惊厥性癫痫持续状态新定义与治疗方案

Contents目录1234癫痫持续状态定义癫痫持续状态分类CSE的终止治疗生命支持与重要器官保护5背景第一页，共42页。一、背景第二页，共42页。在所有癫痫患者中，SE发生率为1.1%～14%。病死率:国外—3％～33％。国内:西南部地区—15.8％。发作持续10min～29min，死亡率是2.6%；发作＞30min，死亡率为19%。发作后高达9%～20%的幸存者遗留严重的神经功能障碍。一、背景第三页，共42页。SE是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰竭、脑水肿、脑出血等。SE具有病情复杂、进展迅速、难以预测，以及高病死率和高致残率的临床特点。早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因癫痫发作时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损害，是改变SE不良预后的关键。一、背景一、背景第四页，共42页。没有提供SE发作持续时间的精确定义，而教科书、研究论文和临床试验等采用了不同的操作标准。传统定义：

1903年：是指癫痫的严重程度，一次发作后短时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态(Clark和Prout)。1964年:癫痫发作持续足够长的时间或频繁的发作形成固定的、长时间的癫痫状态(ILAE)。1981年:癫痫发作持续足够长的时间或频繁的反复发作，而且在发作间期意识没有恢复(ILAE)。1993年：两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次发作超过30min(美国癫痫基金会)。？二、癫痫持续状态定义第五页，共42页。二、癫痫持续状态定义缺乏自行终止这种状态的内在能力。

大于5min——50%——超过30min

惊厥持续5min以上，神经元已发生损伤，尤其是GTCS。1999年Lowenstein等学者，都倾向于全面惊厥性发作持续5min就应考虑为癫痫持续状态。第六页，共42页。Diagram2Diagram2二、癫痫持续状态定义新定义：2001(ILAE-实用性定义):一次癫痫发作持续时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线，即每次癫痫发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。第七页，共42页。Diagram2Diagram2二、癫痫持续状态定义新定义：2015(ILAE-概念性定义):癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常持续的癫痫状态(在时间点t1之后)；它是一种可导致许多远期后果的状态(在时间点t2之后)，根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。

包含两个可操作性的含义：第一是癫痫发作时长和时间点(t1)，在该点之后癫痫发作应视为“连续的癫痫活动”。第二时间点(t2)是持续癫痫活动发作后将有一个长远后果的风险。第八页，共42页。Diagram2Diagram2二、癫痫持续状态定义发作类型t1(可能导致持续发作时间)t2(可能导致长期后果时间)强直-阵挛发作5min30min伴有意识障碍的局灶性发作10min＞60min失神性癫痫持续状态10～15min未确定t1表明SE的急诊开始治疗时间t2表明可预料的长时间发作后果时间第九页，共42页。三、癫痫持续状态分类1945年Lennox首次报道失神持续状态(AES)；1956年Gastaut首次报道复杂部分性发作持续状态(CPSE)；1962年国际癫痫会议将SE分为CSE和NCSE。NCSE：意识障碍或反应性障碍而无惊厥，持续至少30min，EEG应有持续性癫痫样活动；对静脉应用AEDs有可见的临床及EEG效果。1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议：1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态；2、失神发作癫痫持续状态；3、复杂部分性癫痫持续状态；4、部分性发作癫痫持续状态。第十页，共42页。三、癫痫持续状态分类癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态部分性非惊厥性癫痫持续状态全面性非惊厥性癫痫持续状态▲单纯部分性▲复杂部分性▲隐匿性▲典型失神性▲不典型失神性▲晚发性失神性1、根据癫痫发作类型简单分类（2001年，ILEA）全面性惊厥性癫痫持续状态部分性惊厥性癫痫持续状态▲强直阵挛▲阵挛性▲强直性▲肌阵挛性▲边缘性▲伴偏侧轻瘫的

