冠心病内科学

冠心病内科学第1页/共69页因冠心病不幸逝世的明星2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世

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牛牛文库文档分享第2页/共69页因冠心病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《开国大典》、《重庆谈判》等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁

牛牛文库文档分享第3页/共69页4冠心病冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。

牛牛文库文档分享第4页/共69页心脏、冠状动脉心脏=人体强而有力的泵冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路

牛牛文库文档分享第5页/共69页6正常动脉壁/粥样硬化动脉壁

之比较硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质

牛牛文库文档分享第6页/共69页泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程

牛牛文库文档分享第7页/共69页8冠状动脉粥样硬化闭塞狭窄痉挛急性冠脉供血减少冠脉储备下降，供求矛盾急性冠脉综合症慢性稳定性冠心病急性心肌梗死慢性稳定性心绞痛不稳定性心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心肌病，心功能不全冠心病的基本病变和自然转归

牛牛文库文档分享第8页/共69页冠心病的传统易患因素不可控因素：年龄、性别、遗传背景可控因素：

牛牛文库文档分享第9页/共69页101979WHO分型1、无症状性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死

牛牛文库文档分享第10页/共69页111979WHO分型1、无症状性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死

牛牛文库文档分享第11页/共69页★急性冠状动脉综合征

(AcuteCoronarySyndrome)定义：(1)不稳定型心绞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞统称为急性冠状动脉综合症。

牛牛文库文档分享第12页/共69页13心绞痛

——

冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。需氧供氧心绞痛Anginapectoris

牛牛文库文档分享第13页/共69页14——

稳定型心绞痛心绞痛发作性质、严重程度及其诱因无明显变化时间＞1月Stableanginapectoris

牛牛文库文档分享第14页/共69页15稳定型心绞痛stableanginapectoris

牛牛文库文档分享第15页/共69页16心绞痛的临床症状、体征症状：部位

性质诱因持续时间缓解方式

重点

牛牛文库文档分享第16页/共69页17心绞痛的临床症状、体征症状：部位

性质诱因持续时间缓解方式

心前区/胸骨后向左肩、左臂颈、下颔部放射

牛牛文库文档分享第17页/共69页18心绞痛的临床症状、体征症状：部位

性质诱因持续时间缓解方式

压迫、发闷或紧缩样偶伴濒死感

牛牛文库文档分享第18页/共69页19心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式

体力劳动情绪激动饱餐、寒冷、吸烟

牛牛文库文档分享第19页/共69页20心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式

每次3~5分钟数日一次或一日多次

牛牛文库文档分享第20页/共69页21心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式

休息或含服硝酸甘油

牛牛文库文档分享第21页/共69页22心绞痛的临床症状、体征体征：细微皮肤湿冷、出汗心率↑、血压↑主要为暂时性左心功能障碍表现

牛牛文库文档分享第22页/共69页23不稳定型心绞痛unstableanginapectoris(UA)

牛牛文库文档分享第23页/共69页24UA定义目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，易演变成急性心肌梗死或猝死。

牛牛文库文档分享第24页/共69页25UA临床表现胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但……1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛……

牛牛文库文档分享第25页/共69页26辅助检查一、心电图静息时心电图发作时心电图负荷心电图

牛牛文库文档分享第26页/共69页27辅助检查

静息时心电图发作时心电图负荷心电图静息状态ST－T异常不能确诊心绞痛

牛牛文库文档分享第27页/共69页28

静息时心电图发作时心电图负荷心电图辅助检查静息状态ECG正常不能除外心绞痛

牛牛文库文档分享第28页/共69页29

静息时心电图发作时心电图负荷心电图辅助检查静息时发作时v2v3v4v5重要诊断价值

牛牛文库文档分享第29页/共69页30辅助检查

静息时心电图发作时心电图负荷心电图运动中运动前运动负荷药物负荷重要诊断手段如：多巴酚丁胺试验

牛牛文库文档分享第30页/共69页31辅助检查二、超声心动图

LARARVLV

牛牛文库文档分享第31页/共69页32辅助检查二、超声心动图

静息超声心动图负荷超声心动图

牛牛文库文档分享第32页/共69页33辅助检查三、放射性核素灌注成像99mTc-MIBISPECT99m锝-甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像

牛牛文库文档分享第33页/共69页34静息正常，排除冠心病？辅助检查三、放射性核素灌注成像

牛牛文库文档分享第34页/共69页35辅助检查四、选择性冠脉造影——

“金标准”

牛牛文库文档分享第35页/共69页36诊断根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超声、核素）以助诊断金标准：选择性冠脉造影

