六月调查小组-河北赵县化工厂爆炸事故案列分析课件

河北赵县化工厂爆炸事故事故案列01直击事故现场02记者现场调查03事故原因解读04事故造成危害事故简述电话连线01直击事故现场9时30分左右，石家庄赵县生物产业园内的河北克尔化工有限公司发生爆炸事故，爆炸点为一号生产车间，位于工厂中间位置。10时30分许，进入厂区时闻到一股刺鼻的气味儿，越往里走，气味越重，甚至熏得睁不开眼睛。问：现场情况如何？一号生产车间在巨大的爆炸中已被夷为平地，爆炸地点出现了一个直径约十几米的大坑。大量的铁板和横梁成为废墟，其他车间、北侧的厂房建筑损毁；工厂西侧的赵县消防中队几乎所有的玻璃门窗全部被震碎。事发后，河北省和石家庄市领导带领省市医疗、卫生、安监、环保等部门赶赴现场成立指挥部，指挥抢险救援和善后；国家安监总局也派员到场指导救援。接警后，数十辆消防车赶赴现场。在爆炸点周围，记者看到几个电锯和带血的手套，“爆炸时应该不少人在周围干活儿”。在现场搜救的一名工作人员说。12时许，在二号车间二楼，佩戴防毒面具的消防人员，在倒塌的机器下找到一名被埋者，消防人员和医护人员将其抬上了救护车。那么，具体情况如何？大家看到，获救者血肉模糊，两腿完全成了黑色。获救者随即被120急救车送往医院。消防人员说，在二号车间里已经搜救出5名被埋人员。截至17时许，消防员仍在废墟内搜救，多辆急救车停在厂内待命。据了解，事故伤者被送往赵县人民医院、赵县中医院、石家庄第一医院等多家医院治疗。当天16时30分许，在赵县人民医院外科病房，十余名事故伤者在接受治疗。他们头、面或手臂等部位缠有厚厚的纱布。医护人员说，爆炸发生后，有36人被送到该院，其中34人轻伤，多是被飞溅的硬物打到，或被碎玻璃碴划伤，经治疗均无生命危险；另有2人重伤。部分伤者随后被转往其他医院治疗。

那么，具体情况如何？听到爆炸声后，我以最快速度跑到工厂的南侧围墙外。此时，围墙已被轰开一个十余米的口子，我和其他村民冲进工厂，发现到处都是废墟，一些工人从车间跑出来，“好多人身上到处是血，衣服也被划破了”。我们立即和没受伤的工人一起，将伤者搀扶到厂外开阔地带，用纸巾为伤者擦拭血迹，受伤严重的则让其平躺在地上休息；有的村民和工人在废墟上搬石块，希望找到被埋者。很快，120救护车、消防和民警到场，村民们被清出现场。石家庄市公安局副局长程蔚青表示，抢救现场残存部分浓硫酸，有一定的危险性，但可排除有害气体扩散的危险。发生爆炸时，生产车间内有近20人。记者：您能为我们讲诉一下事故的发生经过吗？我非常心痛，对伤亡的人员，对他们的家属，对我们的生存的环境。我也非常的愤恨，这次的事故并非不可避免的，但是该企业和政府并未重视这个安全问题，导致了此等惨剧的发生。发生了这样的事情，我的建议是将该厂关闭，如果不能关闭的话，我希望它的管理及个个方面应该合格后再重新生产，而相关部门也应该履行自己的职责，加强对企业的监督与管理，这是对那么多生命的尊重！记者：您是怎么看待这件事情的？技术人员：事故分析

1）没有相关的安全意识及技能

2）不遵守相关的安全规定3）违规操作

4）缺乏专业安全知识5）未及时上报，及时处理一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1号至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。一车间定员33人，反应釜投料、放料、装料工共23人，分三班，A、B班各8人，C班7人，三班两运转，白班8时到18时，夜班为18时到次日8时。事发当日白班为C班，当时班长张宁、投料工曹贡均、曹平华在二层作业，放料工张江锁、刘振辉，装料工刘爱霞、郭志敏在一层作业。接班时，2、3、5号反应釜已投入1000公斤硝酸铵、250公斤双氰胺，处于升温反应状态，，1、4号反应釜为空釜状态，6、7、8号反应釜停用。接班后，曹贡均、曹平华对1、4号反应釜进行投料，约为650至1000公斤硝酸铵、125至175公斤双氰胺。事故发生时1、4号反应釜应处于升温反应状态。8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，张江锁、郭志敏、张宁和张召朋等使用灭火器紧急扑灭火情。随即又着火并被扑灭，如此连续发生四至五次。在长达20分钟的时间内，我们对连续发生的几次火情既未报告，也未采取正确的紧急放料措施。外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到达到硝酸胍的爆炸点（270℃),造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍。9时4分，一车间发生爆炸该公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，连初中文化水平都不到的他们，缺乏化工生产的专业知识和技能，没有经过有效的安全教育培训就被安排上岗。他们单纯追求挣钱，面对突发的异常的情况，不知该如何处置。在利益驱使下，企业对于隐患的排查情况视而不见，弄虚作假，祈求蒙混过关，尤其是对反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患、导热油温度提高的危险性没有任何警觉，既不重视，也未彻底整改，是造成本次事故的根本原因。一味追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，从而造成超能量生存，严重违反工艺指标进行操作。安全负责人对一系列违规行为，则是听之任之，放纵不管，机构形同虚设。设备维护管理不到位、生产组织不合理。一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，是此次事故造成重大人员伤亡的重要原因。化工安全分析专家吴燕女士：此外，县、乡政府及有关部门对化工企业的危险性认识不足，对于重点化工企业的特殊性研究不够，有重发展轻安全的倾向；对河北克尔化工有限公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力地跟进指导和具体帮助，属地管理上有漏洞，这些都客观上助长了企业的畸形发展，加快了企业走向事故发生的步伐。自2010年2月试生产至2011年9月，一车间安全生产情况总体稳定。2011年8、9月份硝酸胍产量分别为476吨和609吨，日最高产量25吨左右。在导热油油温升高后，一车间产量明显增加，日最高产量曾达50吨左右。但超出装置设计能力60%，引发了3次着火事故。2011年10月28日，1号反应釜停用近一年后试投物料，反应完毕因放料阀故障不能正常放料，反应釜在保温9小时左右后，发生喷料着火；2011年11月23日下午，7号釜导热油管道保温层着火。公司内部通报分析原因是“10月份在导热油管道改造时，部分导热油泄露到导热油管道的保温层内。因此，保温层内的油或者油垢在管道高温下（当时温度约255℃），发生自燃”。2012年2月16日，2反应釜发生釜内着火。自导热油温度调高后，生产事故及导热油泄露自燃等异常情况明显增加。但该公司生产、技术、设备、安全部门及主管领导均未深入分析这三起事故发生的内在原因，对调查发现并书面通报的导热油温255℃这一致命问题，毫无认识和警觉，最终使企业走向重大事故发生的边缘。死伤人数应急情况04事故造成危害一、死伤人数统计此次爆炸共造成死亡13人，伤43人，重伤5人。二、应急预案成立：现场抢险组、事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组。三、有序安排、合理施救首先我们做好抢救伤员的工作，并协调各个方面，共同做好事故处理工作；同时安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产。四、成立调查组从不同方面迅速开展调查工作。积极加强与上级领导、技术组内的专家、工厂内的专业技术人员的沟通，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作五、科学论证从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确六、恢复生产指导设计部门补充修改设计方案，