妊娠生理pregnancyphysiology的学习材料

妊娠生理pregnancyphysiology的学习材料第1页/共423页第四章妊娠生理第2页/共423页

妊娠是胚胎及胎儿在母体内发育成长的过程

1.受精及受精卵发育、运送与着床

2.胎儿附属物的形成及其功能

3.妊娠期母体变化第3页/共423页

第一节受精及受精卵发育、运送与着床

1.

精子获能

2.

受精

顶体反应

第4页/共423页3.着床

受精后第6~7天，晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程称受精卵着床。

第5页/共423页【着床必须具备的条件】

1.透明带必须消失

2.囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞

3.囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合

4.

孕妇体内必须有足够数量的孕酮第6页/共423页第7页/共423页第8页/共423页第9页/共423页第10页/共423页第11页/共423页第12页/共423页第13页/共423页第14页/共423页第15页/共423页第16页/共423页第17页/共423页第18页/共423页第19页/共423页第20页/共423页第21页/共423页第22页/共423页第23页/共423页4.子宫内膜的变化

⑴底蜕膜

⑵包蜕膜

⑶真蜕膜第24页/共423页

第25页/共423页第二节胎儿附属物的形成及其功能

一、胎盘㈠胎盘的形成

.

2.叶状绒毛膜

1.羊膜

第26页/共423页

⑴绒毛膜细胞滋养细胞滋养层合体滋养细胞绒毛膜胚外中胚层 ⑵绒毛的形成一级绒毛（初级绒毛）形成细胞中心索第27页/共423页

二级绒毛形成间质中心索三级绒毛胚胎血管长入间质中心索

初级绒毛干绒毛干分支次级绒毛干三级绒毛干

第28页/共423页第29页/共423页

每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，胎儿血以每分钟约500ml流量流经胎盘。⑶绒毛表面积12-14M2⑷滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障的作用第30页/共423页第31页/共423页3.底蜕膜㈡妊娠足月胎盘的大体结构圆形或椭圆形，重约450~650g，直径16~20㎝，厚1~3㎝，中间厚边缘薄

第32页/共423页第33页/共423页第34页/共423页第35页/共423页㈢胎盘功能

1.部位：血管合体膜

2.物质交换方式

①简单扩散②易化扩散③主动转运④通过细胞裂隙或通过胞饮作用第36页/共423页3.功能

⑴气体交换子宫动脉血绒毛间隙中血胎儿动脉血胎儿静脉血PO295-10040-5020>30SO270%-80%CO232mmHg38-4248

母体每分钟可供胎儿氧7-8ml/Kg

第37页/共423页⑵营养物质供应⑶排除胎儿代谢产物⑷防御功能胎盘的这种防御功能极其有限⑸合成功能①人绒毛膜促性腺激素（HCG）【功能】第38页/共423页1)使月经黄体增大成为妊娠黄体，维持妊娠。2)HCG-β亚基有促卵泡成熟、甲状腺及睾丸间质细胞活性3)与尿促性素合用能诱发排卵4)抑制淋巴细胞的免疫性,保护滋养层不受母体的免疫攻击第39页/共423页

②人胎盘生乳素（HPL)【功能】1)促进乳腺发育,为产后泌乳作准备

2)促胰岛素生成作用,使母血胰岛素值增高,增加蛋白质合成

第40页/共423页3)通过脂解作用提高非酯化脂肪酸和甘油浓度,使多余葡萄糖运送给胎儿.

HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”第41页/共423页③雌激素母血胆固醇胎盘孕烯雌酮胎儿肾上腺胎儿带DHAS胎儿肝内12α-羟化酶16α-OH-DHAS胎盘合体滋养细胞硫酸酯酶16α-OH-DHA胎盘芳香化酶16α-羟基雄烯二酮雌三醇雌激素由胎儿、胎盘共同产生,

故称胎儿-胎盘单位

第42页/共423页第43页/共423页④孕激素⑤缩宫素酶⑥耐热性碱性磷酸酶(HSAP)第44页/共423页

二、胎膜

绒毛膜羊膜三、脐带

长３０～10０cm，平均约55cm，直径0.8～２.0cm

，有一条静脉，两条动脉。是母体和胎儿之间的重要通道。

第45页/共423页四、羊水

充满在羊膜腔内的液体称羊水

1.羊水的来源

⑴妊娠早期母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液华通胶,胎盘表面羊膜及胎儿皮肤

第46页/共423页

⑵中晚期胎儿尿液是羊水的主要来源

2.羊水的吸收

50%由胎膜完成足月胎儿每日可吸收羊水约500ml

脐带每小时吸收羊水约40-50ml第47页/共423页3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡母儿间的液体交换——通过胎盘（3600ml/h）母体与羊水的交换——通过胎膜（400ml/h）羊水与胎儿的交换——通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤第48页/共423页

