德巴金专家幻灯1-指南解读流行病学与诊断212

背景：癫痫治疗的历史进步癫痫诊断的新的仪器设备的问世抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第一页，共37页。背景：抗癫痫药物的发展

1937年1857年1857溴化物1912巴比妥类注：丙戊酸钠已于1967年在法国开始应用于癫痫的临床治疗21974年1987年1938苯妥英钠1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平

……1974丙戊酸广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦……1.童晓欣,童萼塘.抗癫痫药物的发展史与新型抗癫痫药.医药导报.2007;26(2):111-115.2.LoscherW.CNSDrugs.2002;16(10):669-694.第二页，共37页。诊疗的发展让癫痫的诊治如何决策

试验证据ExperimentalEvidence专家意见ExpertOpinion行动Action个人经验

PersonalExperience

指南是一种系统性阐述，用以帮助职业医师以及患者对于特定临床情况作出适当的医疗决定治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs)结果的基础上，符合循证医学的原则，具有科学的严谨性，客观性第三页，共37页。指南制定的原则透明无利益驱动公正所有数据采用同样的评估标准严格评价方法严格可行动态不断更新第四页，共37页。癫痫领域近年主要指南及共识指南及共识名称国家最新版年份ILAE指南国际抗癫痫联盟2013NICE指南英国2012AAN指南美国2004AAN-迷走神经刺激术治疗癫痫指南美国2013中国癫痫诊疗指南中国抗癫痫协会2005中国抗癫痫药物应用专家共识中国2011中国专家癫痫长程管理共识中国2013中国颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识中国2012第五页，共37页。目录NICE2012—指南更新介绍NICE2012—癫痫流行病学NICE2012—癫痫的诊断第六页，共37页。NICE2012指南更新背景新型抗癫痫药物不断出现新型AED和传统AED疗效的差异一系列新药临床试验如SANAD研究带来的新结论NICE2004指南2012——？NICE2004指南是受到广泛认可的癫痫诊疗指南中国抗癫痫协会癫痫诊疗指南2005对癫痫药物的推荐主要依据NICE2004指南的意见NICEclinicalguideline137第七页，共37页。NICE2012指南框架2012年NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所1.1决策原则1.5诊断1.6检查1.7癫痫分类1.8疾病管理1.9药物治疗1.12生酮饮食1.13迷走神经刺激…………第八页，共37页。NICE2012癫痫的诊断——人群定义儿童出生28天到11岁的癫痫患者青少年12岁到17岁的癫痫患者成人18岁以上的癫痫患者老人65岁以上的癫痫患者NICEclinicalguideline137第九页，共37页。目录NICE2012—指南更新介绍NICE2012—癫痫流行病学NICE2012—癫痫的诊断第十页，共37页。NICE2012癫痫流行病学癫痫患病人数（英国）英国目前估计约36.2万——41.5万癫痫患病人群其中12.45万人明确诊断为癫痫癫痫疾病诊断率不足30%NICEclinicalguideline137第十一页，共37页。NICE2012癫痫流行病学癫痫发病率（英国）英国目前癫痫发生率为50/10万人年全年发病率为5-10‰2/3的活动性癫痫患者能够经药物治疗使病情得到满意控制NICEclinicalguideline137第十二页，共37页。