胃十二指肠疾病课件

胃十二指肠疾病1需要外科治疗的胃十二指肠疾病?溃疡病合并并发症穿孔大出血幽门梗阻癌变?胃肿瘤胃癌间质瘤类癌2第一节解剖生理概要?胃的大体位置和分区?胃的血液供应?胃的淋巴引流?胃的神经3胃的大体位置4胃的分区ULMU:贲门胃底区M：胃体区L：胃窦幽门区5胃壁的结构黏膜层黏膜下层肌层浆膜层6胃的动脉腹主动脉腹腔动脉胃左动脉肝总动脉脾动脉肝固有A胃十二指肠A胃网膜左A胃右动脉胃网膜右A胃短A7胃的血管LeftbranchRightbranchCystica.Rightgastrica.Properhepatica.Gastroduodenala.SplemicbranchesCommonhepatica.Leftgastrica.Shortgastrica.Splenica.Leftgastrioeploica.Rightgastroepiploica.Superiorpancreaticoduodenala.8胃的静脉胃左静脉胃短静脉胃网膜左V胃右静脉脾静脉门静脉胃网膜右V肠系膜上V门静脉9门脉系统10胃周淋巴引流胃周淋巴结分为16组腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群11胃周淋巴引流12胃的神经腹腔神经丛——交感神经抑制胃的分泌和运动迷走神经——副交感神经促进胃的分泌和运动13胃的运动和胃液分泌容纳、研磨和输送①慢波②快波胃液分泌胃酸（壁细胞）胃酶（主细胞）黏液水基础分泌餐后分泌：头相胃相肠相14十二指肠的解剖球部降部水平部升部15屈氏韧带?十二指肠空肠悬韧带Treitz韧带16第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗17何谓胃十二指肠溃疡胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，多发生在胃小弯，以胃角最多见。18胃溃疡的分型I型低胃酸，50-60%位于胃角II型高胃酸，20%合并胃十二指肠溃疡III型高胃酸，20%IV型低胃酸，5%位于幽门管位于胃底、贲门19溃疡病的发病机制?幽门螺杆菌感染（helicobacterpylori,Hp）Hp分泌尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化氢酶对胃粘膜的损伤产生细胞空泡毒素和毒素相关蛋白，使细胞发生空泡变性。Hp（+）胃溃疡80%95%20十二指肠溃疡helicobacterpyloriinfection21幽门螺杆菌的检测方法呼气试验Hp分泌尿素酶氨+CO2（呼气放射性）（13C,14C）尿素（胶囊）22溃疡病的发病机制?胃酸分泌过多高胃酸易发生溃疡抑酸治疗使溃疡愈合迷走神经兴奋性、壁细胞数量、胃泌素异常释放23溃疡病的发病机制胃粘膜水肿、出血、糜烂、溃疡H+逆流破坏胃粘液屏障和柱状上皮紧密连接非甾体类抗炎药肾上腺皮质激素胆汁酸盐酒精24?非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害溃疡病的形成原因攻击性因素十二指肠溃疡胃酸分泌粘膜屏障功能胃排空延缓十二指肠液反流胃溃胃蛋白酶Hp感染Hp感染NSAID（非甾体性抗炎药）疡25溃疡病的临床特点一、发病年龄十二指肠溃疡多见于中青年男性为主胃溃疡中老年40~60岁26溃疡病的临床特点二、腹痛的性质十二指肠溃疡上腹部或剑突下烧灼痛或钝痛胃溃疡上腹正中或偏左疼痛不适27溃疡病的临床特点十二指肠溃疡三、节律性胃溃疡不明显进食后加重餐后0.5～1小时开始疼痛28饥饿痛和夜间痛餐后3－4小时发作进餐后缓解溃疡病的临床特点十二指肠溃疡四、周期性胃溃疡好发于秋冬冬春季不明显29溃疡病的临床特点五、是否恶变十二指肠溃疡胃溃疡几乎不癌变部分溃疡可恶变5％30胃十二指肠疾病的诊断方法31纤维胃镜检查——首选的检查方法32胃镜优点：清晰的显示胃壁的病变可病理活检缺点：不能提供胃的轮廓和33蠕动情况上消化道钡餐口服硫酸钡34钡餐优点：显示胃轮廓、胃下垂，胃蠕动情况缺点：胃壁的微小病灶显示不清不能病理活检胃下垂35超