护患沟通方法与纠纷防范预案

近期发生的医生

被砍事件

人民医院、温岭医生被杀711医院、海军医院哈尔滨医院安贞医院护士被打第1页，共97页。你知道他们的职业吗？为什么这样着装？第2页，共97页。

东莞医院配警棍

对付职业医闹长棍短棍催泪剂（战争用品）医闹铃的设置第3页，共97页。2002年中华医院

管理学会维权部

对全国326家各级各类医院调查：一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷索赔金额6000多万，平均21万/每所三级医院索赔10万以上占60%推算全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿第4页，共97页。医疗纠纷无处不在据统计，2010年全国医疗案件高达100多万件卫生部统计平均每家医院有40起医疗纠纷在很多地区，医疗纠纷已经上升到民事纠纷的

第一位第5页，共97页。

北京市卫生局统计表明，北京市接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位或者言语生硬冰冷引起的

第6页，共97页。调查显示

20%——医疗技术问题80%——是服务、沟通、医德问题病人抱怨、护士委屈、管理者困惑

根本原因？？？第7页，共97页。我们给病人治病！！！为什么病人告我们？？？第8页，共97页。旁音（画外音）要想富，做手术，做完手术，去投诉电梯对话：先看病，再告状第9页，共97页。临床护理容易出现什么样的

风险？？？

专家告诉你！

第10页，共97页。病人怎么啦？病痛折磨/筹钱看病预后效果差/预后效果期望值高护理技术稍差/护理技术要求太高4.生活不能自理/给家庭带来负担第11页，共97页。医疗法？？＠长期以来，我国对于医患纠纷的处理并没有统一的法律，主要依据的是行政法规1987年颁布的《办法》

＠2002年9月1日依据《办法》修订的《条例》，尽管扩大了医疗事故的范围、改革了鉴定体制、提高了医疗损害的赔偿数额、加大了对医疗机构行政处罚的力度。但《条例》实施后医患矛盾并未得到有效的缓解，也没有摆脱卫生行政部门偏袒医疗机构的嫌疑，从其颁布的那一天起，对《条例》质疑的声音就一直不断＠2003年1月基本上就被边缘化了，医患纠纷处理出现了多元化、鉴定双轨制、赔偿不统一的混乱局面第12页，共97页。侵权责任法◎2010年7月1日实施的《侵权责任法》，规定了很多新规则，如医疗损害责任，知情同意权，患者隐私权，替代医疗方案◎新法律规则要求：要树立以规则为本的服务理念，强化书写病历书的证据观念◎医疗纠纷的防范与处理必须依据这些规则来规范第13页，共97页。侵权责任法实施后的护理№1《侵权责任法》的实施，对医疗服务质量的要求越来越高№2护理工作是集基础护理、专科护理、护理技术操作、临床护理观察、护理管理、医学伦理学、心理医学于一体的综合学科№3护理工作服务范围广：与病人接触最多、最直接，工作繁琐、细碎，护理工作行为具体；劳动强度大，工作要求高。稍有不慎或失误就会直接或间接给患者在心理上或生理上造成损害甚至危害生命№4与患者的期望往往形成强大的反差，从而形成医疗纠纷比较多第14页，共97页。护理纠纷的特点

●多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系●单独发生的护理医疗事故少●护理纠纷往往与医师诊疗行为、陪护行为、监护行为纠缠在一起，处理非常麻烦●多数与护理人员法制观念、风险意识淡薄，患者期望值过高有关●缺乏沟通技巧，服务态度成为患者投诉重点●护理文书书写质量差第15页，共97页。

护理纠纷防范要把好三关

环节关，告知关，病历关第16页，共97页。护理纠纷防范要把好三关

病历关告知关环节关第17页，共97页。环节关入院环节《入院须知》是重要的入院文件。内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等→保存好陪护人员及其管理要严格审查服务公司与患方签订的协议，防止其串通把责任转架到医院第18页，共97页。

