妇产科常见病鉴别技巧

流产鉴别诊断技巧：本病要注意分清各型类型的流产，同时要注意与异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别1.异位妊娠有腹痛、停经、不规则阴道出血3大主要症状。大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉细速及血压下降，下腹有明显压痛或反跳痛或移动性浊音阳性。妇科检查阴道后穹隆饱满、触痛、宫颈有明显举痛，子宫稍大而软，子宫一侧可出现大小不等，边界不清。触痛明显的包块。尿妊娠试验阳性，B超显示宫内无胎囊，附件有混合性包块，直肠子宫凹有积液。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液第一页，共28页。2.葡萄胎闭经后阴道出现不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫增大与停经月份不符，质软。子宫长到妊娠5月听不到胎心，只能听到子宫血管杂音。B超检查不见胎体和胎盘的反射像，只见雪花样影称为“落雪花状”。3.功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜炎等也可引起不规则阴道出血及下腹痛症状，应结合临床体征及病史、患者年龄予鉴别。第二页，共28页。阴道炎鉴别技巧：本病要注意区分各种阴道炎的特点，同时应注意与慢性宫颈炎、早期宫颈癌相鉴别。1.慢性宫颈炎可在白带增多，可呈淡黄色脓性、乳白色黏液状或血性白带。检查宫颈可见不同程度糜烂、肥大、质硬、裂伤、外翻、息肉等，但有时可与阴道炎同时存在。2.早期宫颈癌可通过宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查与阴道炎相鉴别。第三页，共28页。急性盆腔炎鉴别诊断技巧：本病主要与常见妇科急腹症有急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、黄体破裂、巧克力囊肿破裂相鉴别。1.急性阑尾炎腹痛为持续性、转移性，由上腹部开始经脐周转至右下腹，伴发热、恶心、呕吐。腹部检查：右下腹肌紧张，麦氏点有压痛及反跳痛。结肠充气试验阳性，或腰大肌试验阳性，或闭孔内肌试验阳性。如阑尾扩散，妇科检查可触及右侧附件压痛或双侧压痛。直肠指检有右侧高位压痛。血白细胞多有升高。第四页，共28页。2.黄体破裂表现为下腹一侧突发性疼痛，腹痛性质同体征同输卵管妊娠，但黄体破裂多发生在月经中期，且往往在性交之后。妊娠试验阴性。3.卵巢囊肿蒂扭转有盆腔包块史，扭转后自行缓解，则腹痛为一过性；如扭转后形成囊内出血，则腹痛为持续性，但压痛及反跳痛仅局限于包块上及周围。妇科检查子宫旁有压痛性囊肿。应注意早孕合并卵巢囊肿时，往往使已存在的囊肿发生蒂扭转。第五页，共28页。4.异位妊娠有腹痛，停经、不规则阴道流血3大主要症状。大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉细弱及血压下降，下腹有明显压痛、反跳痛或移动性浊音。妇科检查阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈明显举痛，子宫稍大而软，子宫一侧可出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。尿妊娠试验阳性，B超显示宫内无胚囊，附件有混合性包块。直肠子宫凹有积血波。后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。妊娠试验阳性。5卵巢巧克力囊肿破裂患者常的痛经史，突然下腹部剧痛，初起患侧，随后扩散到整个下腹部，可伴有恶心、呕吐、便意感，多有发热，一般情况良好，无休克征象。腹肌紧张，有广泛压痛和反跳痛，无移动性浊音，附件区可触及固定包块，有压痛。后穹隆穿刺可抽出咖啡色或深褐色液体。第六页，共28页。前置胎盘鉴别诊断技巧：本病主要与胎盘早剥，阴道、宫颈出血，帆状胎盘前置血管破裂出血相鉴别。1.胎盘早剥多表现为突然腹痛，前壁胎盘早剥者腹痛明显，后壁胎盘早剥者常无明显腹痛而表现为腰痛、深部盆腔痛。患者多有产前阴道流血，隐性出血时，宫底高度远远大于停经月份，阴道流血量与贫血程度不成正比。腹肌紧张、子宫强直、胎位触不清、胎心异常或消失。