静脉通道相关并发症的预防与处理课件

静脉通道相关并发症的预防及处理1前言2输液大国这样的情景我们并不陌生3静脉治疗是临床最多的技术操作

我国80％住院患者接受输液治疗

我国每人每年静脉输注8瓶液体

85％护士＞75％工作时间用于输液操作

几乎90%的住院病人会被置入血管通路装置,

其中绝大部分

(98%)是

外周静脉导管4案例1不良事件

2017年11月2日10:00，我院心内科患者行冠脉CTA检查过程中发生输液处疼痛，当时未予重视，检查完成后，出现右手前臂肿胀。5

我院新生儿科，患儿（男，27天）2018年6月1日13:00责任护士巡视患儿病情，发现其左肘窝处留置针阻塞，回抽渗出液，立即拔针，抬高患肢，进行局部消毒，避开针眼处涂喜辽妥促进局部吸收，告知护士长，值班医生，6月1日晚上中班发现左侧肘关节外侧留置针拔针后针眼周围红肿，拔针部位有硬结，立即告知医生、护士长，局部消毒，避开针眼处涂喜辽妥促进吸收。并请静脉小组及普外科会诊指导，给予积极处理。事后一个月，患儿留置针穿刺渗漏部位无明显硬结。

但患儿家属意见较大，仍在协调。案例26安全静脉治疗的问题已经成为21世纪全国公共卫生领域关注的静脉治疗是有风险的！焦点7对病人的风险–

导管相关的并发症–

用药错误对医务人员的风险–

针刺伤害–

血液暴露对医疗组织的风险–

形象–

法律风险静脉治疗相关的风险：8

静脉通道相关常见并发症01

外周静脉通道并发症的预防及处理02中心静脉通道并发症的预防及处理03内容9静脉通道相关常见并发症10钢针外周静脉短导管外周静脉长导管CVC及血透导管PICC输液港外周静脉通道中心静脉通道静脉通道概述11单腔双腔三腔.聚氨酯硅胶塞丁格改良塞丁格输液港手术置入方法材质分类腔数分类12外周静脉通道并发症的预防及处理13药物渗出/外渗导管相关性感染导管堵塞神经损伤导管异位、打折、断裂夹闭综合症中心静脉通道静脉炎血肿穿刺点感染外周静脉通道141、静脉炎定义：静脉壁内膜炎症，一种进行性并发症。15按临床表现分：按性质分：化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎红肿型硬结型坏死型闭锁型分类：16临床表现：沿静脉走向出现红色条纹沿静脉走向疼痛、压痛静脉呈条索状穿刺点周围皮肤颜色改变皮温高或肿胀穿刺点有脓性分泌物渗出17药物浓度或配伍禁忌固定方法不当导管留置时间太长导管针的材质、长度与管径大小不适当的穿刺部位操作技术不良患者本身病理生理状况造成静脉炎危险因子危险因素：18机械性静脉炎不正当的固定方法导管管径太粗刺激血管壁穿刺部位太靠近关节处原因：19化学性静脉炎药物稀释不足药物酸碱度过高溶质的浓度过高留置针材质的差异性原因：20

细菌性静脉炎通常与消毒方法不正确穿刺技术不良输液套管无菌状态的破坏导管留置时间过长原因：2110%20%20%25%

久蹲、久坐

长期输液

血浓度高

环境因素血栓性静脉炎原因：22各种抗生素高渗葡萄糖溶液具腐蚀性的药物因机械直接损伤静脉壁长期静脉曲张引起的血淤滞导致静脉血管内膜损害，形

成血栓，迅速导致浅静脉壁的炎症反应。病理：23

INS的标准，静脉炎分5级0级没有症状1级输液部位发红，有或不伴疼痛2级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3级疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉4级疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉＞2.5cm，有脓液渗出241、严格无菌操作手卫生-INS，2006