生活环节

饮食--吃家属从外面购买的可能不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险贵重物品、现金的保管“小心地滑”的警示牌第19页，共97页。

★检查、会诊时

★外院会诊或者检查（签字、知情同意）外出检查环节第20页，共97页。

出院环节

出院宣教：最好有文字资料提供给患者或其家属对于死亡患者尸体的料理，拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西；适当包扎，避免窗口暴露、留血特别是患方对死因有异议的，要提醒医师告知尸检并作好记录第21页，共97页。

操作环节

护理纠纷最多表现在注射、输血、输液方面常见有药物反应、输血反应、液体渗漏，周围皮肤、组织坏死等（如输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢案；输液换液时查对不认真，输错液体案）第22页，共97页。医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供保存病历第23页，共97页。

生活护理告知事项

★一般治疗护理告知内容（1）清洁、舒适及安全护理告知（2）口服给药及注射用药的告知（3）输血、输液的护理告知★特殊护理操作前的告知：灌肠、导尿、洗胃、特殊检查（如胃肠造影、血管造影）的告知等★留取检验标本时告知事项：血液标本；尿标本；便标本；痰标本第24页，共97页。隐私权纠纷■医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密■泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任第25页，共97页。侵权责任法第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料患者要求查阅、复制规定的病历资料的，医疗机构应当提供打官司就是打病历第26页，共97页。

◎“倒置”倒什么？倒的就是证明诊疗行为符合诊疗规范、没有过失的证据◎这个“证据”只能靠病历这个载体来承担，有关病历的内容占三分之二

◎推定过错无疑增大了医方败诉的风险，新的法律规则决定了在今后的诉讼中，病历必将成为患方攻击的主要目标，成为医患矛盾的焦点从医疗技术损害责任的归责原则看病历的证据价值第27页，共97页。从患方的诉讼策略

看病历极端重要性医疗项目超出医疗机构许可证核定范围提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证明医疗行为不符合诊疗规范医师、护士、医技人员不具备执业资格及其他专门资格网上查证医师是否注册在病历上直接找毛病（北医教授案）秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性第28页，共97页。护理记录新版《病历书写基本规范》护理记录取销了一般护理记录，只保留危重病人护理记录患方往往以护理文书记载的与医疗文书记载有内容上的矛盾攻击医院（以子之予，攻子之盾，医院防不胜防，陷入被动）常见问题：在护理记录上记载某种情况已汇报医生，但在病程日志上却无此记录，也无相关处理医嘱，成为患方攻击医院的借口第29页，共97页。医嘱单、体温单医嘱单：执行人与签字人不同一，这是因代签名形成的。在诉讼中往往被患方指责是假病历或者伪造病历。工作中一定要坚持谁执行，谁签字，绝对不能代签字体温单：因病人不在医院，为保持体温单记录的完整性而随意记录体温引起

（如一位患者擅自离院发生车祸，患者以医院没有尽到护理责任为由起诉，诉讼中医院辩称刚量了体温患者离开病房的，实际上护士记录量体温时间，该患者早已被车撞死。体温一定要测量后如实记录）第30页，共97页。护士的执业规则遵守法律、行政法规、部门规章和护理技术规范、常规，恪守职业道德，尊重、关心和爱护患者，维护惠者的合法权益，掌握护理专业知识和护理技术，科学实施护理护士应当严格执行医嘱，不得更改医嘱。发现医嘱违反医疗卫生管理规定或者护理技术规范、常规的，应当及时向医师提出；必要时，应当向其所在科室负责人或者其所在医疗卫生机构负责医疗服务管理的部门、专(兼)职人员报告护士应当按照国务院卫生主管部门的规定书写医学文书；不得涂改，伪造、隐匿、销毁医学文书以及有关资料第31页，共97页。