偏侧抽搐状态第十一页，共42页。Diagram2CSE：全身强直阵挛持续状态NCSE：失神持续状态(ASE)和复杂部分性持续状态(CPSE)CPSE诊断标准：反复复杂部分性发作(CPS)，发作间意识部恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整(＞30min),EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。ASE诊断标准：主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到消失，但无昏迷(＞30min)；EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。三、癫痫持续状态分类第十二页，共42页。Diagram22、根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE

5min～30min确定性SE30min～60min难治性SE＞60min，对二线治疗无效，需全身

麻醉治疗。超难治性SE全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其

中包括减停麻醉药过程中复发。

三、癫痫持续状态分类第十三页，共42页。3、根据癫痫发作的病因分类

三、癫痫持续状态分类类型定义疾病类型急性症状性由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎、电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中远期症状性与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病与累及脑部的进展性疾病有关遗传代谢性脑病、神经变性病热性符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性原因不明或与遗传有关

第十四页，共42页。1、收集病例资料2、随访、整理资料四、CSE的终止治疗4.1治疗原则尽早治疗，遵循CSE处理流程，尽快终止发作，

防止复发。查早CSE病因，处理促发因素。支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡等，

预防并发症。第十五页，共42页。四、CSE的终止治疗4.2院前治疗(初始处理与治疗，0～30min)首先应保持呼吸道通畅(气道支持)有静脉通道:地西泮10mg(2～5mg/min)，静脉推注，

间隔10min重复一次。无静脉通道:首选苯二氮䓬类地西泮:经直肠给药2～5岁:0.5mg/kg6～11岁:0.3mg/kg≥12岁:0.2mg/kg最大量:20mg咪达唑仑:肌肉注射:13～40kg=5mg＞40kg=10mg

鼻腔粘膜:0.2mg/kg

口腔黏膜:0.5mg/kg第十六页，共42页。四、CSE的终止治疗一般措施监护生命体征:呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血、血气分析、AEDs血

药浓度监测等。

第十七页，共42页。四、CSE的终止治疗4.3院内治疗(初始治疗，30～90min)2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中

