呼吸系统疾病概述9.26讲

第一节呼吸系统概述

一、呼吸系统疾病是我国的常见病多发病2009年，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在农村为（14.96%，城市10.54%）死亡原因，均居第四位。肺癌城市居民首位高发恶性肿瘤2010传染病报告，肺结核发病率和死亡率居第二位第1页，共100页。二、呼吸系统解剖结构呼吸系统主要由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺组成呼吸道：以环状软骨为界分上呼吸道和下呼吸道第2页，共100页。一、上呼吸道:鼻,咽,喉是气体的通道，湿化和净化空气，防止异物吸入，在发声和嗅觉中起作用鼻咽喉第3页，共100页。当气管切开或气管插管者，空气未经过加温加湿→不适（呼吸机配有湿化和加温设备）会厌、声门、声带具有反射性保护作用，在发音、吞咽时防止口腔分泌物和食物误入呼吸道第4页，共100页。下呼吸道：指从气管至终末呼吸性细支气管末端的气道。包括气管、支气管、细支气管和肺实质。气管逐级分支共24级第5页，共100页。

气体传导气道气体交换气道右主支气管与气管夹角陡，管径大，气管插管、误吸污易进入呼吸道气管-支气管树的结构第6页，共100页。传导性气道（不参与气体交换）从气管至第16级终末细支气管，不参与气体交换呼吸区（气体交换功能）第17级呼吸性细支气管开始，有部分肺泡参与气体交换，至肺泡囊整个表面均由气体交换功能。第7页，共100页。右侧：上、中、下叶左侧：上、下叶二、肺的分叶第8页，共100页。三、组织结构和功能黏膜层：黏膜下层固有膜C：纤毛柱状上皮细胞箭头：杯状细胞BV：支气管血管第9页，共100页。黏膜层：纤毛细胞杯状细胞，具有清除呼吸道内分泌物和分泌黏液的作用纤毛活动可因粘液分泌物的干燥、变稠，或因吸烟、吸入有害气体及病原体感染受到损害防御功能低下→呼吸系统损伤及病变（细菌感染）第10页，共100页。黏膜下层：含黏液腺和黏液浆液腺，慢性炎症时，腺体的粘液细胞和浆细胞增生肥大，分泌亢进，粘膜细层增厚，粘液分泌增多，粘稠度增加固有膜：弹性纤维、胶原纤维、平滑肌组成。平滑肌的舒缩与支气管口径及肺的顺应性密切相关第11页，共100页。肺泡Ⅰ型细胞:占肺泡面积的95%，是气体交换的主要场所Ⅱ型细胞:分泌表面活性物质，降低肺泡张力，防止肺萎陷巨噬细胞肺间质：肺泡基底膜和肺泡毛细血管周围空腔（间质腔）及其中的细胞与结缔组织许多疾病→肺间质→永久性肺纤维化第12页，共100页。肺循环；功能血管支气管循环；肺脏血管的吻合支。左右肺动脉左右肺静脉FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.3、肺泡血液循环：第13页，共100页。肺循环：肺动脉-肺毛细血管-肺静脉组成。为功能血管，进行气体交换，称功能血管支气管动脉和静脉构成，称为营养血管。肺脏血管的吻合支：对侧枝循环的建立有一定临床意义。第14页，共100页。肺泡血液循环1、肺循环特点：(1)低压(=1/6体压)；(2)低阻(=1/10体循)；(3)毛细血管丰富:60-100M2；(4)动脉内流静脉血,静血脉内流动脉氧后血.2、支气管循环：胸主A呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺.支气管V：与支气管A伴行----上腔V---右心房；一部分通过血管交通支进入肺V---左心房肝硬化时支气管增生，压力升高。第15页，共100页。4、胸膜腔和胸内压：肺组织外包膜即胸腔脏层壁层压力：-3~-5-----5V~10cmH2O

