急诊CAP临床思维

目录1我国急诊CAP的诊治观念现状2急诊CAP的临床思维3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施第一页，共38页。急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786急诊医师能否正确认识并规范诊治CAP，对患者诸多方面产生重要意义患者的生存与否疾病恢复后的生活质量疾病与器官功能转归就诊体验和花费第二页，共38页。陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786由中国医师协会急诊医师分会倡导自2012-03～2012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研下面简要提及部分调研结果第三页，共38页。调研结果——CAP诊断依据陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786咳嗽、发热等感染症状严重程度既往呼吸道感染病史伴有糖尿病等基础疾病其它既往3个月内是否住院抗生素用药史百分比(%)%%%%%%注：本研究中部分题目是多选题型，故每个选项之和会大于收集问卷总数57.8%的急诊医师主要根据咳嗽、发热等感染症状严重程度判断CAP另有近40%的急诊医师关注了之前抗生素用药史、3个月内是否住院、呼吸道感染史，约20%的急诊医师关注了患者的糖尿病史诊断观念有待提升第四页，共38页。调研结果——CAP主要致病菌构成的认知陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786既往健康CAP患者的主要致病菌的认知有基础疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌百分比(%)%%%%%肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染百分比(%)%%%%%肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染急诊医师选择肺炎链球菌为最常见致病菌，其次为非典型病原体和流感嗜血杆菌，对混合病原体的感染认知稍显不足混合感染有待重视第五页，共38页。调研结果——CAP患者病原学检查情况陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786重度CAP很少做轻度CAP其它治疗失败CAP中度CAP百分比(%)%%%%%%CAP病原学检查主要针对重症患者、治疗失败患者和部分中等程度的患者，比例分别为48.8%、42.8%、37.7%病原学检查的认知度可在目前基础上进一步提高第六页，共38页。调研结果——初始经验性选择抗菌药物的影响因素陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786抗菌谱广组织浓度高方便无需调研剂量经济学优势良好的安全性快速退热/起效百分比(%)%%%%%%急诊医师考虑的影响因素中，抗菌谱广、安全性、起效快、药物组织浓度及剂量调整的比例依次为82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%选药影响因素的认知度可在目前基础上进一步提高第七页，共38页。急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关《中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告》显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化第八页，共38页。目录1我国急诊CAP的诊治观念现状2急诊CAP的临床思维3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊CAP的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流正确认识CAP的病原学现状第九页，共38页。明确患者是否存在肺炎是急诊CAP诊断的第一步CAP临床诊断的第一步，明确是否存在肺炎1病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低2实验室检查胸部X线检查等Textinhere呼吸系统感染症状与体征++包括：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿罗音等如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高等如：新出现渗出性病灶综合考虑以上因素进行CAP临床诊断21、陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-1292、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871第十页，共38页。CAP临床诊断依据中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音血WBC>10*109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液2011年我国《急诊成人CAP诊治专家共识》推荐的CAP临床诊断依据：具有以上①~④项中任何一项加⑤，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断第十一页，共38页。正确认识胸部影像学检查的重要性CAP临床表现和常规检查中，最为重要的是胸部的影像学检查陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12Forexample:胸部影像学结果：X线摄片等提示肺部存在渗出或浸润病灶临床表现及实验室检查等：患者没有典型的临床表现未获得实验室检查及微生物学检查的支持肺炎的诊断仍不可排除第十二页，共38页。注意识别特殊急诊CAP患者因此对于可疑患者，尤其是老年/有合并症/免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部CT检查相关肺炎的实验室检查结果不够明确常见可疑的特殊患者群临床表现不典型肺炎阳性体征不明显老年存在合并症免疫缺陷常以纳差、消瘦等来就诊以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主呼吸音改变不明显啰音等不明显实验室检查可能为正常或以其他异常，如电解质紊乱等为主急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12第十三页，共38页。重视“排除诊断”的意识和能力在CAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的

意识和能力非常关键决定性地影响患者的

治疗方向和疾病预后，务必予以重视2011年我国《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》明确指出1：CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举21、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195第十四页，共38页。目录1我国急诊CAP的诊治观念现状2急诊CAP的临床思维3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊CAP的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流正确认识CAP的病原学现状第十五页，共38页。PSI评分可用于评价病情严重程度CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI评分2患者特征得分患者特征得分年龄

男性年龄收缩压≤90mmHg+20

女性年龄-10体温<35℃或>40℃+15居住在养老院+10心率≥125次/分+10肿瘤+30PH<7.35+30肝脏疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10钠<130mq/dl+20脑血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10肾脏疾病+10红细胞压积<30%+10精神状态改变+20PaO2<60mmHg或

氧饱和度<90%+10呼吸频率≥30次/分+20胸膜渗出液+10PSI评分有Ⅰ~Ⅴ个风险等级；风险等级越高，病情越重2第十六页，共38页。CURB-65评分也可用于评价病情严重程度CURB-65也是CAP病情严重程度的常用评价方法1李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195CurtainJPetal.BiomedResInt.2013;2013:590407CURB-65评分2患者特征得分C-意识障碍*+1U-尿素氮>7mmol/l+1R-呼吸频速≥30/min+1B-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)+165-年龄≥65岁+1CURB-65评分结果≥3分即为重症2第十七页，共38页。急诊CAP患者有4个分流去向我国《急诊CAP专家共识》综合各评分体系、国内外CAP指南，并结合我国国情之后，创新性地将CAP患者分为以下4级：门(急)诊住院急诊留观入住ICU陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-129第十八页，共38页。建议急诊留观的患者类型出现以下情况，建议患者急诊留观：4231诊断尚不能确立病情不稳定，处于变化中有潜在发生急性多器官功能不全的可能不具备及时随诊的条件中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871第十九页，共38页。建议住院治疗的患者类型患者按年龄、基础疾病或相关高危因素、体征、实验室或影像学检查结果分成4项，若患者具有以下1~4项中2项或2项以上标准，建议住院治疗1,2：1、陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-1292、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871年龄>65岁存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/分脉搏≥120次/分动脉收缩压<90mmHg体温≥40℃或<35℃意识障碍存在费外感染病灶存在以下实验室和影像学异常之一：WBC>20*109/L或<4*109/L，

