□第二十九页，共58页。6．查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者（糖尿病患者每年应检查一次眼底）。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴

记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道

记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈

记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体

记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件

记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。第三十页，共58页。7．辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。第三十一页，共58页。脏器功能口

腔口唇

1红润

2苍白

3发绀

4皲裂

5疱疹齿列

1正常

2缺齿

3龋齿

4义齿(假牙)

咽部

1无充血

2充血3淋巴滤泡增生□□□视

力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）听

力1听见

2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成

2无法独立完成其中任何一个动作□查体

眼

底*（糖尿病病人应检查）1正常

2异常

□

皮

肤1正常

2 潮红

3苍白

4 发绀

5黄染

6色素沉着

7其他

□巩

膜1正常

2黄染

3充血

4其他

□淋巴结1未触及

2锁骨上

3腋窝

4其他

□

肺桶状胸：1否2是□第三十二页，共58页。查体肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常

2异常

□罗

音：1无

2干罗音

3湿罗音

4其他

□心

脏心率

次/分钟

心律：1齐

2不齐

3绝对不齐杂音：1无

2有

□□腹

部压痛：1无

2有

包块：1无

2有

肝大：1无

2有

脾大：1无

2有

移动性浊音：1无

2有

□□□□□下肢水肿1无

2单侧

3双侧不对称

4双侧对称

□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□肛门指诊*1未及异常

2触痛

3包块

4前列腺异常

5其他

□乳

腺*1未见异常

2乳房切除

3异常泌乳4乳腺包块

5其他

□/□/□/□妇科*（注意性别的问题）外阴1未见异常

2异常

□阴道1未见异常

2异常

□宫颈1未见异常

2异常

□宫体1未见异常

2异常

□附件1未见异常

2异常

□其

他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________第三十三页，共58页。辅助检查（要求有检查报告单据）空腹血糖*_________________mmol/L或

___________________mg/dL心电图*1正常

2异常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性

2阳性

□糖化血红蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1阴性

2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血

脂*总胆固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L胸部X线片*1正常

2异常

□B超*1正常

2异常

□宫颈涂片*1正常

2异常

□其

他*中医体质辨识*平和质1是

2基本是

□气虚质1是

2倾向是□阳虚质1是

2倾向是□阴虚质1是

2倾向是□痰湿质1是

2倾向是□湿热质1是

2倾向是□血瘀质1是

2倾向是□气郁质1是

2倾向是□特秉质1是

2倾向是□第三十四页，共58页。9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病。10．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。第三十五页，共58页。12．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13.健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查，在复查后将结果在此处写明，健康评价应结合既往疾病史如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。14.健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群建议在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。第三十六页，共58页。15.危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。减体重目标是最终体重达到的数值。第三十七页，共58页。现存主要健康问题（指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。）脑血管疾病1未发现

2缺血性卒中

3脑出血

4蛛网膜下腔出血

5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现

2糖尿病肾病

3肾功能衰竭

4急性肾炎

5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□心脏疾病1未发现

2心肌梗死

3心绞痛

4冠状动脉血运重建

5充血性心力衰竭6心前区疼痛

7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未发现

2夹层动脉瘤

3动脉闭塞性疾病

4其他

□/□/□眼部疾病1未发现

2视网膜出血或渗出

3视乳头水肿

4白内障5其他

□/□/□神经系统疾病1未发现

2有

□其他系统疾病1未发现

2有

高血压、糖尿病

□住院治疗情况住院史（如无就直接写无）入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家

庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//第三十八页，共58页。现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

主要用药情况（如无就直接写无）药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常

□2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导

1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4其它（纳入慢性病高危人群管理、建议定期体检）□/□/□/□危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标

）

6建议接种疫苗（老年人与慢性病患者建议接种）

7其他

（如果是超重或肥胖也应填写饮食锻炼）

第三十九页，共58页。

16.老年人健康管理必须的三个环节是健康体检、健康评价、健康指导，健康体检中辅助检查的内容可以根据当地的情况增加相应的内容，但必须包括血压、血糖、血脂的检测，而其它的检测可以选择性地开展，建议各基层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。第四十页，共58页。身高：162cm体重：78kg腰围：86cm空腹血糖：7.8mmol/L收缩压：162mmHg舒张压：105mmHg体检结果感谢您参加一年一度的健康体检，通过此次体检，你的健康状况:肥胖、高血压、糖尿病。温馨提示：健康指导你患有高血压与糖尿病，你应注意以下几个方面:1、了解糖尿病的防治知识，如什么是糖尿病，其症状、体征、常见并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。

2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖，还要严格控制血压。建议您到社区医疗机构建立健康档案，自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。

3、制定合理健康的平衡饮食十分重要，尤其对肥胖者应给以低脂肪，低饱和脂肪酸，高纤维和低热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下，保证合理的营养供给。建议您每日摄入热量应在【940】至【970】千卡（您可在本系统“食物热量查询”中去换算食物热量）。

4、运动可以巩固饮食的治疗效果，还可以加速血液循环，有助于血压血脂的控制，提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，减轻体重，改善心肺功能。建议您每日活动量应不低于【71】千卡（您可在本系统“运动量查询”中去计算运动方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵医嘱。

5、在上述非药物治疗的基础上应积极进行降压药物治疗，同时根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白情况服用合适的降糖药物，不宜听信别人随便服用药物，医师指导下服药，并定期复诊。

6、糖尿病、高血压往往合并有高脂血症，可在医师指导下服用降脂药物，减少心脑血管病的发生。温馨提示医生签字本次随访日期下次随访日期随访次数健康体检结果告之书编号：345姓名：张某某性别：女年龄：**电话：档案号：第四十一页，共58页。（二）高血压随访表填写说明随访表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。更新患者的信息，各单位可以根据当地的情况建立随访患者信息登记薄，以及时记录患者的信息。各单位可以在随访表中添加随访服务对象签字一栏，以佐证随访的真实性。随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息。症状：“其他”栏仅填写与高血压相关的症状。第四十二页，共58页。体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体质指数应控制在24以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。“其他”栏仅填写与高血压相关的体征。第四十三页，共58页。生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”（推荐的吸烟量）。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”(推荐饮酒量)。白酒1两相当于葡萄酒3两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒3两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。第四十四页，共58页。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续30-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定，如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。摄盐轻是指每人每日盐摄入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。第四十五页，共58页。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果，如果做了辅助检查就填写。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。第四十六页，共58页。药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。随访分类要与后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血压控制满意，这种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。第四十七页，共58页。用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量，对于既往确诊接受治疗的患者，填写当前患者使用的药名、用量与用法，如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上要体现出来。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因，转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。第四十八页，共58页。（三）糖尿病随访表填写说明随访表为Ⅱ型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月随访的可以电话随访，并记录随访信息。症状：“其他”栏仅填写与糖尿病相关的症状。体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标(建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。体质指数应控制在24以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：