急诊医学 第三讲心悸

心悸

palpitation急诊科心悸是部分急诊患者就诊的常见主述是急诊临床工作中经常需要鉴别的症状22023/3/28内容概述心悸产生原因临床特点急诊诊断思路急诊处理32023/3/28概述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力42023/3/28病因心脏搏动增强心律失常器质性心脏病心脏神经症52023/3/28心脏搏动增强（生理性）剧烈运动精神紧张62023/3/28饮酒喝浓茶喝咖啡72023/3/28某些药物阿托品肾上腺素甲状腺片麻黄碱咖啡因等82023/3/28心脏搏动增强（病理性）甲状腺功能亢进贫血发热低血糖症嗜铬细胞瘤92023/3/28心律失常快速型心律失常:窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速缓慢型心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、高度房室传导阻滞心律不齐型心律失常：早搏、心房纤颤102023/3/28器质性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压心脏病心脏瓣膜病心肌病心肌炎肺源性心脏病某先天性心脏病等112023/3/28心脏神经症由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变多见于青壮年女性神经衰弱表现，在焦虑、情绪激动等情况下更易发生122023/3/28临床特点一、非心律失常二、心律失常

1.常见心律失常

2.致命性心律失常132023/3/28非心律失常13TypeC药物及其他原因2

焦虑状态高循环动力状态142023/3/28（一）常见心律失常

▲期前收缩▲心动过速▲心动过缓152023/3/28期前收缩1心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性2根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病3评价心功能鉴别要点162023/3/28室性早搏

心动过速除心悸外，常伴有头晕、胸闷、乏力，甚至黑蒙、晕厥等心电图鉴别出各种心动过速：窦性；室上性（房性、交界性）；室性；还可分为阵发性及非阵发性阵发室上速、房颤、阵发室速急诊常见182023/3/28窦性心动过速192023/3/28房性心动过速202023/3/28非阵发性交界性心动过速212023/3/28阵发性交界性心动过速222023/3/28心房扑动232023/3/28心房颤动242023/3/28室性心动过速252023/3/28心动过缓窦缓房室阻滞窦性静止窦房阻滞262023/3/28心动过缓“停搏”感，严重者可出现头晕、乏力，甚至黑蒙、晕厥除心率慢外，听诊可有漏搏272023/3/28窦性心动过缓282023/3/28II度窦房传导阻滞II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。292023/3/28二度Ⅰ型房室阻滞302023/3/28二度Ⅱ型房室阻滞312023/3/28三度房室阻滞322023/3/28心悸诊断根据详细病史、体检和必要辅助检查诊断常用的辅助检查包括：心肌酶学心电图超声心动图X线胸片332023/3/28注意伴随症状胸痛——冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症发热——甲亢、风湿热、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎等晕厥、抽搐——高度房室传导阻滞、室颤或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的脑缺血综合征呼吸困难——急性心肌梗死、心功能不全、重度贫血342023/3/28心悸的诊断思维流程询问病史体格检查明确有无心律失常明确心律失常性质确定有无器质性心脏病352023/3/28

治疗原则123明确病因积极治疗原发病心律失常根据其类型作相应处理无心律失常对症治疗362023/3/28急诊处理心悸患者出现下列情况之一需急诊处理：心跳骤停、循环障碍、呼吸困难评价患者呼吸、脉搏、血压，保持气道通畅血流动力学不稳定，立即吸氧、心电监护、建立静脉通道血流动力学稳定，进行下一步评价372023/3/28进一步评价询问病史体格检查可能需要的相关检查382023/3/28对因处理以治疗导致心悸的原发病为主，尤其注意心率和心律异常的处理对不明原因的心悸，须严格排除严重心脏疾病和躯体疾病不得随意诊断自主神经功能紊乱392023/3/28可以导致心脏骤停的严重心律失常致命性心律失常402023/3/28室性心律失常心室颤动

室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著412023/3/28室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱422023/3/28室性心律失常急诊处理4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注

5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除