急诊预检分诊

学习目标了解：分诊的定义和目的了解:国内外的急诊分诊标准熟悉：病情级别分类和分科掌握：分诊程序和分诊技巧掌握:我院急诊分诊标准中的病情评估,病情分级，分区与分流第一页，共73页。预检分诊的概念预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗次序，使患者在相应区域得到及时诊治。现代急诊分诊已不再是简单的“分科分诊”，而是根据患者的病情为患者安排就诊的“病情分诊”及时准确识别真正需要急诊的患者，降低患者在候诊和诊治期间的安全隐患。真正的急诊患者仅占20~30%。一项调查结果显示，“急诊拥挤”：80％患者是“非急诊患者”第二页，共73页。国外常用急诊分诊标准现代分诊标准的建立起始于20世纪90年代，目前国际公认的有：1.澳洲分诊量表（ATS）2.加拿大检伤及急迫度量表（CTAS）3.英国的曼切斯特分诊量表（MTS）4.美国的急诊危重指数（ESI）以上这些分诊标准均为5级分诊标准，即按病情危急程度将患者分为5级第三页，共73页。美国的急诊危重指数（ESI）美国急救医学中心的Wuerz博士领导的ESI工作小组，于20世纪90年代末期研究制订主要特点：特殊的分诊流程将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起第四页，共73页。美国的急诊危重指数（ESI）McHugh等2009的调查显示，在美国有57%的医院急诊科在使用ESI作为分诊标准主要从ABCD4步进行分诊

A：患者是否会死亡：即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是，则患者为1级B：患者是否能等：若患者需要立即诊治，则将患者分为2级

C：医疗资源评估：若需要1种医疗资源将患者分为4级，若不需要医疗资源则将患者分为5级

D：评估生命体征：若生命体征平稳则将患者分为3级，否则可考虑将患者分为2级第五页，共73页。美国的急诊危重指数（ESI）ESI将医疗资源分为9类：包括心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、X线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品使用、机械通气）第六页，共73页。国内常用急诊分诊标准第七页，共73页。预检分诊的现状病人来诊→预检分诊（病情评估？）→建卡挂号→分级分区就诊病人来诊→建卡挂号→预检分诊→分级分区就诊？第八页，共73页。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。第九页，共73页。医院急诊科规范化流程（2012）

5.1.1分诊护士应具有5年以上工作经验，24h在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。5.1.2分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。5.1.3急诊应制定并严格执行分诊程序集分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。第十页，共73页。国内常用急诊分诊标准2011年4月，卫生部印发的《三级综合医院评审标准实施细则》中的绿色通道管理部分明确规定：加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者2011年8月，卫生部公布《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》将急诊医学科从功能机构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类第十一页，共73页。国内常用急诊分诊标准2006年，北京协和医院制定了北京协和医院急诊分诊标准上海交通大学医学院附属新华医院急救中心设计了新的急诊预检分诊模式四川华西医院急诊科设立了以流程为中心的新型导向型预检分诊第十二页，共73页。国内急诊分诊概况

童静等在台风“桑美”所致群体伤的救护中采用“救治时间窗”新的分诊模式,提出按“救治时间窗”模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治的关键之一金静芬等在2001年3月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统

翟晓勤在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利于提高护士分诊准确率,提高病人对急诊工作的满意度。第十三页，共73页。国内急诊分诊概况

我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。第十四页，共73页。国内急诊分诊缺乏标准的预检系统

分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险第十五页，共73页。病情级别分类和分科医生！救命!第十六页，共73页。急诊病人的病情分级级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人——2级B危重病人——3级C急症病人≥24级D非急症病人0~1第十七页，共73页。生命体征异常参考指标<3个月3个月-3岁3-8岁>8岁3-6月6-12月1-3岁心率＞180＞160＞140＞120＜100＜90＜80＜70＜60＜60呼吸*＞50＞40＞30＞20＜30＜25＜20＜14血压-收缩压（mmHg）**＞85＞90＋年龄×2＞140＜65＜70＋年龄×2＜90指测脉搏氧饱和度<92%第十八页，共73页。列入急诊病人病情分级的医疗资源