癫痫的流行病学：全球数据2010年一项研究，对全球的癫痫情况进行分析并进行估算NgugiAK,etal.Epilepsia.2010;51(5):883-890.估算的终身癫痫患者(百万例)终身癫痫患者预计接近7000万估算的活动性癫痫患者(百万例)活动性癫痫患者预计超过3000万第十三页，共37页。我国：癫痫患病率呈上升趋势我国分别于20世纪80年代中期和90年代初，进行了两次大规模的癫痫流行病学调查80年代对我国6城市和21省农村及少数民族地区神经系统调查190年代初对5省农村地区进行癫痫流行病学调查2千分比(‰)患病率(‰)1.常琳,王小珊.中国癫痫流行病学调查研究进展.国际神经病学神经外科学杂志.2012;39(2)161-164.2.王志文,等.中国五省农村人群瘢痫流行病学抽样调查.中华医学杂志.2002;82(7):449-452．年发病人口28.8/10万第十四页，共37页。目录NICE2012—指南更新介绍NICE2012—癫痫流行病学NICE2012—癫痫的诊断第十五页，共37页。NICE2012癫痫的诊断1.总体原则2.脑电图检查3.影像学检查4.其他辅助检查5.疾病诊断分类NICEclinicalguideline137第十六页，共37页。NICE2012癫痫诊断总体原则成人癫痫的诊断必须由癫痫专家或经过相关培训的专科医师做出儿童癫痫的诊断必须由癫痫专家或经过相关培训的儿科医师做出患者、家属及护理人员应和专科医师一起共同参与患者的诊断癫痫诊断的参与人员NICEclinicalguideline137第十七页，共37页。NICE2012癫痫诊断总体原则应尽可能向患者本人及相关目击者询问患者病史以判断既往有无癫痫发作临床判断是否发生过癫痫发作应综合考虑多种症状，不应仅根据单一症状的有无进行诊断。病史在诊断癫痫中的重要性NICEclinicalguideline137第十八页，共37页。NICE2012癫痫诊断总体原则癫痫诊断难以明确时，可行进一步的检查、上级医院会诊，并进行跟踪随访当怀疑症状由非癫痫疾病引起时，应及时将患者转诊至精神疾病或心理疾病相关医疗机构进行进一步检查和治疗前瞻性的有计划地记录患者疾病相关的事件，如发作的视频记录、文字描述，对于疾病诊断非常有帮助癫痫诊断不明时的处理NICEclinicalguideline137第十九页，共37页。NICE2012脑电图检查当临床病史提示患者的症状很可能由原发性癫痫引起时，应行脑电图检查协助诊断当怀疑患者为癫痫时可行脑电图检查协助癫痫类型及癫痫综合征类型的鉴别诊断脑电图检查发现无诱因的癫痫发作或明确的癫痫样活动表现可协助评估患者癫痫再次发作的风险脑电图检查的目的NICEclinicalguideline137第二十页，共37页。NICE2012脑电图检查对于儿童和青少年患者，当有必要进行脑电图检查时，一般在第二次癫痫发作后进行。部分情况下，在经专科医师评估后也可在首次癫痫发作后进行一旦临床需要进行脑电图检查时，应立即进行脑电图检查脑电图检查的时机NICEclinicalguideline137第二十一页，共37页。NICE2012脑电图检查当标准脑电图对癫痫诊断或分类没有帮助时，可考虑进行睡眠状态脑电图检查。对于儿童和青少年患者，可通过睡眠剥夺或使用褪黑素进行睡眠状态脑电图检查当经临床评估和标准脑电图检查后仍然诊断困难的癫痫可疑患者，长期的视频脑电图或动态脑电图可能会有帮助当癫痫诊断不明确时可考虑重复进行标准脑电图检查，一旦癫痫诊断成立，无需再重复进行标准脑电图检查尽量避免重复进行睡眠状态脑电图或睡眠剥夺脑电图特殊的脑电图检查NICEclinicalguideline137第二十二页，共37页。NICE2012脑电图检查当患者的症状很可能由晕厥引起时，不应行脑电图检查，否则易导致假阳性结果当临床表现支持非癫痫疾病时不应行脑电图检查进行排除诊断不应单独根据脑电图检查结果进行癫痫诊断脑电图检查的误用NICEclinicalguideline137第二十三页，共37页。NICE2012影像学检查影像学检查应用于鉴定是否存在导致癫痫发作的脑部结构性异常当特发性全面性癫痫诊断成立后，不应将影像学检查作为常规评估项目影像学检查的目的NICEclinicalguideline137第二十四页，共37页。