B超检查：胎盘位置正常但胎盘增厚、结构异常，或发现胎盘后血肿。2.阴道、宫颈出血阴道窥检时可见出血来自阴道或宫颈，而不是来自宫腔。3.帆状胎盘前置血管破裂出血多在破膜后有大量血水流出，随即出现胎儿窘迫表现甚至胎心消失。产后检查胎膜可证实诊断。第七页，共28页。妊娠搞血压综合征鉴别诊断及技巧：本病主要与妊娠合并原发性高血压妊娠合并原发性肾炎、癫痫相鉴别。1.妊娠合并原发性高血压妊娠前有高血压史，多无蛋白尿、水肿，血压可很高但自觉症状轻，眼底检查可见动脉变细、压迹等动脉硬化表现。此类患者可并发先兆子痫。2.慢性肾炎合并妊娠如果已知妊娠前患慢性肾炎者容易鉴别，若妊娠前症状不明显则鉴别有一定的困难。一般尿蛋白较多，可有各种管型，血浆蛋白低、尿素氮高、贫血较明显，产后不能完全恢复。3.癫痫可伴有抽搐，但癫痫患者多无高血压，蛋白尿，水肿表现。第八页，共28页。妊娠剧吐鉴别诊断技巧：本病主要与葡萄胎、胃肠炎、妊娠合并病毒性肝炎、神经官能症性呕吐、妊娠良性颅内压增高症等相鉴别。1.葡萄胎因HCG水平的影响，妊娠呕吐明显，但HCG异常增高，B超显示子宫内充满长形光片如雪花纷飞，无胎体、胎盘，为葡萄胎的特征。2.胃肠炎可引起恶心、呕吐甚至脱水、血压下降，但本病多有食物中毒或饮食不当史；除恶心外，伴有上腹部或全腹阵发性疼痛或腹泻；大便检查有白细胞或脓细胞，炎症消失后上述症状即可消失。除合并妊娠外，均无停经史，无子宫增大，妊娠试验为阴性。第九页，共28页。3.妊娠合并病毒性肝炎严重者的妊娠剧吐伴有黄疸、肝功能不良时，易与妊娠合并病毒性肝炎相混淆，一般合并有病毒性肝炎的呕吐不如妊娠剧吐明显,常伴有腹泻等消化不良症状及肝区疼痛等，血清有相应类型的肝炎病毒抗原，若为乙型肝炎则HBsAg阳性。4.神经官能症性呕吐与妊娠剧吐的相同点为呕吐,但前者的呕吐发作与精神冲刺等因素有密切关系,呕吐多于进食后立即发生,不影响营养状态,肝、肾功能正常。妊娠剧吐为妊娠早期的特有症状，有停经及妊娠试验阳性的特点。5.妊娠良性颅内高压症多发生在妊娠第1-4个月，但极少见，病因不明。常见症状有头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视等，偶有耳鸣。第十页，共28页。胎儿宫内发育迟缓

1.死胎胎儿停止发育，可以出现三次连续检查，孕妇体重不增加或者每周体重不增加反而减少，胎儿没有心跳是区别2种疾病的关键．2.羊水过少部分羊水过少的孕妇，宫底高度及体重可能会小于正常孕周的平均值．若宫底高度连续2次（相隔一周以上）测量小于第十百分位数，应疑胎儿宫内发育迟缓．应做B超检查及尿雌三醇检查以明确．第十一页，共28页。胎膜早破二．鉴别诊断技巧：本病主要与尿失禁、妊娠合并阴道炎相鉴别1.尿失禁病期较长，非突然出现阴道有较多液体流出，尿液PH值5.5-6.5。2.阴道炎平时有外阴瘙痒等症状，阴道涂片无羊齿状结晶可见。第十二页，共28页。胎盘早剥鉴别诊断技巧：本病主要与前置胎盘及子宫破裂相鉴别。1.前置胎盘为无痛性阴道流血，流血量与贫血程度相符，腹软，子宫无激惹，宫底高度与停经月份相符，胎位、胎心清楚，B超检查可发现胎盘位置低。2.子宫破裂常发生在产程中，在强烈宫缩后患者休克，胎心消失，子宫轮廓消失，胎体在腹壁下扪诊很清楚，满腹压痛、反跳痛，肉眼血尿，常有梗阻性难产病史。第十三页，共28页。异位妊娠鉴别诊断技巧：本病注意与早期妊娠流产、急性盆腔炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂、右肾绞痛、中毒性菌痢等相鉴别。1.早期妊娠流产表现为中下腹阵发性坠痛，较缓和，阴道出血量较多，出血与全身症状相符。妇科检查子宫大小与停以月份相符。妊娠试验阳性。B超可见宫内妊娠囊。2.急性盆腔炎表现为两下腹持续性疼痛，体温升高，两附件常有增厚包块。后穹隆穿刺有时可抽出脓液或渗出液。第十四页，共28页。3.急性阑尾炎腹痛为持续性、转移性，由上腹部开始经脐周转至右下腹，伴发热、恶心、呕吐。腹部检查：右下腹肌紧张，麦氏点有压痛及反跳痛。尿妊娠试验阴性，血白细胞多有升高。4.黄体破裂表现为下腹一侧突发性疼痛，腹痛性质及体征同输卵管妊娠，但黄体破裂多发生在月经中期，且往往在性交之后。妊娠试验阴性。第十五页，共28页。5.卵巢囊肿蒂扭转有盆腔包块史，如扭转后能自行缓解，则腹痛为一过性；如扭转后形成囊内出血，则腹痛为持续性，但压痛及反跳痛仅局限于包块上及周围。妇科检查子宫旁有压痛性囊肿时，往往使已存在的囊肿发生蒂扭转。