声内镜优点：能够判定病变的解剖层次，肿瘤的浸润深度及36胃周淋巴结胃超声检查较胃镜准确性差适用于一般状态差，高龄，心肺功能障碍，不能耐受胃镜检查的患者37CT检查胃癌CT影像38胃癌CT影像39胃螺旋CT仿真胃镜影像40外科治疗多数可以内科治疗抑酸剂胃粘膜保护剂抗幽门螺杆菌溃疡病外科治疗出现并发症急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻癌变41胃溃疡的手术适应证1严格内科治疗无效或短期内复发发生出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻及穿透性溃疡2345溃疡巨大(>2.5cm)或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡恶变或不除外恶变42胃溃疡的手术方式?远端胃大部切除术?消化道重建以BillrothI式为宜?高位溃疡，可行旷置溃疡的胃大部切除术?溃疡恶变者，应行胃癌根治术43胃溃疡的手术方式BillrothI为首选术式旷置溃疡Roux-en-YBillrothII44胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶1的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官2切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌3切除溃疡本身及溃疡好发部位45十二指肠溃疡的手术适应证1234严格内科治疗无效发生出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管X钡餐检查球部严重变形46十二指肠溃疡的手术方式1胃大部切除术十二指肠严重瘢痕形成者，可行旷置溃疡的胃大部切除术247胃十二指肠溃疡急性穿孔AcutePerforationofGastroduodenalUlcer常见的外科急腹症起病急，病情重，变化快，可危及生命48病因与病理90%十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁60%胃溃疡穿孔发生在胃小弯后壁溃疡可穿透全层，并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。49穿孔后，食物、胃液、胆汁、胰液溢入腹腔50病因与病理休克化脓性腹膜炎（6-8hr）化学性腹膜炎化学刺激，细胞外液丢失细菌毒素吸收腹腔内细菌繁殖（大肠杆菌，链球菌）剧烈腹痛，腹腔大量渗出液急性穿孔胃液、胆汁、胰液溢入腹腔51临床表现-上腹痛迅速波及全腹52临床表现既往1、溃疡病史2、诱发因素症状1、腹痛溃疡病加剧过度疲劳刺激饮食服用激素突发上腹痛，刀割样迅速波及全腹腹腔渗液：腹痛减轻化脓性腹膜炎：腹痛加剧2、恶心、呕吐3、全身症状面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降53临床表现体征1、表情痛苦2、腹式呼吸减弱或消失3、全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板样4、肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音5、肠鸣音减弱或消失54X线检查正常膈下游离气体55腹部超声检查或CT检查?腹腔积液?腹腔内气体（膈下气体）56诊断性腹腔穿刺57诊断既往有溃疡病史。突发持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板样。肝浊音界缩小。肠鸣音减弱或消失。X线下有膈下游离气体,彩超示腹腔积液。腹腔穿刺抽出胃内容58鉴别诊断急性胆囊炎右上腹绞痛压痛反跳痛Murphy′s征急性胰腺炎腹痛不如穿孔急骤肌紧张较轻血尿淀粉酶升高CT示胰腺急性阑尾炎一般症状轻体征局限右下腹无膈下游离气体胃癌穿孔鉴别困难病情缓解后胃镜检查阳性彩超提示胆囊炎或胆囊结石肿胀59治疗1、非手术治疗：适应证：一般情况好，临床表现轻的空腹穿孔。