平静深呼吸胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流。第16页，共100页。呼吸功能肺的通气和换气通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变换气：通过呼吸膜的弥散呼吸运动呼吸运动通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化等来调节第17页，共100页。防御功能调节和净化吸入的空气清除气道异物反射性防御功能清除肺泡内的有害物质免疫防御：非特异性免疫、特异性免疫第18页，共100页。呼吸系统的结构功能与疾病的关系防御功能低下→呼吸系统损伤及病变二尖瓣狭窄→左心功能↓→肺毛压↑→肺水肿各种原因→低蛋白血症→肺间质水肿、胸腔液体漏出皮肤软组织菌栓→肺→继发性肺脓肿深静脉血栓→肺血栓栓塞癌栓→继发性肺癌第19页，共100页。影响呼吸系统疾病的主要相关因素大气污染和吸烟吸入性变应原增加肺部感染病原学的变异及耐药性的增加第20页，共100页。护理评估病史患病和治疗经过患病年龄、发生时间、诱因、主要症状发生频度、性质、程度、加剧与缓解因素及伴随症状和并发症第21页，共100页。检查结果治疗经过、用药情况是否掌握有关治疗方法，尤其与肺部传染性疾病密切接触史了解毒物接触史、过敏史、吸烟史、引起寄生虫病饮食史、药物史、家族史第22页，共100页。心理社会资料角色转变与应对方式对疾病过程、性质、防治和预后的认知程度观察对疾病的心理活动特点户情绪反应社会支持系统评估第23页，共100页。生活史居住区和工作环境吸烟生活习惯：食物过敏史日常生活第24页，共100页。身体评估一般状态：营养状况、体形、声音、面容、体位和皮肤慢性肺脓肿→贫血、消瘦阻塞性肺气肿红喘型→明显消瘦体型；声音嘶哑→咽喉声带水肿或喉返神经麻痹肺炎球菌肺炎→急性病容；结核病→慢性病容；哮喘发作时→强迫位，缺氧→发绀第25页，共100页。身体评估头颈部：气管、血管、淋巴结气管向健侧移位→大量胸腔积液、气胸气管向患侧移位→胸膜粘连、肺不张或肺纤维化颈静脉怒张→静脉压升高淋巴结肿大→淋巴结核、淋巴瘤、和恶性肿瘤淋巴转移时第26页，共100页。身体评估胸部：皮下气肿、胸壁和胸骨压痛、胸壁静脉曲张肺部：呼吸运动、频率节律、桶状胸、畸形语颤增强或减弱及胸膜摩擦感；叩诊浊音或实音→大块肺实变、肺不张、胸腔积液呼吸音、干湿罗音（肺炎吸气时出现小水泡音）第27页，共100页。心脏：心尖搏动位置健侧移位→一侧胸腔积液或积气心尖搏动↓→肺气肿、左侧胸腔积液或积气剑突下心尖搏动→肺气肿、肺心病、肺脓肿第28页，共100页。实验室和其它检查血液检查：WBC↑，N↑,中毒颗粒→感染时。噬酸性粒细胞↑→过敏因素或寄生虫感染抗原皮肤试验痰液检查：病原学、细胞学

第29页，共100页。痰液收集方法与注意事项自然咳痰法：最常用，标本易污染雾化吸入口服祛痰剂环甲膜穿刺吸痰或纤支镜双套毛刷取样第30页，共100页。连续送检标本3次，痰涂片鳞状上皮细胞＜10个，WBC＞25个位相对污染少的标本。如2次以上检出同一种细菌或定量培养菌量≥10cfu/ml，可判定为致病菌反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌诊断第31页，共100页。胸腔积液检查和胸膜活检影象学检查放射性核素扫描肺活体组织检查呼吸功能测定第32页，共100页。第二节RS疾病常见症状及护理（一）咳嗽，咳痰:1、病因与分类：分为：炎性刺激机械制激(阻塞,牵拉,受压等)哮喘;化学刺激；气体（物理）刺激

第33页，共100页。呼吸道疾病：肺炎、支气管炎、肺结核等。异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等理化因素吸入或刺激。胸膜疾病：胸膜炎等。心血管疾病：肺水肿、肺淤血等。第34页，共100页。其他：血管紧张素转换酶抑制剂的副作用引起；食道反流.鼻后滴注综合症—鼻源性干咳;过敏性干咳；心理性干咳；第35页，共100页。2、咳嗽、咳痰的性质与音色⑴性质：干性或刺激性咳嗽：咽喉炎、急性支气管炎初期、喉炎、气管异物，胸膜炎早期肺癌等；湿性咳嗽：支扩、肺脓肿、慢支、肺炎等。第36页，共100页。（2）与时间、体位、进食的关系长期慢性咳嗽多见于慢性咽喉炎、慢支、支扩等。体位性咳嗽：慢支、支扩。因痰液流动刺激支气下壁粘膜所致。发作性咳嗽：异物吸入、过敏、百日咳、气管受压等。进食即咳嗽：食管气管瘘，且痰中常混有食物。第37页，共100页。（3）咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症、肿瘤、喉TB等。高调金属音：为气管受压所致：常见于纵隔肿瘤，支气管肺癌,主A瘤等。犬吠样咳嗽：见于喉狭窄、大气管受压等。无力咳嗽：声带麻痹、水肿，喉神经麻痹，极度衰竭等。第38页，共100页。（4）痰液性状的评估：