4.羊水量、性状及成分:

38w约1000ml，足月时约800ml

比重1.007～1.025，PH约7.20

含水分98-99%,1-2%为无机盐和有机物质,含大量激素和酶。

第49页/共423页

早期：无色澄清液体足月：略混浊，不透明5.羊水的功能:

⑴保护胎儿⑵保护母体第50页/共423页

第三节妊娠期母体变化

一、生殖系统的变化

1.子宫⑴宫体①体积

②容量第51页/共423页③重量④厚度⑤各部增长速度

BraxtonHicks收缩:自12-14周起,出现不规则无痛性收缩,其特点为稀发、不规律和不对称。宫内压5-15mmHg,持续时间＜30秒第52页/共423页

⑥足月妊娠子宫血流量约为450～650ml/min，为非孕时的4-6倍。

80-85%供胎盘

5%供子宫肌层

10-15%供子宫蜕膜层

第53页/共423页⑵子宫峡部妊娠后12周，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔一部分，临产后伸展至7-10㎝，成为产道一部分，称为子宫下段⑶宫颈第54页/共423页2.卵巢3.输卵管4.阴道外阴

二、乳房的变化

第55页/共423页

三、循环系统的变化

㈠心脏

1.移位左上移位,心尖部Ⅰ-Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音

2.心脏容量孕末期约增加10%3.心率于晚期增加10-15次/分

第56页/共423页㈡心排出量孕10周开始增加，妊娠32w达高峰，非孕时增加30%，每次心排出量平均约80ml。临产后第二产程时心排出量↑↑㈢血压㈣静脉压第57页/共423页

四、血液的改变

1血容量于6-8周开始增加，孕32-34周达高峰，约增加40%-45%，平均增加1450ml

血浆增加约1000ml血容量红细胞增加约450ml第58页/共423页2.血液成分⑴红细胞：HB110g/L,血细胞比容0.31~0.34。⑵白细胞：7~8周增加，30周达高峰⑶凝血因子：妊娠期处于高凝状态。⑷血浆蛋白：妊娠中期为60~65g/L第59页/共423页五、泌尿系统的变化六、呼吸系统七、消化系统的变化八、皮肤的变化第60页/共423页九、内分泌的变化

·腺垂体增生肥大明显

十、新陈代谢的变化十一、骨骼、关节及韧带的变化第61页/共423页

第五章

妊娠诊断

▲妊娠12周末以前称早期妊娠

▲妊娠第13~27周末称中期妊娠▲妊娠第28周及以后称晚期妊娠

第62页/共423页

第一节早期妊娠的诊断

一、病史、症状与体征

1.停经

2.早孕反应

3.尿频

4.乳房的变化

第63页/共423页二、妇科检查阴道粘膜、宫颈充血呈紫蓝色。孕5~6周时子宫增大呈球形；孕8周为非孕时的2倍，孕12周为非孕时的3倍。黑加征（Hegarsing）孕6~7周，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。第64页/共423页

三、辅助检查

1.超声检查

2.妊娠试验

3.宫颈粘液检查

4.基础体温测定第65页/共423页

第二节

中、晚期妊娠的诊断

一、病史与症状二、检查与体征

1.子宫增大（见图5-1）妊娠20~24周平均每周增加1.6㎝

至妊娠36~40周平均每周增加0.25㎝第66页/共423页2.胎动（FM）１８-２０w3.胎儿心音１２０-１６０次／分4.胎体三、辅助检查1.超声检查2.胎儿心电图第67页/共423页

第三节胎产式、胎先露、胎方位

一、胎姿势胎儿在子宫内的姿势称胎姿势二、胎产式胎儿纵轴与母体纵轴的关系称胎产式

第68页/共423页第69页/共423页第70页/共423页第71页/共423页三、胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露

四、胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位

第72页/共423页第73页/共423页第74页/共423页

第七章正常分娩

﹡

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产发动至从母体全部娩出的过程称分娩

▲妊娠满28周至不满37足周期间分娩称早产

第75页/共423页▲妊娠满37周至不满42足周期间分娩称足月产

▲妊娠满42周及其后期间分娩称过期产第76页/共423页

第一节分娩动因一、机械性理论二、内分泌控制理论

1.