穿孔超过24h，腹膜炎已局限。无出血、幽门梗阻、癌变等并发症。造影检查证实穿孔已封闭。60治疗1、非手术治疗措施：胃肠减压抑酸剂（质子泵拮抗剂）输液、营养支持。61治疗抗生素治疗。经6－8小时后病情加重则手术治疗痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌62治疗2.手术治疗：1）单纯穿孔缝合术（主要术式）优点：操作简便，手术时间短，危险性小。缺点：部分病人因溃疡未愈，行二次手术。适应证：穿孔超过8h，腹腔内感染重；以往溃疡未系统治疗；无出血、梗阻并发症；伴有其他系统疾病，不能耐受胃切除手术。63单纯穿孔缝合术怀疑溃疡有恶变者，做病理检查64腹腔镜下穿孔修补（穿孔时间短、污染轻）可见消化液漏出缝合穿孔652）彻底的溃疡手术：一次解决了穿孔和溃疡两个问题，但操作复杂，危险性大。?胃大部切除术?迷走神经切断术已很少应用适应证：一般状态好，穿孔在8~12h以内，腹腔感染轻，胃壁水肿轻，无重要脏器功能障碍。合并有其他并发症或疑有癌变66胃十二指肠溃疡大出血MassiveHaemorrhagefromGastroduodenalUlcer67胃十二指肠溃疡大出血以大量呕血、黑便为主要症状，同时出现休克前期或休克的临床表现，血红蛋白明显下降的病人。溃疡病大出血是上消化道出血中最常见的原因，约占50%68病因与病理123大多为动脉出血，溃疡基底血管被侵蚀出血十二指肠多位于球部后壁，出血源于胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉分支胃溃疡多位于胃小弯，出血源于左右动脉分支69临床表现—取决于出血量、出血速度123既往有溃疡病史，近期有口服NSAID药物情况黑便（50~80ml可出现），血压脉搏无改变呕血+黑便，呕血前伴恶心，便血后心悸、乏力出血量>800ml时焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降（休克症状）45腹部体征不明显，轻度腹胀、上腹轻压痛70呕血黑便71诊断1溃疡病史；10~15%无溃疡病史发生呕血与黑便急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达70～80％腹腔动脉或肠系膜上动脉造影72234胃动脉出血73鉴别诊断1应激性溃疡出血2食管曲张静脉破裂出血3胃癌出血74治疗非手术治疗补充血容量，防治休克急诊手术（10%）（大多数出血可经非手术止血，约10%需要手术止血）75非手术治疗措施补充血容量建立通畅的静脉通道；输注晶体和胶体，晶体：胶体＝3：1；出血量较大时可输血；监测血压、脉博、尿量和周围循环状况留置胃管清除血凝块，动态观察出血情况，也可经胃管注射冰盐水和血管收缩剂，止血药急诊胃镜明确出血灶，也可经胃镜电凝或喷洒止血药、上血管夹止血药：血凝酶抑酸剂：质子泵拮抗剂生长抑素：善宁药物治疗76日本Olympus生产的钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果，如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。77手术治疗指征12345积极非手术治疗无效者出血速度快、短期内出现休克者高龄患者伴有动脉硬化地处偏远，无血库或血源者非手术治疗后，短期内有可能再次出血者78手术方法1胃大部切除术术前未经内镜定位，术中可切开胃壁探查2十二指肠后壁溃疡出血，先切开前壁缝扎止血若溃疡旷置，需贯穿缝扎溃疡不能耐受胃切除者，只行溃疡贯穿缝扎术3479胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻CicatricalPyloricAbstruction80幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄81幽门梗阻的分类痉挛性幽门梗阻炎症水肿性瘢痕性瘢痕性是永久的，需手术治疗82幽门梗阻的病理改变不全梗阻完全梗阻胃腔高度扩张胃蠕动增强胃壁肥厚胃蠕动减弱胃潴留导致胃粘胃腔轻度扩张膜糜烂、充血、水肿和溃疡83幽门梗阻的病理改变脱水营养障碍全身改变Text呕吐丢失H+和Cl-肾小管内缺乏H+,排K+增多低氯低钾性碱中毒84临床表现腹痛最初上腹膨胀不适继而阵发性胃收缩痛反复呕吐?