急诊危重心律失常处理

导言心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏猝死(SCD)是主要的死亡原因。我国流行病学调查公布的SCD发病率约为41.84/10万，或以13亿人口推算SCD总人数为54.4万/一年。若降低心血管病总死亡率，必须开展初级预防，控制疾病的危险因素；开展一级预防减少疾病发病率；开展二级预防防止疾病再发。发现体表心电图某些表现，预警心脏急性事件，做到未雨绸缪。2023/3/291第一页，共83页。急诊常见心律失常事件缓慢型心律失常事件：III°AVB离子异常急性心肌缺血事件快速性心律失常事件：快速型房颤伴宽QRS波、室性心动过速（VT）、LOTS伴尖端扭转VT（TdP）、特发VT。2023/3/292第二页，共83页。1、间歇性或持久性III°房室传导阻滞均为猝死的高危表现，一旦发现，不论病因为何，且即使无晕厥史，均应尽早人工起搏。合并QT间期延长、T波深度倒置、室早和（或）低钾者更属SCD高危人群，应立即予起搏，且起搏频率不应低于65次/分，起搏频率过慢仍不能防止恶性心律失常发生。2023/3/293第三页，共83页。III°房室阻滞PR间期不固定，房室分离P波的频率快于QRS波群的频率可出现交界性逸搏窄QRS波群心室频率:40-60/min.室性逸搏QRS波群类似室早心室频率:20-40/min.2023/3/294第四页，共83页。急诊处理安装临时人工心脏起搏器纠正电解质紊乱治疗原发疾病2023/3/295第五页，共83页。病例男，69岁，持续性胸痛2小时来院。心电图：III°AVB，II、III、aVF、V3R-5RST段抬高入院诊断：冠心病急性下壁、右室心肌梗死

killip1级2023/3/296第六页，共83页。入院时心电图2023/3/297第七页，共83页。入院时心电图2023/3/298第八页，共83页。安装临时心脏起搏器2023/3/299第九页，共83页。下一步治疗静脉溶栓2023/3/2910第十页，共83页。溶栓后心电图2023/3/2911第十一页，共83页。评价病人入院，AMI，III°AVB及时安装临时心脏起搏器，为下一步治疗保驾溶栓治疗成功2023/3/2912第十二页，共83页。2、严重低钾血症尤其是合并器质性心脏病时，亦为SCD预报信号，应积极纠正。2023/3/2913第十三页，共83页。病例女性78岁主因乏力、纳差、周身不适一个月，加重一天来诊。2023/3/2914第十四页，共83页。入院后离子情况K+(mmol/l)Na+(mmol/l)CL-(mmol/l)HCO3-(mmol/l)1.7150104282.52154101212.64157112263.34162116242023/3/2915第十五页，共83页。来诊心电图2023/3/2916第十六页，共83页。诊断与处理

诊断电解质紊乱低钾、低钠血症处理给予静脉及口服补钾

2023/3/2917第十七页，共83页。治疗后心电图改变2023/3/2918第十八页，共83页。3、初发劳累心绞痛与稳定型心绞痛不同，初发劳累心绞痛本质为不稳定性心绞痛，易发生猝死，故一旦诊断，患者应立即休息并住院接受心电监测与积极治疗。2023/3/2919第十九页，共83页。病例59岁女性，2年前曾患前间壁心肌梗死，近3个月出现劳累后心前区疼痛，持续约10余分钟，含服硝酸甘油或休息后可缓解。近半个月上述症状加重。诊断：冠心病不稳定型心绞痛陈旧性前间壁心肌梗死2023/3/2920第二十页，共83页。无胸痛发作时2023/3/2921第二十一页，共83页。胸痛发作时2023/3/2922第二十二页，共83页。处理心绞痛发作时，含服硝酸甘油，若仍不缓解，静脉泵入。β受体阻滞剂Ca+拮抗剂抑制血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗他汀类药物血运重建2023/3/2923第二十三页，共83页。4、超急性期急性心肌梗死心电图表现为高大T波。此类患者易发生猝死，一旦发现应予与心电监测且床旁备用除颤器。2023/3/2924第二十四页，共83页。超急性期心电图改变T波增高变尖ST段抬高急性损伤阻滞对侧性ST段下移及电交替2023/3/2925第二十五页，共83页。超急性期AMI心电图2023/3/2926第二十六页，共83页。病例68岁，女性，以心前区剧烈疼痛1小时来诊。诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗死治疗：急诊CAG+PCI(CAG示：左前降支近端完全闭塞）