孕妇方面

2.胎儿方面三、神经介质理论

第77页/共423页

第二节

影响分娩的四因素

一、产力

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。㈠子宫收缩力

1.子宫收缩的特点

⑴节律性

第78页/共423页第79页/共423页⑵对称性

第80页/共423页⑶极性⑷缩复作用㈡腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量㈢肛提肌收缩力

协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用第81页/共423页二、产道

㈠骨产道

1.骨盆各平面及其经线⑴入口平面“横椭圆形”

入口前后径：11㎝

入口横径：13㎝

入口斜径：12.75㎝

第82页/共423页第83页/共423页⑵中骨盆平面“纵椭圆形”最窄

中骨盆前后径11.5㎝

骨盆横径（坐骨棘间径）10㎝

具有产科临床重要性

第84页/共423页第85页/共423页⑶骨盆出口平面“纵椭圆形”出口前后径11.5㎝

出口横径9cm

出口前失状径6cm

出口后失状径8.5cm

第86页/共423页第87页/共423页⑵骨盆轴与骨盆倾斜度①骨盆轴“L”

第88页/共423页②骨盆倾斜度第89页/共423页第90页/共423页第91页/共423页第92页/共423页㈡软产道

1.子宫下段的形成第93页/共423页2.生理性缩复环：因子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段肌壁越来越厚,下段肌壁越来越薄,在两者间的子宫内面有一环状隆起。3.宫颈的变化4.骨盆底、阴道及会阴变化

第94页/共423页第95页/共423页第96页/共423页三、胎儿

㈠胎儿大小

1.胎头径线双顶径平均9.3cm

枕额径平均11.3cm

枕下前囟径9.5cm

枕颏径12.5cm

第97页/共423页第98页/共423页第99页/共423页

㈡胎位㈢胎儿畸形四、精神心理因素

第100页/共423页第三节枕先露的分娩机制

●分娩机制：是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。﹡原则大对大，小对小，以最小经线通过骨盆各平面第101页/共423页1.衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。2.下降

是胎儿娩出的首要条件。3.俯屈

第102页/共423页4.内旋转第一产程末完成5.仰伸6.复位及外旋转7.胎儿娩出第103页/共423页第104页/共423页第105页/共423页第106页/共423页第107页/共423页第108页/共423页第109页/共423页第110页/共423页第111页/共423页第112页/共423页

第四节先兆临产及临产的诊断

一、先兆临产

1.假临产

2.胎儿下降感

3.见红

第113页/共423页二、临产的诊断

有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。三、总产程及产程分期

第114页/共423页1.总产程（分娩全过程）从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。2.第一产程（宫颈扩张期）从子宫肌层出现规律的具有足够频率、强度和持续时间的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇11-12ｈ,经产妇6-8ｈ。

第115页/共423页3.第二产程(胎儿娩出期)

从宫口完全扩张(开全)到胎儿娩出结束是娩出胎儿的全过程。初产妇需1～2小时;经产妇数分钟～1小时。4.第三产程(胎盘娩出期)

从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出。需5～15分钟,不应超过30分钟。第116页/共423页

第六节第一产程的临床经过及处理一、临床表现

1.规律宫缩

2.宫口扩张

3.胎头下降程度

4.胎膜破裂简称破膜.

第117页/共423页二、观察产程及处理

1.子宫收缩

2.胎心

3.宫口扩张及胎头下降

表明产程进展情况。⑴宫口扩张曲线

第118页/共423页①潜伏期从临产出现规律宫缩至宫口扩张3㎝。约需8ｈ,最大时限16ｈ②活跃期指宫口扩张3～10㎝

约需4ｈ,最大时限8ｈ。第119页/共423页⑵胎头下降曲线

坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，以0、-1、+1表达活跃期平均每小时下降0.86cm

第120页/共423页第121页/共423页第122页/共423页

4.胎膜破裂一旦破膜，立即听胎心、观察羊水性状、颜色和量。

5.精神安慰

6.血压4-6ｈ测量一次

7.饮食

8.活动与休息

第123页/共423页9.排尿与排便⑴灌肠

适应症：初产妇宫口＜4㎝

经产妇＜2㎝

禁忌症：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内将分娩、严重心脏病。

第124页/共423页

10.肛门检查了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

第125页/共423页11.阴道检查适应症：肛查胎先露、宫口扩张及胎头下降不明，疑有脐带先露或脐带脱垂，轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢。12.其他第126页/共423页

第二产程的临床经过及处理

一、临床表现

1.胎头拨露

2.胎头着冠

第127页/共423页第128页/共423页

二、观察产程及处理

1.密切监测胎心

2.指导产妇屏气

3.接产准备

4.接产

第129页/共423页第130页/共423页

第三产程的临床经过及处理一、临床表现

㈠胎盘剥离征象

1.宫体变硬呈球形宫底升高

2.阴道口外露脐带自行延长

3.阴道少量流血

第131页/共423页4.于耻骨联合上方轻压子宫下段,宫体上升而外露脐带不再回缩㈡胎盘剥离及排出方式第132页/共423页第133页/共423页第134页/共423页二处理

1.新生儿处理⑴清理呼吸道⑵阿普加评分（Apgarscore）心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色

第135页/共423页⑶处理脐带⑷处理新生儿协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血第136页/共423页

第二十一章异常分娩产力、产道、胎儿和精神心理，任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受阻，称为异常分娩（又称难产）第一节产力异常

