NGF与认知功能障碍

NGF与认知功能障碍颅脑损伤脑卒中从广义上讲，脑的损伤主要包括创伤性脑损伤（Traumaticbraininjury，TBI）和卒中（Stroke）。脑损伤定义颅脑创伤的危害功能残疾认知障碍TBI是由于颅脑的机械性创伤所致，在发达国家约2%的人终生饱受TBI所致神经功能残疾的影响，其中有1/4的患者因此而丧失工作能力[1]。TBI既可能直接导致伤者死亡，也可引起伤者运动功能缺陷、学习及记忆力减退、认知障碍等神经损害后遗症，这些症状一般发生在TBI一年之后[2]。TBI与多种神经退行性疾病有密切相关性，包括老年性痴呆病（AD）、帕金森病（PD）、脊髓侧索硬化等，其中创伤与AD之间的联系最为密切[2]。研究证实颅脑创害与认知障碍联系密切颅脑创伤与认知障碍联系密切ABC除了中、重度TBI可以引起认知障碍外，轻微的TBI也可伴随着年龄的增长而最终影响认知功能。在消除年龄和教育水平方面的差异后，十年之前有过轻微TBI的人群，其在记忆方面的能力明显低于健康对照组，有TBI病史的患者双侧的海马区组织也明显小于健康对照组。当TBI伤及脑实质可直接影响患者的认知功能，如额叶区和海马区受损可导致较为严重的认知功能障碍[6]。脑卒中包括缺血性和出血性两大类，其中缺血性卒中约占80%，出血性（颅内自发性出血和蛛网膜下腔出血）约占20%。01脑卒中所导致的死亡占全部所有死亡人群的9%，已成为致死的第三位疾病。脑卒中所致的长期昏迷、偏瘫、认知障碍等已成为致残的第一位疾病。02脑卒中的危害321国内学者研究报告，卒中后认知功能障碍的发病率约为51.4%～72.5%。对453位卒中患者调查发现，三个月内发生痴呆的患者为119人，占26.3%。在这些病人中，57.1%为血管性痴呆，38.7%为AD，剩余的4.2%为其他原因导致的痴呆。脑卒中与认知障碍联系密切

流行病学研究表明，脑卒中存活患者发展为认知障碍或痴呆的概率高于创伤[2,4]。在梗死灶和梗死灶远隔区域中均可发现弥漫性的神经递质紊乱，其中以胆碱能递质缺失最为显著，尤其是在血管性痴呆和多梗死灶痴呆患者。由于胆碱能在调节脑血流和认知方面具有重要作用，中风患者神经递质紊乱确实存在，并且可以影响认知功能[7,8]。胆碱能学说认知障碍的发病机理也有学者认为卒中所导致的认知障碍与胆碱能神经元丢失有关。认知障碍与神经元凋亡有密切关系。神经元作为一种最长寿的细胞之一，其死亡主要有凋亡和坏死两种形式，它们在创伤、缺血等多种大脑疾病中扮演着重要角色。神经元凋亡认知障碍的发病机理卒中病灶部位由中心坏死区和缺血半暗带区组成AstrupJ,SiesjoBK,SymonL.Thresholdsincerebralischemiatheischemicpenumbra[J].Stroke,1977,12(6):723-725.Neurology4thEdition©2004Thieme中心坏死区，神经元以坏死为主，不可逆缺血半暗带区，神经元以凋亡为主，可逆。脑缺血神经元凋亡级联瀑布死亡效应3214NGF与细胞表面TrkA受体结合后，TrkA细胞质的酪氨酸残基立即被磷酸化。由于NGF的含量有限，因此只有建立了正确突触连接的神经元才能生存[12,13]。此假说解释了神经元存活依赖NGF的存在，NGF促进神经元存活。由Viktor首先描述未成熟神经元是否能存活与其所支配的靶器官有关，随后提出了NGF的假说。磷酸化的酪氨酸可以成为磷脂酶Cγ、三磷酸肌酸激酶（phosphoinositide3-kinase，PI3K）以及调节蛋白Shc（RAS通路）的活化靶点，这些信号传导通路可以介导神经元的存活。NGF是神经元存活的必要条件NGF与高亲和力TrkA受体结合，激活PI3K（磷脂酰肌醇3激酶）信号传导通路,进而激活AKT（丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶），最终引发神经元存活基因的表达。NGF也可与低亲和力P75受体结合，对TrkA受体起到调节作用NGF直接激活神经元存活信号传导通路Neuroscience,FifthEditionNature407,802-809(12October2000)GM1细胞膜稳定依达拉奉氧自由基丁苯酞花生四烯酸NGFPI3KAKT神经元存活基因的转录01对于成熟的神经元来说，NGF主要起到保护和修复作用。02目前对成熟的神经系统研究发现，基底前脑神经元（BFCN）对内源性的NGF是高度依赖的，并且在BFCN表面TrkA是高度表达的。03根据基底前脑神经元逆行转运NGF和AD发病关系的研究，认为NGF与AD发病关系密切［9,10］。04在认知障碍患者中，出现基底前脑处成熟NGF水平减少，胆碱能神经元丢失。05NGF对AD基底前脑胆碱能神经元有