痰量>100ml/24h大为大量痰,静置后出现分层：上层为泡沫，中层为粘液或浆液，下层为脓液及坏死物质性质：粘液脓性；浆液性(稀薄)；血性；脓性等。.第39页，共100页。气味：血腥味；腥臭味(绿脓杆菌)；无味；粪臭味。颜色：病毒—无色透明；黄色脓痰；绿色—绿脓杆菌；红棕色胶冻状—肺炎杆菌；灰黑色—污染第40页，共100页。白色泡沫痰或粘液痰→支气管炎、肺炎或支气管哮喘黄脓痰→化脓性感染红色或红棕色痰→见于肺结核、肺癌、肺梗死出血时（因含血液或Hb）铁锈色痰→见于肺炎球菌性肺炎红褐色或巧克力色痰→见于阿米巴肺脓肿咳嗽难易度：难于咳出可由体液不足致痰液粘稠、无力咳嗽及疾病限制引起。第41页，共100页。（5）伴随症状及并发症伴发热-----RS感染伴R困难----LHF，COPD，支扩合并感染，大叶性肺炎等。伴疼痛---气胸，胸膜炎，肺TB等。伴晕厥---咳嗽性晕厥，脑血管疾病，心血管疾病。此外可因肌肉牵拉过度致骨折、气胸等。第42页，共100页。（6）护理评估1.病史：咳嗽、咳痰的病程、起病等情况病因评估:吸烟史,不良气体接触史，生活工作环境生活习惯、对日常生活的影响。家庭和社会的支持情况等过敏史、家族史病人的应对方式及效应。既往和目前检查、用药和支持情况第43页，共100页。2.身体评估：生命体征、意识状态气管、淋巴结、颈静脉呼吸形态、异常呼吸音、干湿罗音实验室放射内镜检查第44页，共100页。3、主要护理诊断及护理措施（1）清理呼吸道无效:定义：个体处于无法清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持AW通畅的状态。第45页，共100页。诊断依据:主要依据:

咳嗽无力或无效，无力排除呼吸道分泌物。次要依据：呼吸音异常，有水泡音或干鸣音呼吸速率、节律和深度异常青紫或苍白，烦躁不安

第46页，共100页。（1）清理呼吸道无效原因或促成因素：长期卧床，体位不当或张口呼吸。呼吸速率、节律和深度异常。过度疲劳、焦虑和恐惧。感觉或认知受损(机械通气)老年期活动减弱，反射差，咳嗽无力引起第47页，共100页。4.护理目标通过护理病人（能够）

(1)痰液变得稀薄，变无效咳嗽为有效咳嗽。

(2)保持气道通畅，无分泌物潴留。

(3)能正确进行胸部扣击、体位引流等物理治疗。第48页，共100页。护理措施病室环境调节：18-20℃,50-60%湿度避免诱因、保暖改善营养。提高机体免疫功能，改善症状和运动耐力：水1.5~2.2L/d.蛋白质、维生素（尤其维生素C与E）病情观察，痰外观、痰量等促进有效排痰和咳嗽疼痛限制时的护理第49页，共100页。护理措施湿化和雾化疗法目的常用制剂药物注意事项：窒息、过度湿化、湿化温度35-37、感染、药物副作用第50页，共100页。护理措施胸部叩击与胸部震荡适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史，咯血及低血压、肺水肿等病人。第51页，共100页。护理措施操作前准备：让病人了解操作的意义，过程和注意事项，以配合治疗。监测生命体征和肺部叩诊，明确病变部位。用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。叩击时避开乳房，心脏和骨突部位（如脊柱、肩胛骨、胸骨），避开拉链，纽扣部位第52页，共100页。护理措施操作方法：