病历关

诉讼就是打“官司”，打“官司”就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案件事实都是发生在过去的事实。“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判（63条）”法官认定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。打医疗“官司”实际上就是“打病历”。第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供第32页，共97页。护理纠纷事件发生情况100例护理差错事故，98%发生在病房其中用错药（包括静脉注射、肌肉注射和口服）占50%违反操作规程占12%婴儿室护理工作事故占12%灌肠操作占8%输血事故占6%制度不键全或其它因素占10%第33页，共97页。我们的思考1、全民法律意识提高/病人自我维权意识提高（超敏）/（医务人员认识到了吗？）2、医疗制度改革/病人费用负担加重/医务人员能做什么？（政府在努力降低个人负担费用）3.新闻媒体不负责任炒作/激惹4、个别医务人员的责任心不强/较少考虑病人的利益，服务不够规范第34页，共97页。5、年轻护理人员技术水平不高\经验不足，不够细心、全面6.医学特殊性，个体差异大\医学发展，职业风险7.护士人力不足，工作超负荷，影响质量8.多渠道获取医学知识途径\病人和家属提出“专业化”问题9.护理安全高要求\与护理风险低意识的反差第35页，共97页。

1.明确护理风险所在2.掌握风险发生规律3.提高风险防范能力4.有效回（规）避护理风险

为病人提供安全的、有序的、优质护理

第36页，共97页。知情同意书告知病人拟施有创性操作病人/家属签署同意是一种授权行为知情同意书不具有免责的效力/医护人员操作中过错造成的后果所要承担的民事责任法律效力第37页，共97页。如何防范?“医护人员没有患病的经历，是无法体会到病痛、恐惧和悲伤的”--美国医学家路易斯

第38页，共97页。

1.严格执行医嘱2.认真、准确、及时书写护理记录3.严格执行操作常规/严格执行护理流程4.管理好医护资料防范对策第39页，共97页。防范技巧建立融洽的医患关系，解每位病人的心理所需，’’成为朋友”(欣赏和赞美对方是赢得友谊的便捷方法)人性中最深切的禀性，是被人赏识和渴望第40页，共97页。护理记录单病情变化时记录时间与内容发生病情变化时间、记录主诉（症状）、体征（护理体检的原则）通知医生时间、医生姓名、医嘱执行医嘱时间、给药名、剂量等评价时间、记录病情有／无好转整个记录一定是连续的、有效的，有因有果的第41页，共97页。打造科室文化营造和谐氛围，强化团队精神相互补救、相互补台相互通气----提醒保守秘密原则，对工作涉及的一些问题不妄加评论，或保密，或口径一致保护别人等于保护自己第42页，共97页。识别护理风险1.临床巡查/收集病人不满意的信息/采取积极对策，及时上报，作好记录2.与护士沟通/询问病人和家属/识别风险所在，制定措施目的：确定潜在/存在的安全隐患

第43页，共97页。患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案防范患者发生坠床、摔伤的预案预防患者烫伤的措施和管理预案预防病人意外伤害发生的措施和预案病人转科、转运护理安全管理规定制定病人安全管理预案第44页，共97页。制定病区安全管理规定和预案制定病区安全管理规定和预案：预防火灾发生管理预案预防被盗及发生后处理程序和预案突然停电处理预案病区门禁管理规定陪护人员的管理规定第45页，共97页。抓重点环节—危重病人交接班制——危重病人床头交接班查房制——落实护士长每天三次查房评估制——护士长对重点病人心中有数，每天巡视并评估护士实施班班评估，护士上班首先评估危重病人记录制——注重病人的主诉，报告医生并记录报告制——实施重点病人报告制。有潜在医疗纠纷、特殊病人、疑难危重病人，有护理并发症等，须及时上报第46页，共97页。护理标识牌——高危警示过敏提示防摔倒提示鼻饲、雾化提示冲洗液提示（腹腔、膀胱）多个用药途经（两个通路）特殊用药（升压、降压等）第47页，共97页。规范护理记录规范专科护理记录模板护理记录班班落实负责把住护理记录出科关

