第五专题：临床诊疗道德

一、医学目的的重新审视医学目的的六次大的调整：第一次：去除疾病，治疗疾病；第二次：预防疾病；第三次：关注公共卫生；第四次：谋求身心健康；第五次：倡导优生优育，提高生命质量，推进个人体质及种族的改良；第六次：非医学目的广泛提出，如医学美容、变性手术等。

第一页，共26页。——这六次调整反映了医学目的是一个动态的发展过程，而且，从总体来说，人们对医学目的的企盼和追求是不断拓展的。——这六次调整反映了人们对人的生命的认识和把握越来越深入和全面。——这六次调整反映了人们对医学与人的生命的关系的认识和把握越来越深入和全面。第二页，共26页。二、疾病谱与死因谱的变化及医学模式的变迁1、疾病谱与死因谱的变化——随着经济发展和医学的进步，危害人类健康的主要疾病逐渐由各种急性传染病和营养不良症转为不良生活方式和行为导致的疾病。2、医学模式的变迁（1）医学模式的概念医学模式是人类在认识自身健康与防治疾病过程中对医学问题的整体思维方法.是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化了的风格和特征。

第三页，共26页。（2）医学模式的变迁生物医学模式随着科学技术的进步，医学的研究逐渐从宏观步入微观，并进入分子水平，这样使人们逐渐产生了一种观念，即认为人体只不过是一部精密的机器，疾病则是某一部件出现故障和失灵，医生的工作就是修补和完善。19世纪以来，随着哈维(Harvey)的实验生理学和魏尔啸(Virchow)的细胞病理学的出现，以及解剖学、生理学、微生物学和免疫学等生物科学体系的形成，加上外科方面消毒和麻醉技术的出现，将人作为“人体机器”的观点注入了新的研究成果，于是生物医学模式诞生了。生物-心理-社会医学模式1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔首先提出，应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”这就是说，人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。（3）医学模式的变迁的意义第四页，共26页。三、临床诊疗道德的含义及基本原则含义临床诊疗道德是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则和特殊的要求，是医德原则、规范在临床医疗实践中的具体应用，也是衡量医务人员道德水平高低的重要尺度，包括诊断道德和治疗道德。原广州医学院院长---钟南山院士救死扶伤防病治病第五页，共26页。三、临床诊疗道德的含义及基本原则基本原则患者第一原则最优化原则协同一致第六页，共26页。1、患者第一的原则

孙思邈曰：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”孙思邈第七页，共26页。1、患者第一的原则

希波克拉底誓言：“我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，……无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。”

第八页，共26页。2、最优化原则

１．最优化原则的内涵在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。２．最优化原则的内容（1）疗效最佳（2）安全无害（3）痛苦最小（4）耗费最少

第九页，共26页。八毛门，2011年9月7日曝光，一个出生仅6天的婴儿无法正常排便，深圳市儿童医院建议做造瘘手术，全部费用需10万元；而学医的父亲陈先生拒绝了手术，到另外一所医院仅开了0.8元的石蜡油，即缓解了孩子症状。10万元手术费与8毛钱间的巨大反差，引起公众对此事的极大关注，该患儿最终诊断的确为先天性巨结肠，当事人事后已做道歉。第十页，共26页。3、协同一致原则医际关系的道德原则共同维护患者利益和社会公益的原则彼此平等、互相尊重的原则彼此独立，互相支持的原则彼此协作、互相监督的原则互相学习、共同提高的原则第十一页，共26页。

患者王某，女,３６岁。因子宫体腺癌住某医院准备做子宫广泛切除手术。因患者是本院的医生，故有一名老主任医师作术者，一名年轻副主任医师作助手。术中，术者在准备断右侧子宫动脉时，助手心里一惊，但不久又冷静下来，手术一个半小时结束。术后第二天，因患者腰部胀痛明显且尿少，请泌尿科会诊，经B超和膀恍镜插管逆行造形，证实右侧输尿管不通，可能是手术结扎所致。于是，在泌尿科医生的协助下重新开腹证实，并接通输尿管。第二次术后，在总结手术的教训时，助手说在断右侧子宫动脉时，当时自己疑惑结扎了输尿管，但术者是自己的老师，这种手术对她并不难，故而未予提醒。术者说受术者是本院医生，想尽快手术，没想到越是熟人越出问题。请对上述案例中发生手术合并症的原因进行伦理分析。第十二页，共26页。四、临床诊疗中的道德要求1、接诊中的道德要求仪表端庄，礼貌待患，给病人以信任感耐心倾听，语言得当，切忌主观片面查体全面有序，体贴患者，态度关切严肃正直无私，尊重病人人格第十三页，共26页。2、辅助检查中的道德要求综合分析，确定检查项目严谨求实，防止差错正确认识辅助检查结果在诊断中的意义第十四页，共26页。

