抗菌药物合理应用-2014年

是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查最可能是什么微生物感染，感染部位如果有几种抗生素选择，何种最佳患者方面的因素：年龄、基础疾病等使用抗菌药物前思考的九个问题第一页，共77页。给药的途径给药的剂量细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案疗程及长期用药是否会导致耐药使用抗菌药物前思考的九个问题第二页，共77页。合理使用抗菌药物的

基本原则第三页，共77页。

诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物第四页，共77页。抗菌药物的作用机制作用于细胞壁：磷霉素、糖肽类、β-内酰胺类损伤细胞膜：多粘菌素、两性霉素B、制霉菌素、吡咯类、杆菌肽抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺抑制核酸合成：利福霉素类、喹诺酮类，呋喃类、甲硝唑抑制叶酸合成：磺胺类第五页，共77页。合理使用抗菌药物的基本原则

熟悉抗菌药物的作用

药代动力学特点

相关的病原学检测

根据病人不同的生理病理及免疫状态用药

第六页，共77页。合理使用抗菌药物的基本原则

掌握联合用药的适应症

预防和局部用药要控制或尽量避免选择适宜的剂量给药方案和疗程

抗菌药物的分级管理第七页，共77页。抗菌药物的作用抗菌作用（抑菌或杀菌作用）副作用第八页，共77页。抗菌作用—抗菌谱β-内酰胺类青霉素类：头孢菌素类：碳青霉烯类：单环β-内酰胺类:β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂其它：第九页，共77页。抗菌作用—抗菌谱氨基糖苷类：喹诺酮类：大环内酯类：四环素类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（不良反应较万古霉素低）第十页，共77页。抗菌作用—抗菌谱氯霉素：林可霉素类：林可霉素、克林霉素磺胺类：磷霉素：利福霉素：MRSA可用万古霉素+利福霉素恶唑烷酮类：利奈唑胺第十一页，共77页。青霉素:G＋细菌：链球菌，白喉，炭疽，厌氧杆菌

G－细菌：脑膜炎，淋菌，百日咳、流感、肠杆菌其它：螺旋体（梅毒、钩体）耐青霉素酶窄谱青霉素(甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林）广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，G－杆菌抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林）第十二页，共77页。头孢菌素G＋球G－杆铜绿假单胞菌一代：唑啉、拉定、噻吩+++++-二代：呋辛、替安、克洛++++-三代：噻肟、曲松、唑肟、地秦++++++-三代：他啶、哌酮+++++++++四代：头孢吡肟+++++++++第十三页，共77页。

一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄

二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯

三代：头孢克肟

口服头孢菌素第十四页，共77页。对肠球菌、支原体、衣原体无效对青霉素高耐药的肺链无效三代对产ESBLs肠杆菌科细菌无效头孢菌素类药物像青霉素类药物那样，可与一些β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦）组成复方制剂使用第十五页，共77页。肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）第十六页，共77页。常用碳青霉烯类—超广谱、高效能

具有抗菌谱广，抗菌活性强和对β-内酰胺酶高度稳定的特点。这类药物常与可减轻其肾毒性的药物，如西司他汀、倍他米隆制成复方制剂应用。亚胺培南：亚胺培南/西司他丁钠(泰能)

美罗培南：作用与亚胺培南相似帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）多利培南:抗G+菌超过美罗培南抗G-菌超过亚胺培南抗铜绿假单胞菌作用最强第十七页，共77页。应用碳青霉烯类的注意事项不宜用于

MRSA

耐万古霉素的肠球菌多数社区获得性肺炎术前预防不单独用于严重的肠球菌感染嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属、衣原体及真菌对其天然耐药第十八页，共77页。应用碳青霉烯类的注意事项剂量不宜太大、使用时间不宜过长根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药可诱发癫痫，不用于CNS感染（美罗培南可）第十九页，共77页。单酰胺菌素类—氨曲南（抗菌谱窄）主要针对需氧G-杆菌（肠杆菌科细菌），如尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染等，对G+菌及厌氧菌无效对铜绿假单胞菌有效不易导致二重感染主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限第二十页，共77页。头霉素类：头孢西丁（美福仙）、头孢美唑、头孢替坦

厌氧菌效果好（脆弱类杆菌）；口腔和肠道厌氧菌最有效的抗菌药物；对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定，且对拟杆菌属等厌氧菌具有抗菌活性；氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢抗菌谱与三代头孢菌素相似对厌氧菌效果好出血等副作用限制其应用第二十一页，共77页。阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦这类复方制剂对格兰阳性菌、格兰阴性菌以及脆弱拟杆菌等均有良好抗菌活性β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂复方制剂第二十二页，共77页。对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用——链霉素、卡那霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用——庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、依替米星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌有抗菌作用——链霉素、阿米卡星因毒性较大，仅供口服者——新霉素、巴龙霉素（对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用）单纯性淋病治疗——大观霉素氨基糖苷类第二十三页，共77页。抗菌谱广：对G+球菌（金葡）、需氧G－杆菌、分枝杆菌均有抗菌作用脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果不好对MRSA感染治疗无效肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低，PAE明显与β-内酰胺类有协同作用不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死氨基糖苷类—杀菌剂第二十四页，共77页。用法：一天一次给药

