急诊心脏病专业指南与进展研讨班病例讨论

心脏病急诊的处理循证医学的触角已经伸到了急诊处理甚至院前各项指南已经纳入急诊处理的内容急诊处理更加注重效率如何在我国贯彻指南，如何与具体病人的情况相结合，始终是重要的课题仍然存在一些未能解决的问题第一页，共49页。病例1患者男性，65岁，既往有高血压史，未正规治疗。突然胸痛，伴大汗，恶心，呕吐一次。症状发生2小时到达某医院急诊室。体检血压150/80mmHg。肺清，心率104次/分，齐，无杂音。心电图检查发现V1-V4ST段明显抬高，尚未出现明显Q波。心肌酶检查仅肌红蛋白增高，快速CK-MB和TnI检测均正常。第二页，共49页。问题1当地医院没有急诊PCI的能力。若考虑PCI需转运到另外一家三级甲等医院，路途大约需要1.5小时。此时患者的处理应该：A.立即转运至可行急诊PCI的医院B.立即就地溶栓C.与家属商量确定如何办第三页，共49页。STEMI：溶栓还是PCI

荟萃分析（23个试验，7799例患者）第四页，共49页。STEMI：溶栓还是PCI

荟萃分析（23个试验，7799例患者）第五页，共49页。STEMI：再灌注策略的选择第六页，共49页。STEMI指南中关于溶栓和PCI选择的图示第七页，共49页。2004年STEMI指南关于溶栓和PCI的建议第八页，共49页。问题2由于患者家属犹豫不决，且存在经费问题，没有进行再灌注治疗，在当地保守治疗。使用吗啡，硝酸甘油，低分子量肝素等。患者胸痛症状有所缓解。听诊肺底少许湿罗音，心率116次/分，齐。A.静脉注射美托洛尔5mg，以后视情况再用。B.立即口服美托洛尔50mg。C.不使用β-阻滞剂第九页，共49页。治疗: 美托洛尔15mgiv，15mins,然后200mg每日，与安慰剂对照入选: 怀疑急性MI(ST改变或LBBB)症状发生24h以内排除: 休克,收缩BP<100mmHg,心率<50/minorII/IIIAVblock主要终点: 4周内（或出院前）死亡&死亡,再MI或VF/心脏骤停平均治疗和随访:16天COMMIT:试验设计第十页，共49页。COMMIT:

美托洛尔对住院期间死亡的作用

随机后日%死亡美托洛尔:1776死亡(7.7%)安慰剂:1798死亡(7.8%)1%(SE3)relativeriskreduction(2P=0.7)第十一页，共49页。COMMIT:

结论再急性心肌梗死美托洛尔(15mgiv,然后200mg每日)并不明显减少住院期间死亡率美托洛尔使再梗的危险减少5/1000(P=0.001)室颤的危险减少5/1000(P<0.001)但美托洛尔使心原性休克的危险增加11/1000(P<0.00001),主要是在第0-1天在急性心肌梗死，最好在病情稳定的患者中使用β-阻滞剂（并长期使用）第十二页，共49页。2007年STEMI指南更新

关于β-阻滞剂的应用第十三页，共49页。问题3患者在治疗过程中突然意识丧失，两眼上翻，心电监测为室颤，经电除颤、肾上腺素后仍为室颤，您在临床实践中常用哪种方法改善电击除颤效果?A.可达龙300mg，稀释10ml，静注

B.可达龙150mg，稀释10ml，静注

C.可达龙300mg，不稀释，弹丸式静注后10ml冲洗

D.利多卡因1.0－1.5mg/kg，静注

E.其他第十四页，共49页。胺碘酮在心肺复苏中的应用胺碘酮用于改善电除颤无效的、院外发生的室速/室颤患者的除颤效果已经得到ARREST、ALIVE研究证实院内发生的心脏骤停患者从抢救措施与用药时间上与院外发生的心脏骤停患者存在差异在目前救治现状下，院内发生的电击除颤无效的室速/室颤患者用抗心律失常药物改善电击除颤效果应用的时机、剂量、方法还存在一些争议

第十五页，共49页。关于胺碘酮在复苏中应用地位静脉胺碘酮改善短期复苏成功率已经被证实ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂。存活出院率无差别ALIVE研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因。存活出院率无差别另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因第十六页，共49页。关于胺碘酮在复苏中应用地位2000年CPR指南首次将胺碘酮列为首选抗心律失常药物用于改善电击无效的VF/VT（Ⅱb类）2005年CPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常药物中处于首选地位，其次可用利多卡因，尖端扭转室速可用镁剂第十七页，共49页。关于胺碘酮在复苏中应用方法临床研究中剂量、方法发生地点临床研究应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如无效，可重复，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快速输注林格氏液200ml，需要时，可追加胺碘酮150mg第十八页，共49页。关于胺碘酮在复苏中应用剂量2005年CPR指南建议 胺碘酮300mg，iv，需要时，可追加150mg第十九页，共49页。

越早使用胺碘酮短期效益越大关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间院外发生心脏骤停临床研究提示：第二十页，共49页。院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623研究背景