多发生在下午或晚间?呕吐量大，可达1000-2000毫升?呕吐物含宿食，有腐败酸臭味不含胆汁。?呕吐后自觉胃部舒适85临床表现体检上腹部隆起其他常有慢性消耗营养不良消瘦脱水表现可见胃型及胃蠕动波手拍上腹部可闻振水音86胃型87诊1断长期溃疡病史特征性呕吐和体征胃镜检查胃造影（水溶性造影剂）88234鉴别诊断1活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿（药物治疗）2十二指肠球部以下的梗阻性病变（CT）3胃窦部与幽门的癌肿（胃镜）89治疗瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备：包括：禁食、留置胃管、高渗盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡手术方法:?胃大部切除术90手术方式及注意事项91穿孔缝合术胃大部切除术胃癌根治术921881年1月24日，TheodorBillroth在维也纳为43岁患胃癌的家庭主妇做了胃切除和胃十二指肠吻合术，这是第1例成功的胃切除手术，后称为BillrothI式。术后病人存活4个月。1885年，Billroth再施行远端胃切除，并结肠前胃空肠吻合，称为BillrothII式931.胃的切除范围胃的远端2/3~3/4高酸的十二指肠溃疡，II、III胃溃疡应不少于60%低酸的胃溃疡50%左右942.溃疡病灶的处理应尽量切除溃疡十二指肠溃疡切除困难时或高位溃疡时可行溃疡旷置术953.吻合口的大小3~4厘米过大引起倾倒综合症过小引起胃排空障碍964.吻合口和横结肠的关系结肠后吻合结肠前吻合975.近端空肠（输入襻）的长度即Treitz韧带至吻合口的距离结肠后吻合6~8厘米结肠前吻合8~10厘米986.输入襻与胃大小弯的关系99消化道重建术式1001、BillrothI式吻合残胃与十二指肠直接吻合101BillrothI式吻合的优点1食物进入十二指肠，接近正常解剖生理2减少胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎、残胃癌的发生。因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少食物经过十二指肠，刺激胆囊收缩素的分泌，减少术后胆囊炎、胆囊结石的发生10234BillrothI式吻合的缺点对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，1瘢痕或粘连较多的，手术困难。2易胃切除范围不够，术后溃疡复发1032、BillrothII式吻合关闭十二指肠残端，残胃与近端空肠相吻合104BillrothII式吻合105BillrothII式吻合的优点1可切除足够的胃，胃空肠吻合张力不大2术后溃疡复发率低3切除困难的十二指肠溃疡可行旷置术106BillrothII式吻合的缺点1胆胰液流经吻合口，易发生反流性胃炎2改变了正常解剖生理，术后并发症和后遗症多1073、胃空肠Roux-en-Y吻合距Treitz韧带10-15cm处切断空肠，远端空肠与残胃吻合，距胃肠吻合口约45-60cm处行近、远端空肠端侧或侧侧吻合。108胃空肠Roux-en-Y吻合的优缺点优点：能预防胆汁、胰液反流缺点：术式复杂、易发生吻合口溃疡109手术疗效评定-Visick标准I级：恢复良好，无明显症状II级：偶有腹部不适或腹泻，通过饮食调整可以改善，不影响日常生活III级：轻到中度倾倒综合征或反流性胃炎，需要药物治疗，可坚持工作，正常生活IV级：有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活110术后并发症Postoperativecomplications111一、术后早期并发症1、术后出血：术后胃管可有少量出血，24hr内<300ml若24hr仍未停止，则为术后出血旷置溃疡出血腹腔出血吻合口出血1121）吻合口出血：术中止血不确切，针距过大；吻合口粘膜坏死脱落；缝线处感染，腐蚀血管治疗：冰盐水+副肾冲洗胃，胃镜，必要时手术2）旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血治疗：多非手术治疗，也可提检胃镜，无效者手术3）腹腔内出血：血管结扎不确切，或腹腔内感染腐蚀血管。