NICE2012影像学检查MRI检查应作为癫痫患者首选的影像学检查方式MRI检查对以下患者的评估尤为重要：2岁以前有癫痫发作的患者病史、检查或脑电图提示有既往局灶性癫痫发作的成人患者一线抗癫痫药物治疗下仍然癫痫发作的患者临床如有需求进行MRI检查，应立即进行MRI检查NICEclinicalguideline137第二十五页，共37页。NICE2012影像学检查CT检查用于在MRI检查不适用时鉴定较明显的病变在某些紧急情况下，CT可用于判断癫痫发作是否由某些急性的神经科疾病所引起CT检查NICEclinicalguideline137第二十六页，共37页。NICE2012其他辅助检查对于成人癫痫患者，进行血生化检查（如电解质、血糖）有助于评估潜在的病因以及一些有临床意义的合并症对于儿童和青少年患者，进行血、尿生化检查有助于专科医师排除其他诊断，以及判断癫痫的病因血生化检查NICEclinicalguideline137第二十七页，共37页。血生化检查协助癫痫诊断可通过血液或体液分析协助早期遗传代谢相关癫痫诊断的生物标志物及其临床意义乳酸丝氨酸GABA谷氨酸同型半胱氨酸PrasadAN,HoffmannGF.TheCanadianJournalofNeurologicalSciences,2010,37(3):350-358.第二十八页，共37页。NICE2012其他辅助检查成人可疑癫痫患者应进行12导联心电图检查对于儿童和青少年患者，在疾病诊断不明确时可进行12导联心电图检查心电图诊断不明确时，应请心内科专家会诊心电图检查进行癫痫诊断时不推荐进行血清催乳素的检查血催乳素检查NICEclinicalguideline137第二十九页，共37页。NICE2012其他辅助检查所有癫痫患者均应进行神经心理学评估、其中学习能力及认知功能是最重要的评估项目以下情况应及时转诊进行神经心理学评估：癫痫患者在接受教育、从事职业工作方面存在困难癫痫患者主诉存在记忆或认知功能下降或障碍MRI检查提示认知功能相关脑部区域存在异常神经心理学评估NICEclinicalguideline137第三十页，共37页。传统药物苯巴比妥主要影响认知速度和记忆功能苯妥英钠易使患者注意力下降卡马西平易使患者注意力下降新型药物托吡酯对认知的损害最明显，表现为词语记忆力和注意力的下降，思维速度减慢，影响智商丙戊酸钠对儿童认知的影响纳入2004年12月-2007年12月新诊断的116例癫痫患儿，其中男60例，女56例。认知功能测验采用韦氏儿童智力量表中国修订本作为评定工具抗癫痫药物也会导致认知功能障碍代表左脑功能的知识分提高，提示其言语理解和领悟无误，甚至有提高韦氏儿童智力量表评分P＜0.05李冠慧等.中国误诊医学杂志.2009,9(24):5823-5824第三十一页，共37页。NICE2012癫痫诊断分类癫痫的诊断分类应考虑以下内容：发作描述、发作类型、综合征及病因、合并症癫痫诊断不正确会导致错误的不恰当的治疗和癫痫的反复发作应当告知患者癫痫或癫痫综合征的类型以及相应的预后诊断分类的重要性NICEclinicalguideline137第三十二页，共37页。NICE2012癫痫诊断分类全身强直-阵挛发作强直或阵挛发作失神发作肌阵挛发作部分性发作NICE2012采用的指导治疗的癫痫类型分类NICEclinicalguideline137第三十三页，共37页。NICE2012癫痫诊断分类儿童失神性癫痫和其他失神综合征（Childhoodabsenceepilepsyorotherabsencesyndromes）青少年失神性癫痫和其他失神综合征（Juvenileabsenceepilepsyorotherabsencesyndromes）青少年肌阵挛癫痫（Juvenilemyoclonicepilepsy）单纯全面性强直阵挛癫痫（Epilepsywithgeneralisedtonic–clonicseizuresonly）