难治性心力衰竭的治疗与诊断

关于难治性心力衰竭的治疗与诊断第一页，共六十二页，编辑于2023年，星期四概念难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭：

是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转。对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正。难治性心力衰竭中有相当一部分是因为治疗不当之故。对此类病人的第一步是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心力衰竭症状有关。第二页，共六十二页，编辑于2023年，星期四难治性心力衰竭的常见病因1、洋地黄中毒是否存在

洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏等症状。口服常规量不等于理想的血药质量浓度，地高辛理想的血药质量浓度为1.5mg.mL-1，在此水平时正性肌力作用最强。另外，洋地黄中毒也可以加重心力衰竭。第三页，共六十二页，编辑于2023年，星期四2、症状是否有过度利尿和限制钠盐摄入所致的电解质紊乱

如低钾低氯性碱中毒或低钠雪症引起：晚期心衰者往往进食很少，血管内容量向组织间转移，形成所谓的低盐综合症。过度限盐则有可能使心排血量进一步降低利尿后钠潴留给予呋塞米短效利尿剂后，其在小管液中的浓度足以抑制Na+-K+-CI-联合转运体时才能发挥利尿作用。当小管液中的利尿剂浓度低于阈浓度6h后，就会产生代偿性钠潴留。如果饮食中钠的含量比较高，利尿后钠潴留则不可避免，从而抵消了利尿剂产生的作用，久之则导致利尿剂抵抗。克服利尿剂抵抗，可能通过增加利尿剂剂量，或改为静脉间断或持续用药，联合应用利尿剂等方法解决。增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺对利尿剂抵抗有治疗作用。第四页，共六十二页，编辑于2023年，星期四3、确诊的心脏病患者是否正患有不相关的疾病：

如隐伏的新生肿物、病毒性肝炎或肝硬化。或存在大面积心肌损伤，如大面积心肌梗死或心肌广泛性缺血。第五页，共六十二页，编辑于2023年，星期四4、肺栓塞

病人可能患有未被识别的肺栓塞，这种情况经常发生在心力衰竭时，且常常是无症状的，也可只表现为轻度的心动过速、焦虑、呼吸困难和心力衰竭加重，为确诊有必要行肺动脉造影。尽管这一过程不是没有危险，但阳性结果则需要用抗凝治疗，肺栓塞时强心剂和利尿剂疗效常常不佳。第六页，共六十二页，编辑于2023年，星期四5、可能有肺部感染存在:

这是左心衰常见的并发症，在慢性充血性心力衰竭病人可能难以识别，因为心力衰竭病人胸部X线片上经常有间质纹理增多和临床检查时肺部啰音。心内外感染均增加基础代谢及心肌耗氧量，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放及心率增快等可致心力衰竭加重。在感染未控制时，心力衰竭难以控制。第七页，共六十二页，编辑于2023年，星期四6、甲状腺功能亢进或感染性心内膜炎是否存在:1、原发性甲状腺机能亢进引起了心脏的改变2、甲状腺机能亢进与某种器质性心脏病，合并存在。3、慢性心力衰竭引起了继发性甲状腺机能亢进。机制：甲状腺素直接作用于心肌引起心动过速；甲状腺使儿茶酚胺作用增强而诱发各种心律率紊乱。潜隐性或不典型的甲狀腺机能亢进的特点：1、表现为阵发性或持久性心房颤动或扑动，而找不到其他原因，而且不能用洋地黄控制其快速的心率；2、收缩压高而舒张压不高，表现为脉压差大而找不到其他原因解释。3、窦性心动过速原因不明4、心力衰竭原因不明，用洋地黄制剂不能满意控制。第八页，共六十二页，编辑于2023年，星期四潜在性的风湿活动病人的特点：1、低热或体温正常，而需伴有较明显出汗2、有关节不适感3、经常感冒、咽炎，并伴有心悸、气短4、出现原因不明的肺水肿，系由活动性心肌炎致左心收缩功能减弱或由于风湿性间质性肺伴有毛细血管通透性增加所引起5、常出现心律紊乱，如期前收缩、阵发性心动过速或心房颤动6、血沉在右心衰时常不增快，但当病情好转后反而增快。第九页，共六十二页，编辑于2023年，星期四不典型的感染性心内膜炎的常见类型：1、高热型2、心力衰竭型3、栓塞而未被发现4、原无器质性心脏病。有4%患者可无瓣膜病变维生素B1缺乏：1、维生素B1需要量剧增2、胃肠道功能障碍3、摄入量减少第十页，共六十二页，编辑于2023年，星期四7、酒精:除了产生心肌病，即使它不是原发性原因，但是当酒精饮用被叠加在某些形式的心脏病时，酒精可导致心力衰竭。8、血管紧张素转换酶抑制剂、其他血管扩张剂、加强利尿剂疗法和钠盐限制可引起低血容量、低心排量和低血压。第十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期四9、病人是否在接受有盐潴留作用的药物；如皮质激素、雌激素或非类固醇抗炎药，或有不良负性肌力作用的药物如双异丙比胺或钙拮抗剂。阿司匹林：能降低肾脏血流，阻止利尿剂分泌进入作用部位，降低利尿剂在肾小管中的浓度硝酸甘油：机理：硝酸酯类进入人体能结合巯基代谢产生NO，通过与内皮来源NO相同的作用途径使血管舒张，因此疾病状态下硝酯药能弥补内皮来源NO的不足。第十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期四