特异保护作用

基底前脑神经元作为NGF最主要的作用靶点，NGF可以协助该部位胆碱能神经元抵抗外界环境变化和年龄相关性萎缩。创伤后认知障碍的治疗认知障碍（包括AD）患者的脑皮质存在严重胆碱能缺失，包括胆碱乙酰转移酶（ChAT)和乙酰胆碱酯酶AChE）活性改变，同时还伴有皮质和皮质下核的胆碱能神经纤维丢失。胆碱能疗法仅对轻中度的AD患者有一定的效果。这也是目前唯一在临床上得到验证的认知障碍的治疗方法。胆碱能疗法创伤后认知障碍的治疗大量基础及临床试验已经证实，NGF在TBI和脑卒中治疗中发挥重要作用。体外和体内试验证实NGF是一种抗淀粉样蛋白因子，能够直接调控淀粉样蛋白的表达及其后续加工。此外，NGF还被证实在体外和体内均具有拮抗创伤诱导的超磷酸化。神经生长因子疗法NGF的治疗作用-抗淀粉样蛋白沉积当NGF的精氨酸残基R100突变为色氨酸之后，发现NGF的疼痛过敏副作用消失，同时还可以起到神经保护和抗淀粉样蛋白沉积的作用[15,16]。NGF显著改善MMSE评分和

脑脊液Aβ1–42通过胶囊包裹NGF直接基底前脑给药方式，连续12个月的治疗，对于MMSE有改善的AD病人脑脊液中显示出Aβ1–42水平下降。在跟踪期发现这部分病人的脑萎缩要小于MMSE无改善的患者组，且临床评价指标和脑脊液生物标记物均有改善。BrainChangesinAlzheimer’sDiseasePatientswithImplantedEncapsulatedCellsReleasingNerveGrowthFactor,JournalofAlzheimer’sDiseaseJuly2014NGF显著改善脑血流和神经心理学

评估AAV2-NGF（基因治疗）立体定向Meynert基底核给药的1期人体临床试验中，AD患者的PET和神经心理学（MMSE，ADAS-Cog,ADAS-ADL）评估有明显改善。NGF持续表达长达至少4年时间，并显示出持久的生物学活性，表现在对Meynert基底核神经元的保护作用。Aphase1studyofstereotacticgenedeliveryofAAV2-NGFforAlzheimer’sdisease,Alzheimer’s&Dementia-(2013)1–11NGF进入中枢神经系统的转运机制

有研究发现，NGF与其他特殊类型的大分子蛋白一样，可以通过受体介导的内吞作用透过血脑屏障BBB[17]。研究还发现，在脑组织处于缺血或缺氧的状态时，BBB开放的时间会延长，可达3-4周[18]，同时还发现甘露醇可以显著增加BBB的通透性。因此，在脑损伤急性期，BBB开放的情况下NGF可以通过BBB，发挥保护神经元，阻止细胞凋亡和促进神经重建的作用。1.Macromolecularpermeabilityacrossthebloodnerveandbloodbrainbarriers，PNAS.USAVol.91,pp.5705-5709,June1994,Neurobiology2.Peptidescrossingthebloodbarrier:someunusualobservations，BrainRes1999Nov27;848(1-2):96-1003.Permeabilityofthebloodbrainbarriertoneurotrophins,brainresearch04/1998;788(1-2)：87-944.ChangesinCSFblood-brainbarrierparametersinischaemiccerebralinfarction,JNeurol.1983;299(1):11-65.甘露醇开放血脑屏障后应用神经生长因子对重型颅脑损伤治疗的研究，《中国医学创新》第9卷第15期（总第225期）2012年5月6.甘露醇暂时渗透性开放血脑屏障的研究，中风与神经疾病杂志，2003年04期