列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源

实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）

ECG、X线

CT/MRI/超声

血管造影

POCT（床旁快速检测）

建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管

静脉注射、肌注、雾化治疗

口服药物处方再配专科会诊

电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等第十九页，共73页。1级：濒危病人

危急症，病人生命体征极不稳定，需要立刻进行抢救与治疗，如得不到及救治，很快危及生命（5分钟）如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续的心律失常、严重的呼吸困难、急性重度中毒、命性的创伤、大面积烧伤等第二十页，共73页。2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。<10分钟。病情比较严重，需尽快接受治疗如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等第二十一页，共73页。3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。<30分钟。这类病人通常患有慢性疾病或轻微不适,无严重剧烈疼痛或急性功能丧失等主诉。如高热、咳嗽、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛、脓肿等第二十二页，共73页。4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。第二十三页，共73页。分区从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。（标示清晰）1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。（抢救室→监护室）2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。3、绿区：即4级病人诊疗区。第二十四页，共73页。常见急症分科（一）内科及发热门诊：成年人（≥14周岁）非外伤性疾病，除外专科疾病猝死、昏迷、休克、急性器官功能衰竭抽搐、头痛、头晕、偏瘫心悸、胸痛、胸闷、心律失常、高血压呕血、急性腹痛、腹泻咯血、呼吸困难高血糖、中毒、中暑、泌尿系感染等第二十五页，共73页。常见急症分科（二）外科：急性创伤、多发伤、烧伤（头部、颈部、胸腹部、脊柱、脊髓、骨盆、四肢）电击伤、冻伤、溺水、自溢急腹症（胃肠道梗阻、穿孔、急性阑尾炎胆囊炎、腹部脏器出血、急性尿潴留、泌尿道结石、梗阻等）急性乳腺炎、便鲜血、动物咬伤等第二十六页，共73页。常见急症分科（三）妇科：急性腹痛、异常阴道流血、痛经、功血、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、外阴外伤等产科：见红、破水、先兆流产、妊高征、产褥期感染等凡是涉及妊娠并计划分娩的患者均由产科收治第二十七页，共73页。常见急症分科（四）儿科：未成年人（＜14周岁）非外伤性疾病，除外专科疾病高热、咳嗽、抽搐、头痛、腹痛、腹泻、呕吐、休克、呼吸、心跳骤停、中毒等第二十八页，共73页。常见急症分科（五）精神心理科：各种言行异常、急性心因性疾病等皮肤科：急性皮疹、风团、各种急性皮肤病感染科：各种急性传染性疾病、重症肝炎等耳鼻喉科：异物梗阻、外伤、鼻出血等眼科：急性病变、外伤、化学伤、异物等口腔科：外伤、急性疼痛、下颌脱臼等第二十九页，共73页。分诊程序与鉴别分诊第三十页，共73页。预检分诊与鉴别分诊快速高效分诊根据病情将急诊病人分为四级：第三十一页，共73页。预检分诊程序分诊步骤第三十二页，共73页。预检分诊程序接诊

保持绿色通道顺畅急诊病人信息登记接听120电话；了解病人信息，通知急救人员，迎接救护车病人基本信息；就诊简要情况；病人的转归；资料信息传报第三十三页，共73页。预检分诊程序护理评估

常用的分诊技巧-SOAP公式S-主诉：病人或家属提供的最主要资料O-观察：看到病人的实际情况A-估计：综合上述情况对病人进行分析P-计划：组织抢救程序协调专科会诊第三十四页，共73页。预检分诊程序P-诱因：疼痛的诱发因素，加重及缓解因素Q-性质：病人自己描述疼痛的感觉R-放射：疼痛部位，是否向其他部位放射S-程度：疼痛的程度，用痛尺进行评分T-时间：疼痛持续时间，开始、终止时间护理评估

常用的分诊技巧-PQRST公式第三十五页，共73页。预检分诊程序

护理评估一级：（急危症）定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。症状：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。分诊：进入绿色通道和复苏抢救室。第三十六页，共73页。预检分诊程序

护理评估二级：（急重症）定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。症状：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。分诊：各诊室优先就诊。第三十七页，共73页。预检分诊程序护理评估三级：（急症）定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。症状：高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等分诊：各诊室候诊15分钟内就诊。第三十八页，共73页。预检分诊程序