第137页/共423页

原发性

协调性（低张性）

收缩乏力

继发性子宫收缩力异常

不协调性（高张性）

协调性（急产）

收缩过强

强直性子宫收缩（全部）

不协调性

子宫痉挛性狭窄环（部分）第138页/共423页

一、子宫收缩乏力

㈠原因

1.头盆不称或胎位异常

2.子宫局部因素

3.精神因素

4.内分泌失调

5.药物影响

第139页/共423页二、临床表现

㈠协调性宫缩乏力

(低张性宫缩乏力)

1.特点：具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱,宫腔压力低（<15mmHg）,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分,对胎儿影响不大.第140页/共423页

2.临床表现：子宫收缩时，宫体不隆起和变硬，出现凹陷，产程延长或停滞。㈡不协调性宫缩乏力

1.特点：子宫收缩的极性倒置、节律不协调；宫内压达20mmHg，宫体不强，下段强，宫缩间歇期子宫不能完全松弛。

第141页/共423页与假临产鉴别肌注100㎎哌替啶或静推安定10㎎，宫缩停止为假临产;否则为原发性宫缩乏力。3.临床表现宫口不能扩张，先露部不能下降，下腹持续疼痛，拒按，水、电解质紊乱、尿潴留；胎儿宫内窘迫。第142页/共423页

4.产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。㈢产程曲线异常1.潜伏期延长潜伏期超过16小时2.活跃期延长活跃期超过8小时。

第143页/共423页活跃期停滞进入活跃期后,宫口不再扩张达2ｈ以上。第二产程延长第二产程初产妇超过2ｈ，经产妇超过1ｈ尚未分娩。第二产程停滞第二产程达1小时胎头下降无进展。

第144页/共423页6.胎头下降延缓活跃期晚期及第二产程,胎头下降速度初产妇<1.0cm/h,经产妇<2.0cm/h。7.胎头下降停滞活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。8.滞产

总产程超过24小时。第145页/共423页三、对母儿影响

1.对产妇的影响

疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩。尿瘘、感染、产后出血。

第146页/共423页2.对胎儿的影响手术产增加，胎儿产伤↑，胎儿窘迫，脐带受压或脱垂，胎死宫内。

四、预防第147页/共423页五、处理

㈠协调性子宫收缩乏力寻找原因，选择恰当的分娩方式

1.第一产程（1）一般处理：①消除精神紧张②多休息；安定或哌替啶

第148页/共423页

③初产妇，宫口<4cm,未破膜,予温肥皂水灌肠.④导尿⑤破膜12小时以上予抗生素预防感染。⑵加强子宫收缩

①人工破膜

第149页/共423页

时间：宫缩间歇、下次宫缩将开始时。②缩宫素静脉滴注

适应症

协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心好，胎位正常，头盆相称。维持宫缩时宫内压达50～60mmHg，间歇2～3分钟，持续40～60秒。

第150页/共423页用药方法缩宫素（半衰期1～6分钟）2.5U＋5%ＧＳ500ml，8滴/分开始，根据宫缩调整，不超过30滴/分，或从0.25%催产素ivgtt开始。专人观察。③安定10mgiv，4～6小时可重复。

第151页/共423页④前列腺素（PG）

静脉滴注或局部用药地诺前列酮2㎎

碳酸钠1支﹢5%ＧＳ500ｍｌＮＳ10mlivgtt1µg/min

最大剂量20µg/min经上述处理产程无进展或出现胎儿窘迫应剖宫产

第152页/共423页2、第二产程

⑴无头盆不称加强宫缩⑵胎头双顶径过坐骨棘平面,

自然分娩或助产（胎吸或产钳）⑶胎头未衔接或胎儿窘迫:剖宫产第153页/共423页3、第三产程

⑴胎儿前肩娩出时，静推麦角新碱0.2㎎或宫缩素10Ｕ,同时宫缩素10～20Ｕivgtt⑵预防产后感染

第154页/共423页㈡不协调性子宫收缩乏力1.原则：调节子宫收缩,恢复正常节律性和极性。2.药物：哌替啶或吗啡（10-15mg）im3.注意：禁用OXY。4.不协调性宫缩未纠正,或存在胎儿窘迫;或头盆不称时应剖宫产。第155页/共423页

二、子宫收缩过强㈠协调性子宫收缩过强

1.临床表现宫缩的节律性、对称性和极性均正常,

仅宫缩过强、过频。急产：总产程不足3小时。

第156页/共423页2.对母儿的影响⑴.母体：软产道的损伤，感染及产后出血。⑵.胎儿及新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、外伤甚或死亡。第157页/共423页3.处理