——胺碘酮改善短期复苏成功率

——胺碘酮改善复苏中的整体生存益处没有体现

——院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别目的：

——比较院内应用胺碘酮、利多卡因、以及两者合用对24小时生存率、存活出院的影响

第二十一页，共49页。院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况结果：——院内心脏骤停后24h存活率三组间无差别——COX回归分析显示胺碘酮与利多卡因比较减少生存的可能RhondaS.etal.CritCareMed2006;34:1617–1623第二十二页，共49页。院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况RhondaS.etal.CritCareMed2006;34:1617–1623胺碘酮缺乏生存益处及增加死亡的可能原因两组首次接受除颤时间不同，胺碘酮（8min）vs利卡（6min），P＝0.73，但临床意义不同两组首次接受抗心律失常药物时间不同，胺碘酮（14min）vs利卡（6min），P<0001.75%患者应用低剂量胺碘酮（150mg）院内和院外发生心脏骤停的患者相比存在年龄、基础病的严重程度、预后、多种治疗干预的不同回顾性分析存在局限性第二十三页，共49页。存在问题：应用时机——尽早应用？应用剂量——300mgvs150mg？应用方法——是否稀释、注射方法？合并应用抗心律失常药物？提示：早期、足量、快速静注胺碘酮院内心肺复苏患者抗心律失常药物应用第二十四页，共49页。心肺复苏患者抗心律失常药物应用－2005CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用

第二十五页，共49页。病例2患者女，68岁。既往有高血压，不规则服用降压药，近1周未服。有阵发房颤病史，未用药控制。3天前情绪激动后突然心悸，伴气短。来急诊室就诊。查体：血压180/100mmHg。肺底少许湿罗音，心率148次/分，不齐。下肢不肿心电图为快速房颤。床旁相为轻度肺淤血，心脏不大。床旁超声心动图检查左房40mm，左室48mm，EF52％。左室壁轻度增厚。基本化验（电解质，肝肾功能）检查无明显异常第二十六页，共49页。问题1如何处理患者的高血压？A.静脉使用硝普钠B.静脉使用乌拉地尔C.口含硝苯地平D.口服卡托普利E.其他第二十七页，共49页。中国高血压防治指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症(Hypertensiveemergencies)：

——血压严重升高（BP>180/120mmHg）

——并伴发进行性靶器官功能不全的表现。

——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。

——高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害第二十八页，共49页。高血压的急诊用药

JNC7第二十九页，共49页。高血压的急症用药治疗原则：－静脉用、起效快 －降压目标：安全、不危急的水平（因高血压病人的血压自动调节曲线右移，短时间内降到正常，可能会出现重要脏器的供血不足）－数分钟-2小时：血压平均↓25%（第1小时内降低10％，其后的2－3h再降低15％，以防出现脑低灌注）

--2-6小时：至160/100mmHg－血压达标，治原发病及并发症第三十页，共49页。第三十一页，共49页。JNC7某些高血压亚急症的患者可以从口服短效药物获益，如卡托普利，拉贝洛尔，可乐定等。然后观察数小时但目前没有证据说明这些严重高血压的患者如果没有在急诊室快速降压会有短期危险的增加对这些患者也可调整常规降压治疗方案，包括联合用药，或对服药顺从性不好的患者重新启动治疗。这样也可获益最重要的是，一定要让患者在离开急诊室前确定几天后再次随诊第三十二页，共49页。JNC7的警示

不幸的是，“亚急症”这一术语会导致对许多严重但无并发症高血压的过份积极治疗。静脉甚至口服大量给药以快速降压并非没有危险。口服负荷量的降压药可以出现蓄积作用而致低血压，有时发生在患者离开急诊室之后。服药顺从性仍然不好的患者经常在几周内又来看急诊。第三十三页，共49页。问题2如何处理患者的房颤？A.立即电复律B.静脉使用胺碘酮C.静脉使用西地兰D.静脉使用地尔硫卓E.其他第三十四页，共49页。心律控制还是室率控制

AFFIRM试验AFFIRM.NEJM.2002:1825E第三十五页，共49页。房颤的急诊处理策略

2005年心肺复苏指南

处理应集中于快速心室率的控制，将血流动力学不稳定的房颤转复为窦律第三十六页，共49页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

急诊药物控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率第三十七页，共49页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

急诊药物控制心室率IIa类适应症——其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率——房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁卡因胺或依布利特IIb类适应症——房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮第三十八页，共49页。问题3拟用静脉胺碘酮控制房颤，同时应A.不特殊抗凝，仅阿司匹林口服B.低分子量肝素皮下注射后接华法林C.普通肝素后接华法林D.直接口服华法林第三十九页，共49页。胺碘酮用于急性房颤转复（IIa类推荐）控制心功能不全患者的室率（I类推荐）

——该患者使用后即可控制心室率，也可能转复。抗凝否？第四十页，共49页。2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议房颤持续48小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须首先抗凝不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不稳定，或食管超声证实没有血栓

对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题已经提到急诊处理的日程上第四十一页，共49页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

转复时血栓栓塞的预防I类适应症——房颤超过48小时或时间不详，抗凝治疗前3后4（）——房颤超过48小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限——48小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间第四十二页，共49页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

转复时血栓栓塞的预防IIa类适应症——48小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗——也可采用TEE寻找左心房或心耳有无血栓——无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4周——有血栓：华法林抗凝3周后转复，后接华法林至少4周第四十三页，共49页。心房颤动合并血栓栓塞的危险因素非瓣膜性AF患者卒中和体循环栓塞的危险因素

——以前有过卒中或短暂性脑缺血

——高血压、

——左室功能不全或充血性心力衰竭

——高龄(高于75岁)，

——糖尿病和冠状动脉疾病史｡第四十四页