或中性粒细胞计数<1*109/L自主呼吸时PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg血肌酐>106µmol/L或血尿素氮>7.1mmol血乳酸>4mmol/L血浆白蛋白<25g/L血红蛋白<80g/L或血细胞比容<30%血小板减少症有弥漫性血管内凝血的证据X先胸片显示，病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液以下基础疾病或相关因素之一：慢性肺疾病血糖长期控制不满意的糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合症长期酗酒或慢性肝病严重营养不良长期卧床或各种原因

导致的吞咽功能障碍器官移植术后长期应用免疫抑制剂1234第二十页，共38页。建议入住ICU治疗的患者类型符合重症肺炎诊断标准的患者建议ICU治疗主要标准重症肺炎的诊断标准满足1条满足3条次要标准气管插管机械通气脓毒性休克，需要血管活性药物呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN≥7mmol)白细胞减少症(WBC≤4*109/L)血小板减少症(PLT≤100*109/L)低体温(中心体温＜36℃)低血压、需要积极的液体复苏中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871或第二十一页，共38页。重视CAP患者的器官功能变化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正低血压对于急诊留观的CAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能1慢性心、肾功能不全是CAP患者住院治疗的考虑因素之一1重症CAP作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡21、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712、RelloJ.CritCare.2008;12(6):S2第二十二页，共38页。Marshall评分有助器官功能障碍的诊断脏器系统评分分数评分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75肾脏(血Crumol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝脏(血胆红素umol/L)≤2021～6061～120121~240>240心血管(PAR=HR×CVP/MAP)≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0>30.0血液(血小板计数109/L)>12081～12051～8021～50≤20神经系统(GlasgowComa计分)1513～1410～127～9≤6MarshallJCetal.CritCareMed.1995;23(10):1638-52Marshall评分标准也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，以6个

脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别该评分与住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相关，得分越高，死亡率越高第二十三页，共38页。在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策第二十四页，共38页。目录1我国急诊CAP的诊治观念现状2急诊CAP的临床思维3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊CAP的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流正确认识CAP的病原学现状第二十五页，共38页。一项对我国2003年12月至2004年11月7个城市12个中心的665例CAP患者进行的病原体检测研究，目的在于探讨CAP患者病原体分布等刘又宁、陈民钧、赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8我国CAP病原菌分布现状我国CAP流调显示：非典型病原体是CAP的最主要致病菌，肺炎支原体检出率20.7%，肺炎衣原体6.6%，嗜肺军团菌5.1%检出率(%)%%%%%%%%%%第二十六页，共38页。我国CAP中混合感染不容忽视混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1刘又宁、陈民钧、赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8细菌合并非典型病原体混合感染为10.2%第二十七页，共38页。我国肺炎支原体耐药现状肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5耐药率(%)53株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率%%%%收集2010年9月至2012年6月北京地区3家医院就诊的CAP患者。采集咽拭子标本进行肺炎支原体培养。对分离到的肺炎支原体菌株进行体外药敏试验及对大环内酯类耐药相关基因突变位点检测，了解肺炎支原体对大环内酯类等常见抗生素的耐药情况第二十八页，共38页。我国肺炎链球菌的耐药现状耐药率(%)一项收集2010年-2011年中国10个城市13家医院分离的非重复性肺炎链球菌，了解肺链在国内不同地区各种人群中的分布及不同血清型的耐药性变化，预测肺链疫苗的覆盖率，为临床合理用药和疫苗研发提供参考依据王辉等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(2):106-112.肺炎链球菌对大环内酯类及β-内酰胺类药物耐药率高，对氟喹诺酮类药耐药率低，对莫西沙星的耐药率仅为0.6%第二十九页，共38页。不同患者类型的常见致病菌分布存在差异致病微生物的流行病学分布和耐药性有很强的区域特征性，同时不同患者间的个体差异也很大患者分类常见病原体门诊无基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒门诊有基础疾病和住院(非ICU)肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉

杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染酗酒者：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌(如肺炎克雷伯菌)支气管囊性扩张、囊性纤维化等结构性肺病：绿脓杆菌、金黄色葡萄球j菌、流感嗜血杆菌COPD：流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌、肺炎链球菌静脉吸毒：金黄色葡萄球菌脑血管意外后误吸：口腔菌群(如厌氧菌)、肺炎链球菌住院(ICU)肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)中国医师协会急诊医师分会.2011;31(10);865-871第三十页，共38页。非典型病原体已成为我国CAP主要致病菌，以细菌和非典型病原体组成的混合感染也较为常见其中肺炎支原体对大环内酯类耐药严重，肺炎链球菌对大环内酯类及β-内酰胺类药物耐药率亦高此外，门诊无基础疾病、门诊有基础疾病和住院(非ICU)以及入住ICU的CAP患者，其常见致病菌分布也有所差异总体来讲：第三十一页，共38页。急诊就诊的CAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对

致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用在急诊科，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-129第三十二页，共38页。不同严重程度CAP进行病原学检查的需求各异陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-129至少应进行血培养、嗜肺军团菌和肺炎链球菌的尿抗原试验及痰培养应考虑进行非典型病原体的检测经验性治疗的效果一般较好