2023/3/2927第二十七页，共83页。急性广泛前壁心肌梗死2023/3/2928第二十八页，共83页。急诊处理紧急评估，紧急处理持续心电图、血压、血氧监测，镇静，建立大静脉通路药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、抑制血小板、抗凝、他汀类药物急诊再灌注治疗：溶栓急诊PCI2023/3/2929第二十九页，共83页。5、早期急性心肌梗死不典型表现老年患者有时心肌梗死以腹痛、心衰、意识障碍、心律失常等为起病，或仅为轻微胸部不适。应警惕此类患者，防止漏诊SCD高危患者。2023/3/2930第三十页，共83页。心电图表现2023/3/2931第三十一页，共83页。病例本图录自一例慢性高血压患者，因晨起胸部不适就诊，血压92/72mmHg，接诊医生嘱患者去心电图室行心电图检查（需步行15分钟），患者在卧倒检查时突发室速，抢救无效死亡。本图显示急性前壁心梗，陈旧下壁心梗室速发作极有可能与步行15分钟去心电图室有关可疑患者，应原地休息，就地描记心电图。2023/3/2932第三十二页，共83页。急诊处理患者卧床密切监测患者心电图改变，一旦确诊为急性心肌梗死，处理同前。2023/3/2933第三十三页，共83页。6、快速型房颤伴宽QRS波，且向量不断变化此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕变为室颤，一旦诊断后应立即给予同步直流电复律，并让患者住院接收导管消融根治。2023/3/2934第三十四页，共83页。急诊房颤的评估焦点4个临床特征

1.临床上病情是否稳定? 2.是否存在心脏功能障碍? 3.是否有WPW? 4.房颤是否超过48小时?2023/3/2935第三十五页，共83页。2023/3/2936第三十六页，共83页。2023/3/2937第三十七页，共83页。预激综合症伴房颤恶转为室颤2023/3/2938第三十八页，共83页。房颤治疗焦点4个需要考虑的问题

1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗

2. 控制心室率

3. 转复心律

4. 指征明确开始抗凝治疗2023/3/2939第三十九页，共83页。房颤诊疗新认识1、房颤是与年龄相关的心律失常2、可以是单纯的电紊乱3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种不同的临床类型4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）5、药物对房颤的防治效果受到挑战6、药物抗凝治疗7、频率与节律控制8、导管消融治疗房颤9、相对其它心律失常房颤需尽早干预10、治疗流程2023/3/2940第四十页，共83页。治疗流程房颤初发或永久抗凝控制室率复发持续房颤症状重控制心室率抗凝复律（电或药物）失败或不能维持

射频消融反复发作阵发房颤有结构异常、心衰胺碘酮首选无效射频消融无结构异常（肥厚、扩大）Ⅰ类或Ⅲ类（胺碘酮无效）胺碘酮射频消融2023/3/2941第四十一页，共83页。房颤十个要掌握11、长短周期现象2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、沉默性3、根据室率分为：缓慢型，室率＜50次/分、一般型、快速型，室率≥100次/分、较快型，室率≥130次/分、极快型，室率≥180次/分4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%，老年多见，室率较慢5、特发性房颤：占12%，年龄一般小于60岁，无器质性心脏病，不用抗凝6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例52023/3/2942第四十二页，共83页。房颤十个要掌握27、房颤致死率:(1)有房颤患者死亡率是无房颤患者的2倍，(2)可伴猝死,(3)18%室颤由房颤诱发。8、致残率：（1）比对照组高4-18倍（2）INR2-39、顿服药转律（1）600mg心律平或1、2mg胺碘酮，1、2、3小时内复律几率为：31%、55%、70%，（2）适应症为偶发房颤，不预防用药，（3）禁忌症：病窦、AVB、束支阻滞、QT间期延长、Brugard综合症、器质性心脏病10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术2023/3/2943第四十三页，共83页。房颤率控制