牛牛文库文档分享第36页/共69页37鉴别诊断主动脉瓣狭窄：心脏杂音、超声心动图。心脏神经官能症：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒适，含硝酸甘油后无效或10多分钟后才“见效”，常伴心悸、疲乏等。急性心肌梗死：其临床表现、发病机制均不同，稍后将详细讨论。其他：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆囊炎、胆结石等。

牛牛文库文档分享第37页/共69页38治疗要点

目的：改善预后，预防心梗和死亡；减轻心绞痛的症状，减少心肌缺血的发生，改善生活质量。

牛牛文库文档分享第38页/共69页(1)阿司匹林无禁忌(如胃肠道活动性出血)者均应用(2)氯吡格雷支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用(3)β受体阻滞剂

心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭(4)调脂治疗他汀类使LDL-C的目标值<100mg/dl(5)ACEI

除低危者外，所有CAD均能从ACEI治疗中获益改善预后的药物

牛牛文库文档分享第39页/共69页改善缺血症状的药物(1)硝酸酯类药：消心痛10mgtid(2)β受体阻滞剂：倍他乐克25mgbid(3)钙拮抗剂：硫氮草酮30mgtid(4)代谢类药物：曲美他嗪20mgtid(5)钾通道开放剂：尼可地尔

牛牛文库文档分享第40页/共69页41DietDiabetescontrolCHD的ABCDE疗法

AspirinAntiangenalACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCigarettequittingCholesterolloweringExercise

Education

牛牛文库文档分享第41页/共69页42介入治疗（PercutaneousCoronaryInterventional—PCI

）

牛牛文库文档分享第42页/共69页43介入治疗（PCI）

牛牛文库文档分享第43页/共69页冠脉搭桥手术（coronaryarterybypassgrafting－CABG）

牛牛文库文档分享第44页/共69页45急性心肌梗死Acutemycardialinfarction（AMI）定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。

牛牛文库文档分享第45页/共69页AMI临床表现（一）一、先兆：发病前有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、症状：部位性质与心绞痛相似，程度重，时间长（>30分钟），休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足。

牛牛文库文档分享第46页/共69页AMI临床表现（二）四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐等。七、全身反应：发热38℃左右，白细胞增高等。

牛牛文库文档分享第47页/共69页AMI临床表现—体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降，奔马律，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音（SM）；肺底湿啰音。

牛牛文库文档分享第48页/共69页AMI的Killip法分级分级 症状与体征Ⅰ级 无心衰Ⅱ级 有心衰、两肺中下部有温啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X红胸片有肺淤血Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细温啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级 心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿

牛牛文库文档分享第49页/共69页AMI的诊断

1、缺血性胸痛2、ECG动态演变3、血清标记物

肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、

GOT（同时查GPT，GOT＞GPT才符合）

以上三项具备2项

牛牛文库文档分享第50页/共69页AMI的心电图改变1．心肌缺血

相邻两个以上导联新出现ST↑

（V1V2或V3≥0.3mv，其他≥0.1mv）或

无ST↑，新出现ST↓和/或T↓≥0.1mv2．心肌坏死

相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度至少

1~2mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波3.

ECG正常不能排除MI（微MI）

牛牛文库文档分享第51页/共69页急性广泛前壁心肌梗死

牛牛文库文档分享第52页/共69页急性下壁、右室心肌梗死

牛牛文库文档分享第53页/共69页AMI的血清心肌标记物1.

肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；

2.

CK-MB连续两个样本超过正常；

3．肌钙蛋白T或I（cTnT,cTnI）绝对的特异性和敏感性；

4．生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶

牛牛文库文档分享第54页/共69页AMI的血清心肌标记物

肌红蛋白

肌钙蛋白

CKCK-MBcTnTcTnI出现时间（h）1—22—463—4100%敏感（h）4—88—128—12峰值时间（h）4—810—242410—24持续时间（d）0.5-1.05-105-143—42—4

牛牛文库文档分享第55页/共69页鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层

牛牛文库文档分享第56页/共69页AMI并发症1、乳突肌功能失调或断裂50%2、心脏破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后综合征10%

牛牛文库文档分享第57页/共69页AMI的治疗原则1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克等并发症。

时间就是心肌，时间就是生命。

牛牛文库文档分享第58页/共69页AMI的治疗

再灌注药物并发症二级预防溶栓抗血小板泵衰竭APCI抗凝血酶心源性休克Bβ阻滞剂心律失常C

ACEI

机械并发症D

降脂E

牛牛文库文档分享第59页/共69页AMI的监护和一般治疗

休息

吸氧

心电及血压鉴测

生活护理静脉通道