等级医院评审现场追踪检查

实地考查内容院感知识培训重点部位医院感染控制手卫生多重耐药菌医院感染管理医院感染暴发上报（流程）职业防护医疗废物管理分类及处置第一页，共51页。检查范围内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科等。第二页，共51页。检查方法

临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯累计时间等记录。第三页，共51页。检查方法（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。第四页，共51页。检查方法（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。第五页，共51页。洗手时机洗手的五个重要时机第六页，共51页。职业防护标准预防(一)标准预防的内容包括1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须采取防护措施；2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传传播；3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。第七页，共51页。职业防护(二)标准预防的具体措施包括1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套；2.脱去手套后立即洗手；3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防止刺伤；6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。第八页，共51页。医疗废物的分类感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物第九页，共51页。个案追踪追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。第十页，共51页。第十一页，共51页。个案追踪追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。第十二页，共51页。临床分离前五位病源微生物名称*******菌*******菌*******菌*******菌*******菌表葡大肠金葡铜绿第十三页，共51页。？第十四页，共51页。第十五页，共51页。个案追踪追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。第十六页，共51页。多重耐药菌的概念（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE第十七页，共51页。第十八页，共51页。无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒；该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。第十九页，共51页。个案追踪追踪检查之四：重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。第二十页，共51页。重点部位医院感染防控手术部位医院感染（SSI）导尿管相关尿路感染（UTI）导管相关血流感染（CRBSI）呼吸机相关肺炎（VAP）第二十一页，共51页。手术前患者的准备

1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善营养不良状况、提高机体抵搞力2、尽量缩短择期手术前住院时间，减少医院固有致病菌定植于病人的机会3、若无禁忌症，术前应洗澡；4．对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物5．避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃毛须在进入手术室之前进行第二十二页，共51页。手术工作人员的准备保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂不要佩带珠宝在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲缝中的污垢先使用肥皂将手和前臂洗净用适当的消毒剂进行至少2-5分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体（肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套第二十三页，共51页。手术中的预防控制措施1、需应用抗菌药物预防感染者，给药时机最为关键《*********医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》（试行）围术期用药时间：术前30分钟~1小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术超过3小时，术中应追加一次。第二十四页，共51页。手术中的预防控制措施2．正确消毒手术部位的皮肤

用适当的杀菌剂消毒皮肤，切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流第二十五页，共51页。手术中的预防控制措施3．尽量采取加温措施，保持病人正常体温

200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)第二十六页，共51页。手术中的预防控制措施4．对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定；5．减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；6．需引流的切口，首选闭式引流；7．尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切；第二十七页，共51页。手术中的预防控制措施8．感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术；9．特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间；10．手术过程中手套意外破损应立即更换。第二十八页，共51页。手术后的预防控制措施1．加强术后护理；2．换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序；3．手术后24~48h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生；4．对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗；5．严格执行手卫生规范。6．监测、分析、报告手术部位感染。

第二十九页，共51页。预防手术部位感染措施小结1、控制血糖、提高机体抵抗力2、缩短术前住院时间3、选择最佳围术期用药时机3、手术全程保持病人正常体温4、手术过程严格无菌技术操作5、正确的术后换药6、加强术后护理第三十页，共51页。个案追踪追踪检查之五：Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。第三十一页，共51页。个案追踪追踪检查之六：人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。第三十二页，共51页。个案追踪手术室：（1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。（2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。第三十三页，共51页。个案追踪（3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。（4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。第三十四页，共51页。个案追踪（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染制度及相关知识掌握情况。（6）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。第三十五页，共51页。个案追踪（7）追踪检查：追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。第三十六页，共51页。个案追踪追踪检查之八：SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。第三十七页，共51页。个案追踪追踪检查之九：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资购进部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。第三十八页，共51页。个案追踪3、消毒供应中心（CSSD）：（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。（2）检查资料：CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。第三十九页，共51页。个案追踪（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。（4）现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。第四十页，共51页。个案追踪（5）现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。第四十一页，共51页。个案追踪（6）追踪检查：追踪检查之十：职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。第四十二页，共51页。个案追踪追踪检查之十一：外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。第四十三页，共51页。个案追踪7、腔镜中心（1）同一般病区检查内容和方法。（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。第四十四页，共51页。个案追踪（3）检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。（4）现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。第四十五页，共51页。个案追踪10、口腔科（1）同一般病区检查内容和方法。（2）现场查看：科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。第四十六页，共51页。个案追踪11、产房（1）同一般病区检查内容和方法。（2）