治疗目标：静息时心室率<100bpm，运动时心室率<120bpm药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事项：

经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！！2023/3/2944第四十四页，共83页。8、特发性室速心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效2023/3/2945第四十五页，共83页。起源部位2023/3/2946第四十六页，共83页。右室流出道特发性室速2023/3/2947第四十七页，共83页。左室心尖部特发性室速2023/3/2948第四十八页，共83页。病史患者，男性，42岁，因突发性心悸1小时余，于2010.12.192∶15急诊救治。既往有一次类似发作史，具体不详查体：BP120/80mmHgP200bpmR20rpm。神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿2023/3/2949第四十九页，共83页。就诊心电图2023/3/2950第五十页，共83页。处理过程ATP6mg快速推注×2无反应胺碘酮150mg静脉推注2023/3/2951第五十一页，共83页。胺碘酮之后2023/3/2952第五十二页，共83页。怎么办？异搏定3mg室速终止2023/3/2953第五十三页，共83页。异搏定之后2023/3/2954第五十四页，共83页。急诊处理药物治疗血流动力稳定直流电复律（DCC）低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2023/3/2955第五十五页，共83页。药物选择左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压去除激惹因素，必要时使用解毒剂2023/3/2956第五十六页，共83页。直流电复律有脉稳定的患者，初始能量为100J（单相）或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200J？）无脉室速按室颤治疗不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2023/3/2957第五十七页，共83页。10、尖端扭转性室速（Tdp）频率为250-350次/分QRS波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病(长QT综合征)2023/3/2958第五十八页，共83页。“纺锤”&“麦浪”2023/3/2959第五十九页，共83页。病例1赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低2023/3/2960第六十页，共83页。Tdp发作2023/3/2961第六十一页，共83页。发作间歇期2023/3/2962第六十二页，共83页。病例2患者王守娥女69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于转入我院急诊，诊断为低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下2023/3/2963第六十三页，共83页。2010-5-1518∶18血清钙0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图2023/3/2964第六十四页，共83页。2023/3/2965第六十五页，共83页。治疗2023/3/2966第六十六页，共83页。药物诱导的QT间期延长停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500ms或比基线延长60ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质2023/3/2967第六十七页，共83页。电复律除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇起搏维持心率＞70bpm（90bpm？）异丙肾？2023/3/2968第六十八页，共83页。宽QRS心动过速鉴别诊断方案Brugada方案Vereckei方案2023/3/2969第六十九页，共83页。Brugada方案-----流程图

胸导联无RS形

VT

胸导联R-S＞100ms

VTA、V分离

VT符合图型特点

VTSVT差传是否是是是否否否2023/3/2970第七十页，共83页。RBBB型

V1

单或双相波呈R、QR、RS形

V6

R/S＜1、QS、QR、QRS形LBBB型

V1、V2R＞30ms或RS＞70ms，

S波有切迹

V6是QS或QR图形特点（V1、V2、V6）2023/3/2971第七十一页，共83页。Vereckei方案A、V分离吗？

VT初始大R波在avR导联

VTQRS形态不是BBB或FB

VTVi/Vt≤1？

VTSVT是是是是否否否否2023/3/2972第七十二页，共83页。Vi/Vt比值定义：宽QRS波心动过速时，心室初始（正计40ms)与终末（倒计40ms）除极速度之比，称为Vi/Vt比值。测定方法：同一个双向或多向QRS综合波的开始40ms（Vi）与终末40ms（Vt)的电压的比值。2023/3/2973第七十三页，共83页。室速风暴（ES）事件2006年AHA/ACC/ESC定义指24h内自发的VT/Vf≥2次，并引起严重血流动力学障碍而须紧急治疗的临床症候群。因室速或室颤而引发的ICD频繁放电被称为电风暴，也是一种室速风暴。约25-30%的室速风暴可引起SCD，预后恶劣，处理棘手，备受临床关注。2023/3/2974第七十四页，共83页。病例患者男50岁，因胸骨后疼痛50分钟入院。诊断：冠心病急性下壁、侧壁心肌梗死Killip2级心梗后频发室早（RonT）诱发反复室颤，多次除颤、并给予美托洛尔口服后恢复窦律。

2023/3/2975第七十五页，共83页。Ron