缺血性卒中后血脑屏障至少开放四周注：对59例缺血性脑梗塞患者脑脊液检查显示，大部分患者血脑屏障开放至少四周，这为苏肽生的使用创造了最佳治疗时间窗。血脑屏障开放随时间推移而降低。及早用药，非常重要！ChangesinCSFblood-brainbarrierparametersinischaemiccerebralinfarction，JNeurol(1983)229:11-16苏肽生治疗脑出血的多中心、随机、对照临床研究研究单位:天津环湖医院

华中科技大学附属同济医院天津泰达医院

天津第五中心医院试验方案:采用随机数字法将患者分为苏肽生组56例和对照组63例

对照组：给予胞二磷胆碱0.5mg，加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，1次/d，治疗2周；

苏肽生组：发病后48小时内给予苏肽生，30ug/d，肌注，治疗2周；

各组均不再给予任何其它脑保护剂，仅给予脱水降颅压、维持水电解质平衡、抗感染及对症支持治疗。《中华老年心脑血管病杂志》，Jan2013,Vol15,No.1,46-48苏肽生治疗脑出血的多中心、随机、对照临床研究《中华老年心脑血管病杂志》，Jan2013,Vol15,No.1,46-48治疗2周后，苏肽生组患者NIHSS评分显著低于对照组（P<0.01），患者恢复情况明显好于对照组。治疗2周后，苏肽生组患者Barthel指数显著高于对照组（P<0.01），患者生活质量明显好于对照组。*P<0.05***P<0.05苏肽生治疗脑出血的多中心、随机、对照临床研究安全性评价:部分患者出现注射部位疼痛，治疗结束后自行缓解。两组患者治疗前、后的血常规、尿常规及肝肾功能均未见异常，提示脑出血患者连续2周使用苏肽生治疗安全性良好。

结论:脑出血早期应用苏肽生能够治疗神经损伤，改善其生活能力，安全性高。《中华老年心脑血管病杂志》，Jan2013,Vol15,No.1,46-48苏肽生治疗颅脑损伤对患者认知功能影响的临床观察对照组（45例）：常规手术、药物治疗、功能训练；治疗组（45例）：对照组基础上加用苏肽生，入院24h内应用，30ug/d，肌注，共30dERP检测结果表明患者对传入信息的组织、辨别、加工能力显著增强。康复训练诱导神经突触的可塑性改变，促进神经功能重建；神经生长因子对胆碱能神经元的保护，为大脑可塑化提供了必要的物质保障。中华物理医学与康复杂志，2011,33（11），857-859反应时间（ms）N2潜伏期（ms）P3波潜伏期（ms）P3波波幅值（uV）

治疗后，NGF治疗组患者各项ERP检测（P3波潜伏期、P3波波幅、反应时间、N2潜伏期）均较治疗前及对照组显著改善苏肽生-NGF的金标准神经生长因子质量标准的起草者第1个国药准字号上市的神经生长因子第1个通过新版GMP认证的神经生长因子生产厂家神经生长因子质量标准的起草者治疗用生物制品，国家I类新药唯一具有大型循证医学证据支持的NGF唯一拥有国内病例数超过2000例的大型VI期研究证实的临床安全性唯一具有视神经损伤适应症的由中山大学眼科中心牵头的III期研究证实的临床疗效蛋白含量水平最高的NGF独家专利神经生长因子蛋白含量控制方法；唯一对生产过程和成品进行双重检测的神经生长因子，确保蛋白含量准确稳定地保持在最高水平；生物学活性单位最高的（≧15000Au）的最佳有效治疗剂量*的神经生长因子*神经生长因子治疗效果与其生物学活性呈正相关，生物学活性越大，治疗效果越好。药代动力学参数*最优的NGF起效最快；维持效果时间最长；蛋白结合率最低；生物利用度最高。*来源：各NGF产品说明书总结综上所述，神经生长因子（NGF）对神经元在发育时的生长、分化，以及成年神经元的维持是很重要的；创伤后认知功能障碍是一种慢性、进行性神经系统变性疾病；NGF能有效的保护基底前脑胆碱能神经元受损导致的神经变性，可改善空间记忆，成为了治疗AD的新的有效途径；脑损伤病情重、进展迅速。因此需要起效快的NGF，及早阻断神经元凋亡的发生；同时，需要半衰期更长的NGF，以最大程度地维持有效治疗血药浓度。研制蛋白结合率低、生物利用度高的新神经生长因子，确保更多活性NGF被人体吸收、利用，发挥更强的脑保护效果。谢谢！附录资料：不需要的自行删除胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