护理评估四级：（非急症）定义：病情不会转差的非急诊患者症状：哮喘，轻度反应，创面感染分诊：30分钟内就诊。第三十九页，共73页。症状鉴别分诊鉴别分诊-腹痛腹痛是促使患者就诊的重要原因之一，病因很复杂，其分诊涉及到急诊四大科室，是最容易误诊的症状之一第四十页，共73页。症状鉴别分诊腹痛分诊方法一看——快速目测年龄性别神情面色体位腹痛反应：烦躁不安、呻吟、按腹辗转有无早起休克症状二问——倾听主诉、引导问诊倾听主诉腹痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随症状引导问诊四要点：1胃纳情况，2伴随症状，3腹痛性质，4腹痛史第四十一页，共73页。症状鉴别分诊腹痛分诊方法三查——分诊体检生命体征体温皮肤腹部外形腹膜刺激征腹部肿块墨菲氏征评估危急征象剧烈腹痛胃肠梗阻症状可以腹腔出血腹痛伴休克化脓性胆管炎肠系膜动脉栓塞第四十二页，共73页。症状鉴别分诊内外科腹痛鉴别分诊临床表现外科内科先驱症状一般无，但也可有有发热先腹痛后发热先发热后腹痛腹痛由轻到重，由模糊到明确，由局部到弥漫由重到轻，模糊、固定腹膜刺激征明显持续进展不很明显，间歇，消失其他部位体征无常有全身中毒反应腹痛后出现腹痛前出现第四十三页，共73页。我院急诊分诊标准1、病情评估2、病情分级3、分区与分流第四十四页，共73页。第四十五页，共73页。第四十六页，共73页。第四十七页，共73页。第四十八页，共73页。第四十九页，共73页。红区第五十页，共73页。黄区第五十一页，共73页。绿区第五十二页，共73页。急诊分诊准确率相关因素1分诊准确率的相关因素1.1疾病因素不同的疾病，相同的症状1..1.2疾病的症状和体征不典型1.2病人及家属的因素病人及家属隐瞒病史沟通障碍第五十三页，共73页。急诊分诊准确率相关因素病人及家属的不良情绪非急诊病人增多1.3护士自身因素护士缺乏专业知识分诊经验不足缺乏护患沟通和协调能力第五十四页，共73页。常用病情评估方法创伤病人的评估：

1.

模糊定性分类法

2.创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）内科病人的评估：1.EWS、MEWS和SEWS2.RAPS和REMS3.MEES第五十五页，共73页。模糊分类时刻关注ABCD

A＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disability判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCD原则

当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。把最致命疾病放在首位创伤病人的病情评估第五十六页，共73页。现场必须遵循的救治顺序第一优先重伤员其次优先中度伤员稍后处置轻伤员最后处理死亡遗体第五十七页，共73页。模糊分类判断标准ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员；ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员；介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。第五十八页，共73页。创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）参数级别分值1、收缩压（kPa）>13.33（100mmHg）11.46~13.20（86~99mmHg）10.0~11.33（75~85mmHg）<9.86（74mmHg）01352、脉搏（次/分）51~119>120<500353、呼吸（次/分）正常（14~28）费力或表浅>30缓慢<100354、神志正常模糊或烦躁不可理解的言语0355、附加伤部及伤型胸或腹部穿通伤无有04第五十九页，共73页。PHI法的分类评判标准将上述5项参数级别所得分值相加：评分0~3分轻伤员评分4~5分中度伤员评分6分以上重伤员评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，ＰＨＩ法敏感度和特异度高。第六十页，共73页。内科常用评估量表EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期预警评分英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore改良早期预警评分2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房临床应用：早期预警潜在危重病人，合理分流急诊病人的去向第六十一页，共73页。英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分

3210123

心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130收缩压（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30体温（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5

对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应

用途：（EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）EWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案第六十二页，共73页。改良的早期预警评分（MEWS）

项目评分

3210123

心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30体温（℃）＜3535.0-38.4≥38.5

对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应

﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。在急诊常用第六十三页，共73页。StandardizedEarlyWarningScore（SEWS标准化早期预警评分）项目3210123心率（次/分）＜3030-3940-4950-99100-109110-129≥130收缩压（mmHg)＜7070-7980-99100-199≥200呼吸（次/分）＜99-2021-3031-35＞35体温（℃）＜3434-34.935-35.936-37.938-38.9＞38.9神志清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应氧饱和度＜8585-8990-9293-100第六十四页，共73页。轻度：总分0~4分中度：总分5-6分或任一单项评分达3分重度：总分7~8分危重：总分≥9分备注：机械通气按3分计，用血管活性药物血压按3分计。与病情分级能保持一致，具有较高的可操作性第六十五页，共73页。RAPS和REMSRAPS（rapidacutephysiologyscore）快速急性生理评分，1987，Rheeetc适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICURAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分REMSrapidemergencymedicinscore快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS年龄、氧饱和度6个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率第六十六页，共73页。

分值变量0123456

脉搏70-10955-6940-54＜40110-139140-179＞179收缩压90-12970-89（mmHg）130-149150-179＞179呼吸12-2410-116-9频率25-3435-49＞49GCS＞1311-138-105-7＜5

年龄＜4545-5455-6465-74＞74SpO2＞8986-8975-85＜75第六十七页，共73页。RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7≤1110%816-1750%≥14≥24100%第六十八页，共73页。MEEStheMainzemergencyevaluationscore,Mainz急诊评分法

90年代临床应用：评价急诊病人的病死危险性评价急诊病人的抢救复苏效果MEES评分包括7项临床指标：GCS(格拉斯哥)记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛。每个指标1-4分，最高28分，最低10分，分数越低，病人病情越重第六十九页，共73页。美因兹紧急评估评分（MEES）变量得分GCS15412~1438~112≤71脉搏（次/分）60~100450-59或者101-130340-49或者131-1602≤39或者≥161