6.卵巢巧克力囊肿破裂患者常有痛经史，突然下腹剧痛，初起于患侧，随后扩散到整个下腹部，可伴有恶心、呕吐、便意感，多有发热，一般情况良好，无休克征象。腹肌紧张，有广泛压痛和反跳痛，无移动性浊音，附件区可触及固定包块，有压痛。后穹隆穿刺可抽出咖啡色或深褐色体液。第十六页，共28页。早产鉴别诊断技巧：本病主要与生理性子宫收缩、前置胎盘、胎盘早剥及妊娠期宫颈糜烂或息肉出血相鉴别。1.生理性子宫收缩妊娠晚期出现的生理性子宫收缩一般为不规则、无痛感，且以不伴以子宫颈管消失。卧床休息后，适当的镇静药即可消除子宫收缩。2.前置胎盘表现为妊娠28周以后反复出现无痛性阴道出血，量可多可少；体查子宫大小与孕周相符，子宫软、无宫缩、无压痛、胎位不清楚；颈管未消失、宫口未开，出血多时可造成贫血，B超检查有助于诊断。第十七页，共28页。3.胎盘早剥多有高血压及外伤史。表现为下腹持续性疼痛，腰痛逐渐加剧，伴有面色苍白、出冷汗，恶心、呕吐、血压下降，阴道出血与失血表现符。宫颈张力高，呈板状腹。胎位不清，胎心改变甚至胎心消失。一旦确认应立即终止妊娠。4．宫颈糜烂或胎盘胎边缘破裂也可出现阴道出血等症状，可根据临床表现及体征予以鉴别。第十八页，共28页。子宫内膜炎鉴别技巧：本病要注意与急性输卵管卵巢炎、急性下生殖道炎症、子宫内膜癌相鉴别。1.急性输卵管卵巢炎下腹痛及发热是本症的典型症状。患者可有2种症状同时发生，急性病容，体温常在38℃以上，可高达40℃或更高。妇科检查盆腔组织水肿并有剧烈触痛，子宫内膜炎也可进一步发展为输卵管卵巢炎，此时患者体温明显升高，子宫增大、宫旁有增厚及触痛，下腹部有明显压痛。第十九页，共28页。2.急性下生殖道炎症有时严重的宫颈炎、阴道炎亦可引起下腹部痛，患者多有白带增多，并可尿频、尿急等症状；妇科检查可发现宫旁触痛。诊刮病理可鉴别。3.子宫内膜癌月经紊乱、经量增多、经期延长或绝经后阴道流血，白带增多或有臭味等。分段诊刮病理可鉴别。第二十页，共28页。宫颈炎鉴别诊断技巧本病主要与阴道炎、早期宫颈癌相鉴别1.阴道炎典型的阴道炎表现为白带增多，呈黄色、黄绿色脓性或豆渣样，稀薄或血性分泌物，有腥臭味；外阴、阴道搔痒；小阴唇黏膜及阴道黏膜充血、红肿、糜烂、溃疡及触痛等。阴道分泌物检查可找到相应的病菌。2.早期宫颈癌宫颈外观可与宫颈糜烂相似，可通过宫颈刮片细胞学检查、阴道检查与早期宫颈癌相鉴别。第二十一页，共28页。死胎鉴别诊断技巧：本病主要与月经不调、子宫肌瘤、卵巢囊肿相鉴别。1.月经不调有停经史，一般无早孕反应（假孕例外），妊娠试验阴性，血β-HCG正常上，子宫不增大，质地不软，Ｂ超检查看不到妊娠囊及心芽搏动。2.子宫肌瘤除到达更年期外，一般无停经史，往往伴月经量增多，妇科检查子宫增大但质地较硬，浆膜下肌瘤还可伴子宫表面高低不平，妊娠试验阴性，血β-HCG正常，Ｂ超检查无妊娠表象而有肌瘤的显象。第二十二页，共28页。3.卵巢囊肿一般无停经史，无早孕反应，妇科检查能扪及正常的子宫，如囊肿将子宫挡在子宫后方触诊可疑时，Ｂ超能三确诊。第二十三页，共28页。子宫内膜癌本病要注意与更年期功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫颈癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤，子宫内膜癌前病变相鉴别。1.更年期功能失调性子宫出血更年期功血临床表现为月经紊乱，经量增多，经期延长或不规则阴道流血与子宫内膜癌相似，临床难以鉴别，不应主观诊断为更年期功血进行治疗，而应先行诊刮，以便明确诊断。第二十四页，共28页。2.子宫内膜增生和息肉子宫一般不大或稍大，不规则出血的症状与内膜癌相似，但血性分泌物或排液现象少见，最后的鉴别仍须子宫内膜病理检查。3.子宫肌瘤子宫肌瘤一般有子宫增大出血等症状。肌层内或浆膜下肌瘤的子宫大而硬，且常不对称，多发肌瘤可能摸到多个突起，均有别于内膜癌。但两者合并率很高，应警惕。第二十五页，共28页。4.子宫颈癌一般鉴别没有困难，但内膜癌可累及宫颈。一般来说，病检为鳞癌则为原发于宫颈，如为腺癌可则有时难以鉴别其来源，如能找到粘液腺体则原发颈管癌的可能性大。5.原发性输卵管癌内膜活检多为阴性，妇科检查宫旁有肿物，腹腔镜检查有助于明确诊断。第二十六页，共28页。6.子宫肉瘤可表现为阴道不规则流血及排液增多，但妇科检查子宫增大，分段诊刮病理送检查可鉴别。7.子宫内膜癌前病变现称为子宫内膜