⑴.有急产史者，提前住院不灌肠⑵.作好接产及抢救新生儿的准备⑶.肌注维生素K110㎎，破伤风抗毒素1500U⑷.检查产道⑸.预防感染第158页/共423页

㈡不协调性子宫收缩过强

1.强直性子宫收缩

⑴原因①梗阻性难产②不适当的应用催产素③胎盘早剥

第159页/共423页

⑵临床表现

①宫缩间歇期短或无间歇期②产妇持续腹痛、拒按③胎位、胎心不清④可出现先兆子宫破裂征象

第160页/共423页⑶处理

①宫缩抑制剂

25%Mgso420ml+5%GS20mliv（不少于5分钟),肾上腺素1㎎＋5%GS250mlivgtt②梗阻性原因：剖宫产③胎死宫内乙醚吸入麻醉，不缓解则剖宫产

第161页/共423页㈡子宫痉挛性狭窄环是指子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。

1.原因精神紧张，疲劳，乱用宫缩剂，阴道内操作。第162页/共423页2.临床表现

⑴.

产妇持续腹痛，宫颈扩张缓慢。⑵.胎先露下降停滞，胎心时快时慢。⑶.阴道检查：触及较硬而无弹性的狭窄环。特点是不随宫缩上升

第163页/共423页

3.

处理⑴无胎儿窘迫①镇静剂：哌替啶100㎎，吗啡10㎎im②宫缩抑制剂：沙丁胺醇4.8mgpo25%Mgso410ml＋25%GS20mliv

第164页/共423页⑵剖宫产指征：痉挛性狭窄环不缓解,宫口未开全,胎先露较高,胎儿窘迫。⑶胎死宫内，宫口开全，乙醚麻醉，经阴道分娩。

第165页/共423页、产道异常

骨盆经线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露下降,影响产程顺利进展。称狭窄骨盆

㈠狭窄骨盆的分类

第166页/共423页1.入口平面狭窄

骶耻外径入口前后径对角径

(cm)(cm)(cm)I级.临界性狭窄181011.5II级.相对性狭窄17.5~16.59.5~8.511~10

轻度狭窄17.59.511.0

中度狭窄17.09.010.5

重度狭窄16.58.510.0III级.绝对性狭窄<16.0<8.0<9.5

第167页/共423页⑴单纯扁平骨盆第168页/共423页⑵佝偻病性扁平骨盆第169页/共423页2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄

坐骨棘间径(cm)坐骨结节间径(cm)I级.临界性狭窄10.07.5II级.相对性狭窄8.5~9.56.0~7.0III级.绝对性狭窄≤8.0≤5.5

第170页/共423页⑴横径狭窄骨盆

第171页/共423页⑵漏斗骨盆第172页/共423页3.骨盆三个平面狭窄每个平面经线均＜正常值2㎝或更多，称均小骨盆。4.畸形骨盆⑴骨软化症骨盆⑵偏斜骨盆

第173页/共423页

第174页/共423页㈡狭窄骨盆的临床表现

1.骨盆入口平面狭窄的临床表现

⑴胎头衔接受阻，胎位异常。

⑵临产后：①临界性狭窄：潜伏期、活跃早期延长，活跃后期产程顺利;胎膜早破，继发性宫缩乏力。②绝对性狭窄:梗阻性难产,尿漏。第175页/共423页

2.中骨盆平面狭窄的临床表现

⑴胎头正常衔接，内旋转受阻,持续性枕横位或持续性枕后位,继发性宫缩乏力。⑵胎头受阻于中骨盆，胎头变形，脑组织损伤,颅内出血，胎儿窘迫，子宫破裂，产伤。

第176页/共423页3.骨盆出口平面狭窄的临床表现第一产程顺利，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，软产道损伤，胎儿产伤。第177页/共423页㈡狭窄骨盆的诊断

1.病史

2.全身检查

3.腹部检查

⑴一般检查⑵胎位异常

第178页/共423页⑶估计头盆关系

胎头跨耻征阴性可疑阳性阳性第179页/共423页第180页/共423页

4.骨盆测量⑴外测量①骨盆各径线＜正常值2㎝或以上为均小骨盆。②骶耻外径＜18㎝为扁平骨盆。③坐骨结节间径＜8㎝，耻骨弓角度＜90°为漏斗骨盆。

第181页/共423页

④骨盆两侧斜径及同侧直径相差＞1㎝为偏斜骨盆。当手腕围为14cm时,骨盆入口前后径=骶耻外径-8cm。米氏菱形区之纵径正常为10.5cm,若超过此值表示骨盆后部过深;第182页/共423页横径正常为9.4cm,若短于此值表示中骨盆的横径可能缩短。⑵.内测量⑴对角径＜11.5㎝,骶岬突出，为骨盆入口平面狭窄,属扁平骨盆。第183页/共423页··