患者李某，男,７２岁。因反复右上腹痛并向右肩放射,伴有呕吐、发烧４个月。近２０天加重且出现黄疽，到某医院外科就诊。体检，除巩膜和皮肤黄染、右上腹轻压痛外，无异常发现。Ｂ超提示：肝外阻塞性黄疽，梗阻部位在胆总管上段（左、右肝管部位癌），肝内胆管扩张，肝外胆管未见扩张，胆囊未探及，故而诊断肝外梗阻性黄疽，胆管癌可能性大。于是，收患者住院进一步诊治。住院后，外科总住院医生查房认为，根据病情及B超检查结果诊断胆管癌的可能性大，但不能完全排除胰头癌或壶腹癌，医嘱复查B超。第二次B超结果为：肝外梗阻性黄疽，梗阻部位考虑为壶腹部实性占位。虽两次B超检查，占位性病变的位置仍不能确定，故进行查房讨论。在讨论时，一医生根据病史认为是典型的胆管炎症状，其炎症由结石引起的多见，且患者２０年前有胃大部切除易发生结石，故占位性病变可能由结石所致；另有医生认为占位性病变不能除外癌，故建议行ＥＲＣＰ检查。因患者发烧又等待了一段时间做ＥＲＣＰ检查，但未成功。由于患者黄疽及病情逐渐加重，故不得已行开腹探查。手术探查证实为胆总管内结石、残余胆囊管结石。从上述案例中你能看出什么问题，并对此进行伦理分析。第十五页，共26页。3、用药中的道德要求药物治疗的伦理原则安全性原则有效性原则经济性原则个体化原则药物治疗的道德要求熟悉药物，对症施药，发挥药物疗效尽量减少药物的数量和种类，合理配伍使用节约病人的费用，公正分配卫生资源坚持药物查对制度，防范医疗事故、差错的发生第十六页，共26页。滥用药物及其危害世界卫生组织（WHO）药物依赖性委员会把滥用药物定义为：“和通常的医疗实践不一致，或长期或偶然地超量使用与疾病无关的药物。”第十七页，共26页。1.药物依赖性：表现为精神依赖性和躯体依赖性。2.药源性疾病：是指药物引起的人体不良反应，并由此产生各种症状的疾病。表现为：药物过量、错误用药和给药方式错误、联合用药不当、药物敏感性增高等引起的疾病。滥用药物的直接后果第十八页，共26页。“成瘾止咳水”——长期服用止咳水会成瘾主要是因为止咳水含有磷酸可待因(阿片类物质)和麻黄碱两种成分。

顾名思义，就是此种止咳水一旦为患者饮用，则会造成患者对该止咳水的依赖，一旦“水隐”发作，得不到及时饮用，会出现身体痉挛、抽搐及精神狂躁等现象。饮用过多会对人体健康产生重大的损害。第十九页，共26页。第二十页，共26页。

7月27日晚，国家药监局接到青海药监局报告，开始紧急处置，着手调查。8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，要求停用“欣弗”。

8月4日，国家药监局发布紧急通知，并召开发布会通报最新情况，全国出现临床不良反应症状病例报告三十八例，涉及九个批号。8月15日，国家食品药品监督管理局召开新闻发布会，通报了欣弗注射液引发的药品不良反应事件调查结果，安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。

截至目前，全国有16省区共报告欣弗不良反应病例93例；死亡11人。第二十一页，共26页。安徽华源生物药业有限公司在2006年6到7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗),在病人输注过程中引发严重的输液反应,甚至造成病人死亡。经中国药品生物制品检定所(中检所)抽样检验,涉案“欣弗”的无菌检查和热原检查均不符合规定,未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。根据《中华人民共和国药品管理法》有关规定，对安徽华源生产的“欣弗”药品按劣药论处，没收该企业违法所得，并处2倍罚款；责成该企业停产整顿，收回该企业的大容量注射剂GMP证书；撤销该企业的“欣弗”药品的批准文号。同时，对安徽华源生物药业有限公司主要责任人和直接责任人，分别给予撤销职务、记大过处分。第二十二页，共26页。4、手术中的道德要求术前知情同意术前准备术中关心体贴，服务周到态度认真，作风严谨密切配合，团结协作术后认真书写手术记录加强术后观察和治疗第二十三页，共26页。5、妇产科医疗中的道德要求妇产科患者的心理特点羞怯心理压抑心理恐惧心理情绪易波动，耐受性差妇产科中的道德要求妇科检查时严肃、端庄保护女性内分泌及