治疗：出血量大者，需手术止血。1132、术后胃瘫——胃排空障碍术后开始进食时出现上腹胀、恶心、呕吐诊断：上消化道造影见造影剂胃内潴留治疗：保守治疗。禁食、胃肠减压、营养支持、促进胃蠕动1143、术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘多发生在术后一周内原因：缝合技术、吻合口张力、低蛋白血症、组织水肿表现：高热、腹膜炎、全身中毒症状、腹腔引流管引出胃肠液。口服美蓝后，引流管引出蓝色液体，或上消化道造影。治疗：可禁食、胃肠减压、充分引流、营养支持、应用广谱抗生素有弥漫性腹膜炎者可手术修补1154、十二指肠残端破裂表现：突发上腹剧痛，发热，腹膜刺激征，腹腔引流有胆汁流出治疗：腹膜炎不重，引流量少者，可保守治疗。严重者应立即手术治疗116预防：切除困难的十二指肠溃疡应行旷置术残端包埋不满意时，行十二指肠置管造口术胃空肠吻合时，输入段长度适宜，避免输入口吊角1175、术后梗阻慢性不完全性输入襻梗阻（1）输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻（2）输出襻梗阻（3）吻合口梗阻118急性完全性输入襻梗阻原因：输入段过长，形成内疝输入、出襻空肠呈交叉，输入段空肠受压症状：上腹剧痛、呕吐，呕吐物不含胆汁，呕吐后症状不缓解，可触及上腹部包块治疗：急性梗阻需手术119慢性不完全性输入襻梗阻原因：吻合口胃壁翻入过多、输入口吊角、输入段过长、扭曲症状：餐后半小时出现上腹痛，大量呕吐胆汁，呕吐后症状缓解。治疗：先保守治疗，必要时手术。120吻合口梗阻原因：吻合口过小，炎症水肿、吻合口胃壁翻入过多症状：多在术后流食改为半流食时出现进食后上腹胀，呕吐，胃镜检查吻合口水肿治疗：保守治疗，禁食、胃肠减压、营养、纠正低蛋白血症。若吻合口过小，可胃镜下扩张或手术治疗。121输出襻梗阻原因：粘连带压迫、炎性肿块压迫、内疝、空肠套叠症状：上腹部胀满，呕吐含有胆汁胃内容。诊断：胃镜、钡餐检查治疗：保守治疗，禁食、胃肠减压、营养、纠正低蛋白血症。保守治疗无效时可手术解决。122二、术后远期并发症1、倾倒综合征（dumpingsyndrome）幽门及十二指肠解剖结构不复存在胃肠吻合口过大胃排空过速倾倒综合征123（1）早期倾倒综合征：进食后30分钟内发生，由于高渗食物过快排入肠道，引起大量5羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等分泌，使大量细胞外液渗入肠腔，循环血量骤减。症状：上腹不适，腹泻，心悸，乏力，大汗淋漓，面色苍白，晕厥等。治疗：少食多餐，餐后平卧20分钟。124（2）晚期倾倒综合征：（低血糖综合征）餐后2－4小时出现。由于含糖食物过快进入肠道，血糖急速升高，引起胰岛分泌大量胰岛素，当血糖下降时，胰岛素不能相应减少。症状：心慌、出汗、乏力、眩晕、手颤。治疗：一般进食可缓解。1252、碱性反流性胃炎（alkalinerefluxgastritis）胆汁、胰液、肠液反流，破坏胃粘膜屏障表现：胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁，体重减轻，贫血，抑酸剂治疗无效。治疗：药物—胃粘膜保护剂、胃动力药结合胆汁（消胆胺、胃达喜）手术—Roux-en-Y胃肠吻合1263、溃疡复发（吻合口溃疡）原因：胃切除不够输入襻空肠过长胃窦部粘膜残留迷走神经切断不完全表现：上腹痛、消化道出血治疗：抑酸剂、抗幽门螺杆菌药物治疗无效时可手术1274、营养性并发症（1）消瘦、体重减轻：能量摄入不足应少食多餐，富含维生素，高蛋白（2）贫血：铁与维生素B12吸收障碍，多食含铁食物，肌注维生素B12100~500μg（3）上腹部饱胀：残胃容量减少，消化不良调节饮食1285、残胃癌胃良性病变行胃大部切除术5年后残胃出现原发癌。