⑵坐骨棘间径＜10㎝，坐骨切迹宽度2横指，为中骨盆平面狭窄。⑶坐骨结节间径＜8㎝，应测出口后失状径及骶尾关节活动度，坐骨结节间径＋后失状＜15㎝,为骨盆出口平面狭窄。第184页/共423页第185页/共423页

第186页/共423页第187页/共423页㈢狭窄骨盆对母儿的影响

1.对产妇

2.对胎儿、新生儿㈣狭窄骨盆分娩时处理

1.一般处理

2.骨盆入口狭窄的处理

第188页/共423页

⑴绝对性骨盆狭窄：

EC≤16cm,入口前后径≤8.0㎝,跨耻征阳性,剖宫产。

⑵轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）EC16.5-17.5cm,入口前后径8.5-9.5cm,跨耻征可疑阳性,应予试产。

第189页/共423页①试产条件：足月活胎体重＜3000g，胎心正常,宫口开大3～4㎝，胎膜已破，为试产开始。

②试产时间：2～4h

若胎头不入盆，宫口扩张缓慢或胎儿窘迫,则剖宫产。第190页/共423页

③头盆均势不均：胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口。前不均倾：前顶骨先嵌入,失状缝偏后.

后不均倾：后顶骨先嵌入,失状缝偏前第191页/共423页

3.中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

①

中骨盆平面狭窄宫口开全时，可根据胎头的位置决定分娩产式。胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，经阴道助产。

第192页/共423页

胎头双顶径未达坐骨棘水平，或胎儿窘迫，则剖宫产。②骨盆出口平面狭窄的处理不试产出口横径＋后失状径＞15㎝，阴道分娩或助产。出口横径＋后失状径＜15㎝，剖宫产。

第193页/共423页第194页/共423页③骨盆三个平面狭窄的处理胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好可试产。胎儿较大，有明显头盆不称，则剖宫产。④畸形骨盆的处理畸形严重，明显头盆不称，剖宫产。

第195页/共423页

二、胎位异常

持续性枕后位、枕横位

臀先露

肩先露第196页/共423页㈠持续性枕后位、枕横位

在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接,胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者。称持续性枕后位、枕横位。

第197页/共423页原因⑴骨盆异常⑵胎头俯屈不良⑶子宫收缩乏力⑷头盆不称⑸其他第198页/共423页

2.诊断⑴.临床表现

①胎头衔接较晚及俯屈不良②协调性宫缩乏力及宫颈扩张缓慢

③过早使用腹压导致宫颈水肿和产妇疲劳④活跃晚期及第二产程延长

第199页/共423页⑵腹部检查①胎背偏向母体后方或侧方②耻骨联合上方扪及胎儿颏部③胎心在脐下一侧偏外方最响亮⑶

肛查及阴道检查①盆腔后部空虚,前囟在骨盆右前方，后囟在左后方，为枕左后位；反之为枕右后位第200页/共423页

②失状缝位于横径上，后囟在骨盆左后方，为枕左横位；反之为枕右横位。③可依胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。⑷B超检查

第201页/共423页3.分娩机转⑴枕后位

胎头枕部到达中骨盆向后行45°内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致。使之成为正枕后位。⑵枕横位

第202页/共423页第203页/共423页4.对母儿影响

⑴对母体

⑵对胎儿

5.处理

⑴第一产程

第204页/共423页

①潜伏期：营养，休息，向胎腹的方向侧卧。②活跃期：早破膜，产力不好加强宫缩若胎儿窘迫，每小时宫口开大＜1㎝或产程无进展则剖宫产。⑵第二产程第205页/共423页

①胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，转成正枕前位，自然分娩或助产。②胎头位置较高,疑有头盆不称,剖宫产.⑶第三产程

第206页/共423页

㈢臀先露臀先露是最常见的异常胎位，占分娩总数的3-4%。

1.原因⑴胎儿在宫腔内活动范围过大⑵胎儿在宫腔内活动范围受阻

⑶胎头衔接受阻

第207页/共423页2.临床分类①臀先露或腿直臀先露②完全臀先露或混合臀先露③不完全臀先露3.诊断

⑴临床表现肋下有圆而硬的胎头,宫缩乏力,宫口扩张缓慢。第208页/共423页

⑵腹部检查子宫呈纵椭圆形，宫底触及圆而硬有浮球感的胎头，耻骨联合上触及不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（右）上方清楚。⑶肛查及阴道检查

①肛查：软而不规则的胎臀或胎足，胎膝。第209页/共423页②阴道检查：胎臀、外生殖器及肛门

胎臀与颜面鉴别胎臀：肛门与两坐骨结节在一直线上，有环状括约肌收缩感，手指有胎粪。颜面：口与两颧骨突出点呈三角形，触及齿龈和弓状的下颌。

第210页/共423页

胎足与胎手鉴别：握手法

⑷B超

4.分娩机制胎臀娩出

胎肩娩出胎头娩出

第211页/共423页第212页/共423页第213页/共423页第214页/共423页第215页/共423页第216页/共423页第217页/共423页第218页/共423页第219页/共423页5.对母儿影响