第48页，共97页。规范执行医嘱、安全用药制定安全用药管理规定青霉素、胰岛素、化疗药、毒麻剧限药等特殊药须严格二人备药核对制。规范高危药品的存放——不得与其他药物混放高浓度电解质制剂——氯化钾、3%的氯化钠等应用特殊用药的标识毒麻剧限药（保险柜）第49页，共97页。规范重点时段管理节假日抢救病人夜间、中午

第50页，共97页。规范教学安全管理1、临床护理带教教师资格认定及考核2、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案3、实习学员出科调查——评价学员4、实习结束调查教员——评估教员第51页，共97页。规范护理技术管理护理技术操作常见问题列出呼吸机、监护仪、各种泵等常见问题及故障排除第52页，共97页。建立护理告知、签字制

重要护理操作前告知—PICC、留置胃管、留置尿管，签字新入院病人带压疮病人拒绝做治疗、护理（翻身、测血压等）—在护理记录上签字并报告应用保护性约束具的告知★各科根据本科特点补充本科相关项目的内容第53页，共97页。持续质量改进每月分析护理过程和环节，不断识别新的护理安全隐患从出院病人随访中、从抱怨中，找出解决问题的切入点分析原因、逐项完善预防措施和纠正措施评价、监测护理风险管理的有效性第54页，共97页。建立以制度为导向的奖罚制度奖励：堵住差错、挽救的生命重要事件安全管理创新提醒：查对制度——三查七对、二人查对环节质量——安全措施、值班位置

第55页，共97页。

培训——提升护士风险

防范的意识和能力1、提高护士风险防范的意识学习《医疗事故处理条例》、法律法规开展征集“护理安全警言”的活动及时通报其它医院有关安全的信息组织护理纠纷的个案分析会——法律层面2、职业道德、职业精神组织责任与诚信的讨论培训护士：忠于职守第56页，共97页。考试、提问护理规章制度病区安全管理规定针刺伤处理流程病人外出处理流程必备药规定输液反应处理流程等等第57页，共97页。口头医嘱

电话会诊医嘱医生睡眠状态的口头医嘱病房内人情留置胃管病人出院后护士人情输液(甘露醇、抗生素）第58页，共97页。药物换算能力病人输液10%葡萄糖500毫升加胰岛素8个单位，护士从冰箱内拿(1毫升含400个单位)，抽0.8毫升，……2个病人出汗，低血糖问题：护士不会计算胰岛素的剂量对策：全员培训计算能力胰岛素浓度（标识）选择有计算能力的护士（初中）第59页，共97页。病情观察

患者男75岁，因头晕、恶心、耳鸣、识物模糊一天入院。于21：30分病人入睡困难口服佳乐安定0.8mg；24：30口服安定5mg；3：30分病人头痛，肌注强痛定1支，晚间家属反复叫医生四次，次日8：00患者突然昏迷，抢救——呈植物人诊断：右小脑脑干梗死，多发脑梗塞。

家属：为什麽病人已昏迷，护士仍记录神志清？8：00住院至次日8：00，24：00小时医护无作为、未采取积极有效措施，阻止病情发展。索赔30万元第60页，共97页。护理记录：夜间30分钟记录1次，“病情尚平稳”、“神志清”、无具体数值。“护士查房用手摇动病人，肢体有自主活动”专家：病人头痛时血压是多少？脉搏？教训：1、缺乏客观的记录2、患者头痛、烦躁、不能入睡。瞳孔？意识？2、病人家属反复找医生4次——规律！态度！3、夜间用药3次，多次叫医生，有护理记录？4、病人有主诉？用药效果？记录？打官司，就是打证据第61页，共97页。护理记录存在问题----证据病人有主诉或有症状、反复叫医生，无生命征测量的记录病人生命征异常，不复测，报告医生后不记录忽视非医嘱性的记录：告知、安全教育、护理措施、液体滴速、吸痰等。记录主观判断——病情平稳、生命体征平稳、一般情况好观察记录的文字描述不确切未及时记录病人的检验等阳性结果只记录本专科的内容，不记录其它专科的情况记录度量不准确——瞳孔大小、压疮大小记录与医生记录不一致