胸部叩击时，病人侧卧位，叩击者双手手指指腹并拢，使掌侧呈杯状。（见图），以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一侧肺叶叩击1—3min，120—180次/分。第53页，共100页。第54页，共100页。操作力度、时间和病情观察叩击力量适中、以不感疼痛为宜,每次叩击和（或）震荡时间，以5—15min为宜，在餐后2小时到餐前30分钟完成，避免治疗中呕吐。操作时注意病人的反应第55页，共100页。操作后护理吐痰后作好口腔护理，询问病人的感受，观察痰液情况，生命体征，肺部呼吸音及啰音变化第56页，共100页。体位引流（又称重力引流）定义： 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。适应症： 适用于肺脓肿、支扩等有大量痰液而排出不畅时。第57页，共100页。禁忌症： 呼吸功能不全，有明显呼吸困难和发绀者、近1—2周内有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者。第58页，共100页。

机械吸痰适应症： 适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者。第59页，共100页。注意事项： 负压吸痰每次吸引时间<15s，两次抽吸时间隔时间>3min。 在吸痰前、中、后适当提高吸氧浓度，避免吸痰引起低氧血症。用药护理:

观察药物疗效和副作用第60页，共100页。焦虑环境介绍建立信心应对方法——心理护理：多安慰，体贴病人第61页，共100页。有窒息的危险病人突然出现烦躁不安，神志不清，面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生，立即吸痰和作好气管切开的抢救准备工作。第62页，共100页。评价病人呼吸道通畅，咳嗽、咳痰程度减轻、次数减少或消失。能运用有效的应对技巧，情绪稳定，对疾病治疗有信心。生命体征平稳，无窒息发生第63页，共100页。二、肺源性呼吸困难

呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。

肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。第64页，共100页。病因：气道阻塞：慢阻肺、支气管哮喘、异物胸部疾患神经肌肉疾病药物导致呼吸肌麻痹各运动障碍等。第65页，共100页。临床类型：分三类1、吸气性呼吸困难，与大气道狭窄梗阻有关。重者出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于气管异物，喉头水肿等。2、呼气性呼吸困难：表现：呼吸费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音为特点。常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。第66页，共100页。3、混合性呼吸困难：吸气于呼气均感费力，呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或消失，因肺部病变广泛，R面积减少所致。见于重症肺炎，肺纤维化，肺不张，气胸，胸腔积液等。第67页，共100页。【护理评估】(一)病史起病的缓急、诱因、伴随症状、严重程度及心理反应。病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。第68页，共100页。【护理评估】（二）身体评估1．神志、面容与表情、呼吸频率、节律、深浅度，有无桶状胸及辅助呼吸及参与（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。第69页，共100页。吸气性呼吸困难（三凹征）第70页，共100页。【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。第71页，共100页。端坐呼吸第72页，共100页。张口呼吸第73页，共100页。【护理评估】（二）身体评估（3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。第74页，共100页。【护理评估】（二）身体评估2．呼吸困难的分度①轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。③重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。第75页，共100页。【护理评估】（二）身体评估3．伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。第76页，共100页。【护理评估】（三）心理-社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。第77页，共100页。【护理评估】(四)实验室及其他检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。第78页，共100页。【护理诊断】1．气体交换受损

与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2．活动无耐力

与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。第79页，共100页。【护理措施】（一）气体交换受损1．环境与体位

病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护

病房。协助病人采取身体

前倾坐位或半卧位，

有利于病人的呼吸。第80页，共100页。【护理措施】（一）气体交换受损2．病情观察

密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。第81页，共100页。【护理措施】（一）气体交换受损3．氧疗护理

缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。第82页，共100页。【护理措施】（一）气体交换受损4．用药护理

遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。5．心理护理

对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。第83页，共100页。【护理措施】（二）活动无耐力1休息与活动

合理安排休息与活动2吸训练

指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。3.逐步提高活动耐力第84页，共100页。三、咯血咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。

第85页，共100页。【护理评估】（一）病史

？中国前三位病因：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。第86页，共100页。【护理评估】1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。第87页，共100页。【护理评估】（二）身体评估1．伴随症状伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。第88页，共100页。【护理评估】（二）身体评估2．窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。第89页，共100页。【护理评估】（三）心理-社会状况

大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。第90页，共100页。【护理评估】（四）实验室及其他检查

明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。第91页，共100页。【护理诊断】1．恐惧与突然咯血或咯