口罩需紧密盖住口鼻皮肤消毒范围：外周静脉8cm*8cm，大于敷料的大小；消毒剂的选择：有效碘>1%

消毒方法：必须等消毒剂完全干燥后才能置管或黏贴敷料。2、合理选择工具：高渗溶液或刺激性药液，首选中心静脉导管。3、穿刺技能：送管时绷皮，送导管速度慢，避免反复穿刺，合理应用血管，合理固定。4、尽快拔针：外周套管针留置针时间3-4天，留置时间越长，静脉炎的发生机率越高。5、用药局部用药：喜疗妥、水胶体等。全身用药：化疗药物前按医嘱应用地塞米松、氢化可的松等。6、使用带有过滤装置的精密输液器，避免微粒进入体内。7、长期输液者有计划的更换输液部位，避免在同一部位的一条血管上反复穿刺。预防：25应观察局部及全身情况的变化并记录必要时，停止在患肢静脉输液抬高患肢且制动，避免受压使用中心静脉导管时，可暂时保留导管及时通知医师，给予对症处理外周静脉留置时，应拔除导管处理原则处理：26静脉炎的INS指引应用标准化量表评估静脉炎的症状和体征确定是否存在病因评估及记录患者对护理措施的反应拔除血管通道器材时，监测48H以便发现输液后的静脉炎护士应该参与有关静脉炎的质量改进活动护士应积极提倡降低静脉炎的发生率应采用统一的标准极端其发生率外周静脉炎的发生率=发生静脉炎的例数/留置外周静脉导管的总例数*100%272.药物渗漏28渗漏包括渗出与外渗渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱剂及刺激性药液的液体进入了周围组织。区别：外渗易导致局部组织坏死。29分类非发疱剂发疱剂刺激性分类：30输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧。患部肿胀，通常是沿着注射部位或针头的周围。静脉推注时感觉有阻力。滴注过程中溶液的流速突然变慢。浸润部位周围皮肤的温度较低。临床表现：化疗药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死。神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤。

骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症。晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等。临床表现：31病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护人员承受压力工作量增加治疗期延长费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗占用工作时间可能的法律责任：药物外渗成人＞体表面积2%，小儿＞体表面积5%，属4级医疗事故。后果：32

INS的标准，药物外渗/渗出分5级0级没有症状1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm（1in)，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2级皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5～15cm（1～6in)，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3级皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15cm（6in)，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性水肿，皮肤变色、有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小处直径＞15cm（6in)，循环障碍，中度到重度疼痛33外渗/渗出原因针头脱出持续滴注导致血管通透性增加拔针后外渗钢质穿刺针/导管材料过硬—穿透血管后壁固定不良—导管滑出血管至皮下关节部位穿刺—过度活动，针头刺破血管壁或脱出穿刺技术—反复穿刺静脉穿刺点上段原有穿刺点药物刺激性—栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出34重视全过程，自觉遵守静脉治疗规范化流程建立评估制度、会诊制度，降低风险

使用腐蚀性的药物应早期置管，遵循置管程序掌握药性，合理使用静脉，保证穿刺的高成功率管理制度35

静脉治疗后尽早拔出导管，并评估导管的完整性，局部穿刺部位、穿刺静脉及患者全身状况由有经验护理人员完成操作、加强巡视重视主诉

重视静脉治疗相关知识宣教，注重宣教效果评价善于沟通、总结，做好记录管理制度36外渗/渗出预防措施全面评估规范操作提高技巧健康宣教加强巡视15-30分钟巡视一次关注滴速有无改变患者的自我感受皮肤颜色及皮温、肿胀37外渗/渗出处理原则回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液拔管处理：冷热湿敷，根据药物的指南进行对症处理38外渗部位未痊愈，禁止此区域周围及远心端行穿刺3412