⑴对产妇:胎膜早破,继发性宫缩力,产后出血,感染,宫颈撕裂甚至延及下段。

⑵对胎儿及新生儿：胎儿窘迫甚至死亡，早产儿及低体重儿增多，产伤，颅内出血。第220页/共423页

6.处理⑴妊娠期30周后处理①胸膝卧位②激光照射或艾灸至阴穴③外转胎位32～34w,B超下进行术前半小时沙丁胺醇4.8mg

第221页/共423页第222页/共423页⑵分娩期①剖宫产的指征狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露。

第223页/共423页

⑶决定经阴道分娩的处理

①第一产程侧卧，不走动，少肛查，若脐带脱垂，胎心好，宫口未开全，则剖宫产；协调性宫缩乏力可加强宫缩；“堵”臀位是很重要的一步，10～15分钟听胎心一次。

第224页/共423页第225页/共423页

②第二产程导尿、侧切

分娩方式自然分娩臀助产术脐部娩出后在2～3分钟，娩出胎头，不能超过8分钟。

第226页/共423页

臀牵引术：对胎儿损伤大，避免应用

③第三产程防产后出血、感染

第227页/共423页㈢肩先露

胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露.头定左右，肩定前后为胎位的判定方法1.原因早产儿、前置胎盘、羊水过多、骨盆狭窄、子宫异常或肿瘤、经产妇。

第228页/共423页第229页/共423页2.诊断⑴临床表现①宫缩乏力②胎膜早破,脐带脱垂，胎儿窘迫、死亡。③嵌顿性或忽略性肩先露第230页/共423页第231页/共423页

④病理性缩复环：子宫破裂的先兆肩先露时子宫收缩增加，上段越来越厚，下段被动扩张越来越薄，因子宫上、下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高甚至达脐上。

第232页/共423页第233页/共423页

⑵腹部检查子宫呈横椭圆形，宫底及耻骨联合上方较空虚，腹部一侧触及胎头，另侧触及胎臀，胎心在脐周两侧最清楚。

第234页/共423页⑶肛查及阴道检查根据腋窝尖端指向，肩胛骨位置确定胎位握手法鉴别胎儿右手或左手

第235页/共423页第236页/共423页

⑷B超2.处理⑴妊娠期⑵分娩期

①足月活胎,伴产科指征，临产前选择性剖宫产。

第237页/共423页

初产妇，足月活胎，临产后剖宫产③经产妇，足月活胎，可行剖宫产；若宫口开大5cm，破膜不久，羊水未流尽，乙醚麻醉下行内转胎位成臀先露，行助产术。

第238页/共423页④先兆子宫破裂或子宫破裂，无论胎儿死活即行剖宫产，子宫感染重行子宫切除术。⑤胎儿已死，无先兆子宫破裂，在全麻下行断头术或碎胎术，术后检查产道。⑥防产后出血、感染。第239页/共423页胎盘早剥

第240页/共423页定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁离称胎盘早剥。

【病因】1、血管病变2、机械性因素第241页/共423页3、宫腔内压力骤减4、子宫静脉压突然升高吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常，孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位的肌瘤）等与胎盘早剥发生有关。第242页/共423页【类型及病理变化】

分为：显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。子宫胎盘卒中凝血功能障碍第243页/共423页

第244页/共423页【临床表现及分类】㈠Ⅰ度：多见于分娩期，以外出血为主

1.症状阴道流血，量较多，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血症状不明显。

2.体征第245页/共423页

子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。

3.产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹㈡Ⅱ度：以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积1／3左右。第246页/共423页1.症状①突发性持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。②无阴道流血或少量阴道流血或血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。第247页/共423页2.体征子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。㈢Ⅲ度1.症状腹痛较Ⅱ度加重,出现休克症状。第248页/共423页2.体征子宫硬如板状，有压痛，于宫缩间歇期不能放松，处于高张状态，胎位不清，胎心不清。若患者无DIC属Ⅲa，有DIC属Ⅲb【辅查】1、B超第249页/共423页2、化验检查：血、肾功、C02CP、凝血功能检查。【诊断与鉴别诊断】Ⅰ度应与前置胎盘相鉴别Ⅱ度及Ⅲ度应与先兆子宫破裂相鉴别第250页/共423页【并发症】1、弥散性血管内凝血(DIC)2、产后出血3、急性肾功能障碍4、羊水栓塞第251页/共423页【预防】【处理】1.纠正休克

2.及时终止妊娠

(1)阴道分娩第252页/共423页

适应症以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况好，估计短时间内能结束分娩者。(2)剖宫产指征：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。第253页/共423页②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死,不能立即分娩者。④破膜后产程无进展者第254页/共423页3、并发症处理