发生率2%左右原因：萎缩性胃炎、术后低酸、胆汁反流、肠道细菌逆流治疗：手术治疗。129胃癌Gastriccarcinoma130以40-60岁多见男女发病率2：1发病率为36.21/10万，同期胃癌的死亡率为25.88/10万常见的恶性肿瘤,胃癌居第2位1312012年中国肿瘤登记年报2012年中国肿瘤登记年报1322012年中国肿瘤登记年报133卫生部胃癌诊疗规范（2011版）NCCN(nationalcomprehensivecancernetwork)美国国家综合癌症网络ESMO(EuropeanSocietyforMedicalOncology)欧洲肿瘤内科学会ASCO（AmericanSocietyofClinicalOncology）美国临床肿瘤学会CSMO（ChineseSocietyforMedicalOncology）中国肿瘤内科学会134病因复杂，未完全弄清环境因素和饮食习惯比宿主因素重要135病1.地域环境因我国西北与东部沿海地区发病率高2012年中国肿瘤登记年报1362、饮食生活因素高盐饮食：直接损伤胃黏膜、高盐食物中含大量硝酸盐腌熏煎烤炸食品：产生多环芳烃化合物、亚硝酸盐等致癌物不良饮食习惯：饮食不规律、暴饮暴食、吃剩饭菜不良生活习惯：吸烟1373.胃幽门螺杆菌感染（helicobacterpyloriinfection）1）HP感染后产氨，促使硝酸盐转化成亚硝酸盐和亚硝胺2）HP的产物CagA（细胞毒素相关基因A）、VacA（空泡毒素基因A）具有促癌作用3）诱发慢性炎症反应，上皮细胞过度增殖，DNA损伤，诱发基因突变4）世界人口虽有20亿人感染H.Pylori，但不到1%的感染人口发展为胃癌，说明HPylori感染并非胃癌发生的独立条件，与宿主炎症相关的遗传学背景及环境等一系列因素相互作用的结果。1384、慢性疾患和癌前病变癌前疾病胃息肉慢性萎缩性胃炎残胃胃溃疡肥厚性胃炎癌前病理改变非典型增生（上皮内瘤变）肠上皮化生1395、遗传和基因1抑癌基因P53、APC、DCC的突变、缺失、重排23癌基因c-met,k-ras的过度表达胃癌的侵袭性和转移与CD44基因的异常表达140胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因、转移相关基因等的改变。141病理142一、大体分型将胃分为三等份，上：U（upper）中：M(middle)下：L（lower）UML143近端胃癌食管胃交界部癌（贲门癌）远端胃癌一、大体分型1）早期胃癌2）进展期胃癌1441）早期胃癌（有争议！！）凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，均为早期胃癌。小胃癌：10mm以下微小胃癌：5mm以下145早期胃癌分型（胃镜下分型）146Ⅰ型隆起型，癌块突出约5毫米以上。147Ⅲ型凹陷型，深度超过5毫米。1482）进展期胃癌（又称中、晚期癌）病变深度超过粘膜下层侵入胃壁肌层的胃癌。149进展期胃癌的分型肿块型无浸润溃疡型有浸润溃疡型弥漫浸润型1923年德国病理学家Borrmann150151世界卫生组织（WHO）分型（2010年）152世界卫生组织（WHO）分型腺癌癌上皮性肿瘤乳头状腺癌管状腺癌腺鳞癌髓样癌鳞状细胞癌肝样腺癌未分化癌不能分类的癌粘液腺癌印戒细胞癌混合型腺癌类癌、神经内分泌癌间叶性肿瘤、淋巴瘤、继发性肿瘤二、组织学分型153日本胃癌研究会分型（2010年）一般型胃癌乳头状腺癌管状腺癌-------低分化腺癌印戒细胞癌粘液细胞癌高分化型中分化型特殊型类癌、内分泌癌、淋巴细胞浸润癌肝样腺癌、未分化癌腺扁平上皮癌、扁平上皮癌154不能分类的癌组织学分型芬兰Lauren分类法（1965）肠型胃癌：具有明显的腺管结构，瘤细胞呈柱状或立方形，肠上皮化生,结构类似肠癌，以膨胀式生长，预后好。