立即停止化疗药物输注并上报准确评估外渗药液损失量准确评估药性综合评估，选择不同处理方法5678外渗局部禁止使用任何方式的热敷及时处理外渗局部皮肤，抬高患肢外渗过程中，观察、记录及心理护理工作化疗药物外渗应急预案39渗出的发生应被作为不利于病人的结果对渗出的发生率、程度、原因和处理措施的统计数字应被妥善保留并易于查找护士应具备能够识别和评估渗出部位以及是否需要干预和治疗的能力所有有关患者输液渗出的资料都应记录在患者的病例中应该有统一的衡量标准来评定渗出的分级或严重度医疗机构应建立相关的制度和程序作为干预和治疗渗出的指南。药物渗出的INS指引40一旦出现输液渗出，应立即停止输液，应用小规格注射器（3ml)将所有的液体从导管吸出，并撤除输液管路。根据严重程度选择治疗方案，渗出液体的量较大（〉25~50ml），将增加组织损伤的危险，应咨询整形外科医生。对于渗出的部位应进行连续的观察于评估，报括：活动、感觉、肢断血液循环情况并记录。当渗出发生在新生儿或儿科患者，应记录渗出面积所占体表面积的百分比。2级及以上要当不良事件上报。渗出率的计算﹦发生渗出的患者数∕静脉管路的总数*100%。药物渗出的INS指引413.出血∕血肿42穿刺点渗血剧痛刺痛有斑纹皮肤冷症状和体征43定位及穿刺方法不正确穿刺时用力过大过度消瘦或年老病人血管周围结缔组织和血管壁薄弱对凝血功能障碍或使用抗凝血药的病人误穿动脉而未确切止血进行静脉穿刺失败后立即在肢体上绑上止血带拔针后按压方法不正确原因44

用药史实验室结果避免“钓鱼”探针（1）充分熟悉静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，防止盲目穿刺出现血肿（2）如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺（3）拔针之后勿立即在肢体上绑止血带（4）拔针后在注射部位加压以预防血液进入皮下组织下（5）已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施预防：45加压加压敷料固定第一个24小时2*2纱布止血剂措施：保护血管464.注射部位感染原因：1.无菌技术操作不严2.使用非无菌的物品症状和体征：病人体温突然不升、注射部位有脓性分泌物并有炎症的表现，出现疼痛、肿胀、局部变红或局部皮肤颜色改变等47预防措施：

1.严格执行手卫生2.检查所使用的物品是否无菌3.严格执行无菌技术4.保持所使用物品的无菌5.确切的皮肤消毒6.适当当地固定针柄或蝶翼7.在注射部位上盖上无菌敷料8.发生感染时收集渗液送检48中心静脉通道并发症的预防及处理49定义：是指发现并存在病原微生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有。类型：导管相关局部感染隧道感染CRBSI中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达3~20%，在重症病人中的发生率高达2~5倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0~2.2%1.导管相关性感染50带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应感染表现（如发热、寒战、血压降低）除导管外无明显感染源。具备如下一项：导管细菌培养细菌生长>15CFU导管与外周血的细菌浓度比例>5:1导管比外周血培养阳性早2h导管相关性感染临床定义说明511.医务人员的手卫生问题2.患者皮肤消毒不严3.患者血源性传播4.导管在穿刺前已被污染5.药液被污染6.连接处被污染导管相关性感染的途径临床表现

穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。全身感染症状同菌血症、败血症。好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm。52预防（一般原则）：严格遵守无菌技术操作和手卫生卫生原则，避免污染。包括连接、给药、输液、冲管、跟换敷料等操作时。在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定期更换定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅使用预充式导管冲洗器。当出现导管质量问题是应上报管理部门。53预防（避免微生物污染导管）：根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。在急诊留置的外周导管48h内更换。尽早移除不必要的静脉留置导管。依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。当使用多腔导管输注静脉营养时，应选定一条通路输注。药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行。严格遵守配制药液的有效时间。勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。根据规定的各种导管维护周期进行维护。更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。54预防（加强观察，及早发现感染的征象）：应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛，并记录。怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管做导管细菌培养。记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结果.。55观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。措施：56处理原则：血培养抗菌治疗拔管（酌情)根据病因治疗572.导管堵塞定义：是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限。临床表现：①无法冲管②滴速减慢③滴注停止④不能抽回血5850%20%