证据：证明护理行为没有过失第62页，共97页。护理记录重点反应——

病情观察1.当病人有主诉、有体征或有症状时必须测量生命体征2.如测量生命征异常或与原来数据有变化者，立即复测，报告医生并记录3.注意观察处理后效果，复测生命体征应根据病情变化及时记录第63页，共97页。发热→记录报告→处理、护理措施→结果头痛、腹胀等观察什么。护理措施是什么？怎么记录？第64页，共97页。养成科学地、客观地记录习惯瞳孔大小：瞳孔对比尺褥疮面积：用尺子量痛疼程度：按0——10分级阴道流血：无，少于月经量，同月经量，大于月经量非医嘱性的护理记录：告知内容，健康教育，护理措施，液体滴速，翻身，吸痰等第65页，共97页。法律提示、安全提示违法：

不巡视病房不及时记录不认真查对不履行职责不落实常规不遵守制度

第66页，共97页。

牢固树立：

执行法规、规章、常规

就是在执法，就是履行法律职责

第67页，共97页。

由“高空喷洒”到“根部滴灌”的专业引领第68页，共97页。学会说话在所有的人际关系中，权利和义务应该是对等的在良好的人际关系中，双方所获得的幸福感应该是平衡的提高患者对护士满意度--沟通技巧是关键第69页，共97页。护理服务的特点高技术性高接触性连续性专业知识的科普性与不对等性感激型和负面情绪70第70页，共97页。护士能力护理技术沟通能力第71页，共97页。掌握医患沟通的基本能力

职业化的态度与服务能力非语言表达与解读能力主动倾听技能口头表达能力误判与化解冲突的能力第72页，共97页。语言沟通

讲究语言技巧和艺术，是一种智慧的象征，同时要注意语调、语速及音量

“言不顺，则事不成”——孔子

第73页，共97页。面对面沟通时三大要素影响力的比率是：文字7％语言38％肢体语言55％55%7%38%100%第74页，共97页。1.语言沟通3.其它2.非语言沟通口头语言、书面语言、图片或者图形

动作、表情、眼神

距离、身体姿势

沟通的方式第75页，共97页。沟通之窗不知道知道盲目区知道开放区未知区不知道隐藏区别人自己相互尊重共同交流虚心听取认真回应开诚布公实话实说相互尊重共同探讨第76页，共97页。看法做法说法想法传递协调沟通是人们分享信息、思想和情感的任何过程。第77页，共97页。患者主诉护士表情传情表意疼痛、痛苦专注、凝视、甚至紧锁眉头同情叙述原委深沉点头理解兴奋面带微笑分享快乐述及隐私上身前倾，逐渐缩小与病人之间距离倾听并为病人保密

护患沟通中正确使用面部表情第78页，共97页。

我们应该这么做吧带着爱心（同情心）上班、善待病人积极主动的沟通替病人考虑问题在他（她）提出之前主动帮助病人、运用工作的权力为病人解决问题注意你的表情、注意你的肢体语言第79页，共97页。

我们应该这么做吧将：“病人看不到的、想不到的、听不到的、做不到的”替：“病人看到、想到、听到、做到”病人的感受是对我们工作最真实的评价运用我们的能力做好感动服务

第80页，共97页。良好的沟通再用语言和肢体表达用眼睛观察用耳朵听话用脑袋思考一件小事第81页，共97页。我和病人说什么健康教育在病人想问之前；专业的叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事(护患沟通28问）把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）视病人入如亲人（如果病人是我的朋友，