弥漫型：癌细胞呈弥漫性生长,缺乏细胞连接,一般不形成腺管,分化较差。其他型组织学分型155三、胃癌的扩散与转移（1）直接浸润癌细胞最初局限于粘膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜，侵犯横结肠系膜、大网膜、肝胰等癌细胞一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6厘米，向十二指肠侵润多不超过幽门下3厘米。156（2）淋巴转移——主要转移途径早期胃癌的淋巴转移率20%左右进展期胃癌淋巴转移率70%左右157胃周淋巴结胃周淋巴结分为16组158胃周淋巴引流159胃癌胃周淋巴结?分组——根据解剖部位分为16组?分站——根据淋巴结转移数量分为N1、N2、N3160（3）血行转移胃癌晚期癌细胞经门静脉或体循环转移至其他部位常见肝、肺、骨骼等部位转移161（4）腹膜种植转移癌肿浸透浆膜层,脱落至腹腔，引起腹膜种植、癌性腹水种植到卵巢的转移性肿瘤称Krukenberg瘤162临床病理分期-TNM分期UICC国际抗癌联盟InternationalUnionAgainstCancerAJCC美国癌症联合委员会AmericanJointCommitteeonCancerJGCA日本胃癌学会JapaneseGastricCancerAssociation163最新版临床病理分期?UICC2009年第7版胃癌TNM分期?AJCC2010年第7版胃癌TNM分期?JGCA2010年《胃癌处理规约》第14版《胃癌治疗指南》第3版?卫生部胃癌诊疗规范2011版164T（tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T1a：侵及粘膜固有层T2：肿瘤侵及固有肌层T1b：侵及粘膜下层T3：肿瘤侵及浆膜下层T4：T4a：肿瘤侵透浆膜T4b：肿瘤侵及邻近器官165N（node）N0：无转移N1：1~2枚转移代表淋巴结转移程度N2：3~6枚转移N3：7枚以上转移N3a：7-15枚转移N3b：≥16枚转移166M（metastasis）代表远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移167胃癌的临床分期(第7版)N0N1N2N3AnyT/NM1T1IAIBIIAIIBT2IBIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBIVT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICAnyT/NM1IV168临床表现——症状1、早期无明显症状2、常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀恶心、呕吐，乏力、消瘦3、疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状4、贲门癌——胸骨后疼痛、进食后噎感、吞咽困难5、胃窦癌——幽门梗阻6、肿瘤破溃出血表现为呕血、黑便7、晚期：贫血、腹水、黄疸、腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大169临床表现——体征1、早期无明显体征2、上腹部深压痛3、晚期：上腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大指诊：直肠前凹触到肿块腹水170胃癌的诊断1、纤维胃镜+活检首选的检查方法病理学检查肿瘤诊断金标准171172胃癌的诊断2、X线钡餐检查173胃癌CT影像3、CT检查——浸润深度、胃周情况174PET（正电子发射成像）利用肿瘤组织对[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性1754、肿瘤标志物TumormarkerCEA癌胚抗原、CA19-9糖原抗原、CA12-5、CA72-4肿瘤五项、肿瘤十二项176胃癌的治疗?手术治疗：目前能治愈胃癌的