新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用第二十五页，共77页。氨基糖苷类在儿科领域的应用不作为一线用药严重的阴性菌感染权衡利弊后应用TDM定期小便常规或更敏感的方法询问耳聋家族史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用第二十六页，共77页。小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用可抑制茶碱代谢而致茶碱类药物血药浓度增加而出现不良反应避免与制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏）伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选对MRSA无效氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项第二十七页，共77页。

喹诺酮类药物分类及作用G+G-铜绿假单胞菌支衣原体肠球菌厌氧军团其它二代：诺氟、依诺+-+++----二代：环丙、氧氟、左氧+++++++++---分枝三代：司帕、加替+++++++++++部分有效++分枝四代：莫西++++++++++++分枝第二十八页，共77页。红霉素麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素新大环内酯类——阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素，新品种对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等抗微生物活性增强。红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引起心脏不良反应肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物大环内酯类第二十九页，共77页。G＋G－球菌，厌氧菌首选用药：军团菌、支原体、衣原体、百日咳阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作用少。克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染，剂量增大大环内酯类第三十页，共77页。四环素、金霉素、土霉素多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）——半合成四环素适应证：立克次体病，支原体感染，衣原体感染，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫妊娠期、哺乳期患者和8岁以下患者不可使用肝、肾功能损害者不宜使用四环素类第三十一页，共77页。应用MRSA对青霉素过敏的肠球菌感染青霉素高耐的链球菌艰难梭菌副作用耳毒性肾毒性变态反应糖肽类第三十二页，共77页。适应证：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤寒（非首选）、严重厌氧菌感染（脆弱拟杆菌）、立克次体感染有血液系统毒性，使用时应定期复查外周血象，避免长程用药妊娠期、哺乳期患者避免使用婴幼儿患者避免使用——灰婴综合征肝功能损害者避免使用酰胺醇类—氯霉素第三十三页，共77页。全合成抗菌药物窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障适应证：耐万古霉素肠球菌（VRE）、MRSA蛋白质合成抑制剂，作用于翻译的起始阶段，与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见，体外不易诱导细菌耐药性的产生利奈唑胺——恶唑烷酮类第三十四页，共77页。林可霉素类林可霉素克林霉素对需氧革兰阳性菌（敏感葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌）及厌氧菌有抗菌作用，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。不宜用青霉素的患者用作替代药物第三十五页，共77页。利福霉素类利福平（1）与其他抗结核药联合（2）与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染（3）与万古霉素可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染利福霉素用于结核杆菌感染的疾病和重症耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及难治性军团菌感染的联合治疗利福喷汀第三十六页，共77页。副作用毒性反应变态反应二重感染第三十七页，共77页。副作用---毒性作用肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素B肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B、多粘菌素、万古霉素神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物第三十八页，共77页。副作用---毒性作用心脏:大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类血液系统：氯霉素胃肠道：化学刺激及菌群失调赫氏反应及类赫氏反应：其他：牙齿第三十九页，共77页。毒性作用的防治熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素治疗尽量避免腔内或鞘内用药避免有类似副作用的药物联用第四十页，共77页。副作用—变态反应过敏性休克药物热皮疹：青霉素类，磺胺常见血清病样反应：Ⅲ型变态反应，青霉素多见血管神经性水肿第四十一页，共77页。潜伏期7～10天多伴皮疹，嗜酸性粒细胞增多应用抗菌药物后，体温下降后又上升应用抗菌药物后，体温较未用前高发热不能用原有感染解释停药后2～3天退热第四十二页，共77页。副作用—二重感染多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上病原菌多较耐药部分临床表现隐匿预后较差第四十三页，共77页。二重感染的治疗停用广谱抗菌药物：视具体情况定针对新病原菌治疗：尽量用窄谱抗菌药物纠正菌群失调第四十四页，共77页。抗菌药物的药代动力学特点治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）半衰期抗生素后效应（PAE）药物的组织分布第四十五页，共77页。抗生素后效应（postantibioticeffect）指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应决定给药的间隔第四十六页，共77页。抗菌药物的药代动力学特点时间-依赖性抗生素（短PAE）：β内酰胺类抗生素、大部分大环内酯类、克林霉素时间-依赖性抗生素（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺浓度-依赖性抗生素：氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑第四十七页，共77页。抗菌药物的药代动力学特点