国专家共识推荐意见：首选劳拉西泮0.1mg/kg(1～2mg/min)静脉注射。若无劳拉西泮:可选地西泮10mg(2～5mg/min),后

续苯妥英钠18mg/kg(<50mg/min)静脉输注。第十八页，共42页。四、CSE的终止治疗若无苯妥英钠：可选地西泮10mg(2～5mg/min)静脉注射，后续4mg/h静脉泵注；或丙戊酸15～45mg/kg(<6mg/kg/min)静脉推注，后续1～2mg/kg/min静脉泵注；或苯巴比妥15～20mg/kg(50～100mg/min)静脉注射；或左乙拉西坦1000～3000mg静脉注射；或咪达唑仑10mg肌肉注射(静脉通路无法建立时；B级推荐)。第十九页，共42页。四、CSE的终止治疗CSE终止标准:临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复。CSE终止后:即刻予以同种或同类AEDs肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)。在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。CSE治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗。第二十页，共42页。四、CSE的终止治疗4.4院内治疗:RSE紧急处理一旦初始治疗失败，31%～43%的患者进入RSE，其中50%的患者可能成为Super-RSE。紧急处理:进入(神经)重症监护病房；气管插管/机械通气；保护重要器官系统和维持内环境恒定。第二十一页，共42页。四、CSE的终止治疗2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识推荐意见：1.推荐选择：咪达唑仑:0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.05～0.40mg/kg/h；或丙泊酚2～3mg/kg静脉注射，可追加负荷剂量1～2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注4～10mg/kg/h。2.尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但考虑到药物不良反应，故不作为常规推荐。第二十二页，共42页。四、CSE的终止治疗3.脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止，并维持24～48h。4.RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，静脉用药至少持续24～48h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。第二十三页，共42页。四、CSE的终止治疗4.5院内治疗:Super-RSE治疗常用麻醉麻醉药物不能终止癫痫发作治疗仍处于积极探索与研究阶段第二十四页，共42页。四、CSE的终止治疗1.氯胺酮麻醉剂：氯胺酮治疗20例Super-RSE患者中，12例有效，8例失败。氯胺酮最大的优点是心血管抑制的不良反应少，但可能存在神经毒性。当常用麻醉药物治疗无效或不能避免严重心血管不良反应时可试用。第二十五页，共42页。四、CSE的终止治疗2.吸入性麻醉剂：异氟烷或醚氟烷治疗30例Super-RSE患者中，27例有效，3例失败。异氟烷和醚氟烷最大的优点是容易掌控。当常用麻醉药物治疗无效时可试用，但须衡量治疗风险，尤其是神经毒性等严重不良反应。第二十六页，共42页。四、CSE的终止治疗3.免疫调节剂:若考虑免疫介导机制参与的Super-RSE，可尝试免疫调节剂。皮质类固醇(静脉注射甲泼尼龙1g，连续3～5d)治疗37例Super-RSE患者中，31例有效，6例失败，但其最佳剂量、疗程和疗效均不明确。静脉注射免疫球蛋白(0.4mg/kg/d，连续3～5d)治疗43例Super-RSE患者中，10例有效，33例失败。血浆置换(置换1.0～1.5倍血浆容量，隔日1次，连续5～6次)治疗14例Super-RSE患者中，12例有效，2例失败。第二十七页，共42页。四、CSE的终止治疗4.低温:治疗Super-RSE成人病例报道共10例，全部有效。低温治疗的理论基础是神经保护和减轻脑水肿。低温(31℃～35℃)时需用麻醉药物，正是低温(持续20～61h)与麻醉药物的联合使临床抽搐发作和脑电图痫性放电有效控制。低温和麻醉药物均有心律失常、肺部感染、血栓形成、肠麻痹、酸碱和电解质失衡等不良反应风险，但这些风险在轻度低温(32℃～35℃)时可控。第二十八页，共42页。四、CSE的终止治疗5.外科手术：外科手术病例报道36例，其中33例有效。手术治疗不建议过早进行，当药物治疗完全无效2周时可考虑。当RSE患者存在多个癫痫起源灶时，手术治疗须慎重。第二十九页，共42页。四、CSE的终止治疗6.生酮饮食：2003年和2010年分别报道了15例儿童和4例成人对生酮饮食治疗有效。通常的方法是禁食24h后，予以4:1生酮饮食，同时避免摄入葡萄糖(密切监测血糖、血β羟丁酸和尿酮体水平)。生酮饮食与皮质类固醇同时应用可抑制酮体生成。生酮饮食与丙泊酚同时应用可出现致命性丙泊酚输注综合征。第三十页，共42页。四、CSE的终止治疗2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识推荐意见：1.推荐联合多种治疗方法控制Super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性药物麻醉(请麻醉科协助)、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但须权衡利弊。2.联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房严密监护。第三十一页，共42页。四、CSE的终止治疗循证指南：儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗——来自美国癫痫学会指南委员会的一份报告

第三十二页，共42页。四、CSE的终止治疗第三十三页，共42页。四、CSE的终止治疗第三十四页，共42页。四、CSE的终止治疗第三十五页，共42页。五、生命支持与重要器官保护1.CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；初始治疗失败后，须尽早收入NICU(A级推荐)。2.CSE患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少6h，以便发现脑内异常放电或NCSE；RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少24～48h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉剂减量过程中，仍需监测持续脑电图，其目的在于及时调整治疗方案(B级推荐)。3.加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用(A级推荐)。第三十六页，共42页。4.CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动(频率、幅度和节律)、呼气末二氧化碳分压(气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和(或)机械通气；加强肺炎的预防与治疗(A级推荐)。5.CSE患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗(A级推荐)。6.CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗(B级推荐)。五、生命支持与重要器官保护第三十七页，共42页。7.CSE患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能监测，必要时鼻肠管喂养或肠外营养支持