(1)产后出血

(2)凝血功能障①补充凝血因子

②抗凝治疗③纤溶抑制剂

(3)肾功能衰竭第255页/共423页

前置胎盘妊娠28周后胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。一、病理㈠高危人群第256页/共423页

高龄产妇，经产妇，多产妇，吸烟，吸毒㈡原因子宫内膜病变或损伤胎盘面积大胎盘异常第257页/共423页4.受精卵滋养层发育迟缓二、分类完全性前置胎盘(中央性)部分性前置胎盘边缘性前置胎盘第258页/共423页第259页/共423页三、临床表现㈠症状

阴道流血特点:妊娠晚期或临产时,无诱因,无痛性,色鲜红，反复,量渐多。警戒性出血时间：28周第260页/共423页㈡体征休克表现腹部检查子宫软,无压痛,大小与孕周相符,胎头高浮,胎位异常,胎儿窘迫,宫缩阵发性,间歇期子宫完全松弛。四、诊断第261页/共423页病史辅助检查产后检查胎盘胎膜五、鉴别诊断轻型胎盘早剥，脐带帆状附着，前置血管破裂，胎盘边缘血窦破裂，宫颈病变第262页/共423页六、对母儿的影响产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围产儿死亡率高七、预防八、处理第263页/共423页原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染㈠期待疗法适应症:妊娠＜34周,体重＜2000g,胎儿存活,阴道流血量不多,一般情况良好的孕妇。方法第264页/共423页⑴绝对卧床⑵间断吸氧⑶密切观察⑷适当用镇静剂⑸禁肛查，阴道检查第265页/共423页⑺宫缩抑制剂⑻促胎肺成熟：地塞米松5～10mg/次，Bid，2～3天㈡终止妊娠

1.终止妊娠指征第266页/共423页⑴孕妇反复出血或一次多量出血⑵胎龄达36周以上⑶胎儿肺成熟者⑷胎龄未达36周,出现胎儿窘迫或胎心监护示胎心异常第267页/共423页2.剖宫产指征:⑴完全性前置胎盘持续大量出血⑵部分性和边缘性前置胎盘出血量较多,先露高浮,短时间不能分娩⑶胎心异常第268页/共423页3.阴道分娩边缘性前置胎盘,枕先露,阴道流血不多,短时间能结束分娩。

人工破膜，若胎先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，则剖宫产。㈢紧急情况下的转送第269页/共423页

妊娠期高血压疾病本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。第270页/共423页【高危因素与病因】1.高危因素初产妇、年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素T235阳性、营养不良、低社会经济状况第271页/共423页2.病因⑴免疫机制⑵胎盘浅着床⑶血管内皮细胞受损⑷遗传因素⑸营养缺乏⑹胰岛素抵抗第272页/共423页【病理生理变化】

全身小动脉痉挛为本病的基本病变小动脉痉挛→血管内皮细胞损伤→通透性↑→体液和蛋白质渗漏→临床表现为：高血压，蛋白尿，水肿和血液浓缩等。

第273页/共423页

1.脑：脑血管痉挛→通透性↑→脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等.2.肾脏：肾小球扩张20﹪，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿。血管痉挛→肾血流量及肾小球滤过量↓→血浆尿酸及肌肝↑。肾功严重损害→少尿及肾衰第274页/共423页

3.肝脏：

4.心血管：心肌缺血，间质水肿及点状出血与坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。5.血液⑴容量

第275页/共423页⑵凝血6.内分泌及代谢7.子宫胎盘血流灌注【分类与临床表现】表10－1妊娠期高血压疾病分类第276页/共423页

分类

临床表现1.妊娠期高血压

BP≥140／90mmHg,妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。2.子痫前期

轻度

BP≥140／90mmHg,孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg／24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。第277页/共423页

重度

BP≥160／110mmHg;尿蛋白≥2.0g／24h或（++）；血肌肝＞106μmol／L;血小板＜100×109／L;微血管病性溶血（血LDH↑）;血清ALT或AST↑；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。3.子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。第278页/共423页4.慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg／24h;高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白↑，血压↑↑或血小板＜100×109／L5.妊娠合并慢性高血压BP≥140／90mmHg,孕前或孕20周或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后第279页/共423页表10－2重度子痫前期的临床症状和体征

收缩压≥160－180mmHg,或舒张压≥110mmHg24h尿蛋白＞5g；血清肌肝↑；少尿，24h＜500ml；肺水肿；微血管病性溶血；血小板减少；肝细胞功能障碍（血清转氨酶—AST、ALT↑）胎儿生长受限或羊水过少头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部疼痛子痫是本病最严重的阶段第280页/共423页【诊断】包括病情轻重，分类及有无并发症及凝血功能障碍。

1.病史

2.高血压

3.蛋白尿