非血栓性

堵塞血栓性

堵塞导

管堵塞种类血液返流血栓导管扭曲、打折，药物结晶、沉积，药物配伍禁忌分类59干预措施

提前干预非常重要导管相关性静脉血栓60严防液体滴空。应用输液泵时要合理设置报警装置。尽量避免留置导管的肢体下垂。采取正确的方法和步骤经静脉导管采集血标本。预防机械性导管阻塞

预防导管内血栓形成管内膜的损伤。使用有过滤器的输液装置。减少联合用药，注意药物配伍禁忌。正确选择穿刺点。正确固定防止打折或移动滑出。预防：61抬高患肢制动2不应热敷、按摩、压迫345对症处理遵医嘱行抗凝治疗观察局部情况、记录1导管相关性静脉血栓的处理原则62危险因素的评估选择最佳的置管设备、置管的部位以减少血栓发生率熟练规范化的穿刺流程，掌握穿刺技术适时采取非药物预防，如肢体活动、锻炼、补充体内充足水分经常评估，早期发现肢体肿胀、疼痛、静脉怒张及时抗凝治疗血栓严格执行冲管和封管技术措施：63导管堵塞时采取的方法：

检查导管是否打折，患者体位是否恰当确认导管尖端位置用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）总之，静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录！64第七部分：血管通路装置（VAD）相关的并发症标准47损伤神经在中心血管通路装置(CVADs)置入或留置过程中,当患者主诉呼吸困难或表现出疼痛或不适时,临床医生将高度警惕是否发生神经损伤。3.神经损伤651.在手背部位桡神经和尺神经远端的感觉神经分支。2.桡侧腕头静脉的桡神经浅支。3.手腕掌面上的正中神经。4.肘窝部位或上方的正中神经和骨间前神经。5.肘窝的横向和前臂内侧皮神经。6.锁骨下和颈部的臂丛神经。风险最大的静脉穿刺部位包括:66预防：医护人员需认识到用于外周或中心血管通路装置置入的静脉、动脉和神经的正常、潜在的解剖学变化。在静脉或动脉穿刺前应检查患者的全身抗凝药物的药物代表。如果患者报告了感觉异常的症状,如放射性电气疼痛、刺痛、灼痛、刺感或麻木,应立即停止血管通路装置的置入并小心地拔除血管通路装置。执行任何穿刺程序时,不使用皮下探测技术或者多次穿刺针或导管。进行神经血管评估,观察感觉异常的加强(例如,疼痛、烧灼感或局部刺痛、麻木）当存在任何中心血管通路装置时,观察是否发生了呼吸困难或眼睛的变化,如瞳孔收缩和上睑下垂。674.夹闭综合症定义：

PORT在留置使用过程中通常会有一些并发症，其中导管夹闭综合征（Pinch-Off）是较为严重的一种。它是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙，受间隙挤压而产生狭窄或夹闭从而造成导管不通畅，严重时可导致导管破损或断裂。临床表现：

回抽血液困难抵抗液体输注患者改变姿势（置管侧肩部后旋或手臂上举）时输注通畅，患者肩部自然放松位时输注不通。68经锁骨下静脉置管穿刺点位置：

通常置管时患者的体位为去枕仰卧、头低15°~30°，两侧肩胛骨之间下方垫一毛巾卷，此体位使锁骨和第一肋骨之间的夹角处于最大打开位，如果选择锁骨中线内侧、靠近肋锁韧带进行锁骨下静脉穿刺时，导管就容易进入该夹角。置管后肩部恢复正常位置，锁骨和第一肋骨之间的夹角关闭而导管受到挤压。患者日常活动时，锁骨与第一肋骨间夹角出现开合样剪切运动，导管在其中反复受到挤压摩擦，最后破损或完全断裂。原因:69表格图表点击输入标题点击输入标题级别表现处理方式0导管无压迫无需处理1导管受压表现不伴有