药物的组织分布骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类前列腺：氟喹诺酮类、红霉素类胆汁：氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素第四十八页，共77页。抗菌药物的药代动力学特点

药物的组织分布胎儿循环：氯霉素、四环素、磺胺、氟喹诺酮类胎血/母血为50%-100%，氨基糖苷类、青霉素类、红霉素胎血/母血为30%-50%，头孢类及克林霉素小于15%第四十九页，共77页。抗菌药物的药代动力学特点

药物的组织分布脑脊液：氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*脑脊液：青霉素、哌拉西林、三代头孢（除头孢哌酮）、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星第五十页，共77页。确立病原菌意识应用抗菌药物前送培养多次发热待诊的病人慎用抗菌药物第五十一页，共77页。临床常用药敏测定方法

最低抑菌浓度（MIC）

纸片法

自动化学药敏测定仪

E测定法

结果：高敏(S)、中敏(I)、耐药(R)相关的实验室检测第五十二页，共77页。肝功能不全者抗生素的应用肝脏自身的代谢和清除能力降低侧支循环，减少了药物经肝脏代谢和解毒作用白蛋白低，游离药物增加胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收第五十三页，共77页。肝功能不全者抗生素的应用正常剂量全使用严重肝病时需减量使用可减量使用避免应用氨基糖苷类、糖肽类、青霉素及部分头孢菌素（头孢唑林、他啶），氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星哌拉西林、头孢哌酮、噻肟、噻吩、曲松，氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑大环内酯类、林可霉素类异烟肼、利福平、两性霉素B，四环素，磺胺，吡咯类第五十四页，共77页。肾功能不全者抗生素的应用正常剂量全使用减量使用避免应用大环内酯类、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、噻肟、曲松，氯霉素、利福平、异烟肼、克林霉素、多西环素、两性霉素B，甲硝唑青霉素、头孢唑林、噻吩、他啶、唑肟、吡肟、呋辛、拉定、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康唑、吡嗪酰胺氨基糖苷类、糖肽类，确需应用应在TDM下显著减量使用第五十五页，共77页。抗菌药物的药代动力学特点

妊娠期抗菌药物的应用妊娠早期避免使用妊娠后期避免使用全程避免使用谨慎使用全程安全甲硝唑乙胺嘧啶利福平金刚烷胺氯霉素四环素红霉素酯化物氨基糖苷类氟喹诺酮类万古霉素磺胺氨基糖苷类异烟肼氟康唑万古霉素β内酰胺类磷霉素大环内酯类第五十六页，共77页。抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类第五十七页，共77页。老年人感染时抗菌药物的应用避免使用毒性大的药物减量应用毒性较低的β内酰胺类抗生素宜用杀菌剂第五十八页，共77页。免疫缺陷患者中治疗应用尽早开始经验性治疗：粒细胞缺乏者强杀菌剂：不易耐药同时纠正免疫缺陷第五十九页，共77页。

◆作用机制相同，但作用环节不同

◆作用机制不同，联合后发生协同作用：

◆联合酶抑制剂

◆抑制不同的耐药菌群

联合用药—机制第六十页，共77页。联合用药—适应症单一抗菌药物不能控制的严重感染病因未明的严重感染、混合感染长期用药有产生耐药可能者：结核减少毒性较大药物的剂量:

二性霉素B+氟胞嘧啶其他：脑膜炎、骨髓炎等第六十一页，共77页。目前比较肯定的联合用药结核草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎耐药铜绿假单胞菌部分MRSA布氏杆菌真菌外科感染：复合外伤第六十二页，共77页。毒性叠加

药物的直接理化作用联合用药—注意事项第六十三页，共77页。预防用药——内科性（有争议）风湿热预防复发流脑的预防疟疾的预防结核的预防第六十四页，共77页。预防用药——外科性适应症手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工瓣膜移植手术涉及重要器官：眼科手术（局部用药）脑外科手术高龄或免疫缺陷患者第六十五页，共77页。预防用药——外科性常规用法术前30分钟或麻醉开始时静脉滴入以保证手术时切口周围血管和组织内有较高的药物浓度对于时间较短的清洁（2-3h以内）或含菌较少部位的手术（上消化道），术前用药一次即可，大于4小时者，术中可加用一次。第六十六页，共77页。常见手术预防用抗菌药物表

手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑第六十七页，共77页。疗程—预防用药严格意义上的外科预防用药一般不超过

3天内科预防用药视具体情况而定第六十八页，共77页。疗程—治疗应用体温正常或症状消失3-4天感染性心内膜炎4-6周链球菌感染：10天布鲁菌病：6周或以上败