硝酸甘油：

机理：硝酸酯类进入人体能结合巯基代谢产生NO，通过与内皮来源NO相同的作用途径使血管舒张，因此疾病状态下硝酯药能弥补内皮来源NO的不足。

有害特性：1、可能会引起严重低血压和血流灌注异常2、突然停药可导致反跳高血压，肺动脉压升高。3、NO会激活具有负性肌力作用的细胞因子（TNF）加重心肌抑制4、NO在局部组织的不同氧化背景下，兼有抗动脉硬化和致动脉硬化作用。5、高浓度NO可能会干扰代谢，损害DNA，引起细胞死亡第十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期四10、心脏机械性障碍

见于严重的瓣膜病，严重的分流性先心病，瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂，室间隔穿孔，心内或心肌肿瘤，心包填塞，限制性心肌病，心房球瓣样血栓或心房黏液瘤，缩窄性心包炎，室壁瘤等。单靠药物难以治愈，常需手术治疗。认真分析以上原因，并进行适当纠正或应用外科治疗，往往会获得一定效果。第十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期四心衰的早期指征：

1、肝脏无其它原因进行性肝大2、肝颈静脉回流征阳性3、双肺可闻及细小水泡音或类捻发音4、无原因的体重↑5、下肢无原因的浮肿6、活动后气短7、睡前、睡中感到室内空气闷8、V1的Ptf值≥0.049、P波离散度（pd）阳性特征：Pmax≥110ms,Pd≥40ms第十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期四泵衰竭分级：

一级：无明显心功不全，无心脏失代偿，死亡率0-5%二级：轻、中度心衰，肺部出现啰音（占双肺野的1/2或更少），肺充血第三心音奔马律，持续窦速和室上速，病死率10-20%三级：重度心衰—急性肺水肿，双肺啰音>1/2肺野，病死率35-45%四级：心源性休克，病死率85-95%五级：心源休克+急性肺水肿病死率均高于以前治疗重点在二级第十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期四难治性心力衰竭的治疗

难治性心力衰竭的内科治疗水平不断得到提高。按照不同程度的心功能不全，心衰应行阶梯式治疗方案，其目标是祛除病因和诱因，有效的降低肺楔压，适当增加心输出量，改善组织的血流灌流，最大限度的恢复血流动力学功能平衡，以及对心衰的治疗而收到较满意的效果。第十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期四一般治疗

难治性心力衰竭患者应卧床休息，限制钠盐摄入，每日应低于250-500mg，进水量在1000ml左右，中等至大量吸氧。第十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期四药物治疗1、镇静剂

心力衰竭病人应在体力与精神两方面予以充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧，故需适当使用镇静剂。如心源性肺水肿用盐酸吗啡3-5mg静注往往有效。但有明显紫绀、呼吸衰竭、脑动脉硬化、脑供血不足、支气管痉挛及重症休克时慎用。肺心病心力衰竭不要轻易使用镇静剂，以免抑制呼吸和咳嗽反射。但在躁动不安、抽搐及长期不能入睡时，可审慎使用。一般以安定肌注或10%水和氯醛保留灌肠为宜。第十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期四2、血管扩张剂

血管扩张剂可减轻衰竭心脏的前负荷或（和）后负荷，使心衰得到控制。（1）硝酸甘油：

以肺充血、肺水肿为主，左室舒张末期压明显增高而无明显灌注不足者宜选用。剂量10-25mg加入10%的葡萄糖液500ml内静注，起始剂量10μg/min,有效量为20-200μg/min。；较大剂量硝酸甘油不仅扩张静脉，亦能扩张动脉，具有降低心脏前负荷和后负荷的作用。第二十页，共六十二页，编辑于2023年，星期四（2）肼苯达嗪：如若心搏出量降低，周围灌注不足[心脏指数<2.5L/（min.m2)],而肺充血不严重者易选用本品以扩张小动脉，是心衰患者的心排出量增加。常用剂量是25-50mg,每日2-3次，对有显著心脏扩大和体循环血管阻力明显增高者最有效。第二十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期四（3）硝普钠：

本品直接松驰血管平滑肌包括动脉，用于严重左心衰的病人可增加心排血量，也可减轻肺充血。一般用量为50mg加入5%葡萄糖500mL内静滴，起始量10-15µg/min,每隔5-10min增加5-10µg，直至达到预期效果或达到最大剂量300µg/min。本药最大的副反应是引起低血压，用药过程中如肺毛细血管楔压<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),动脉收缩压<90mmHg,舒张压<50mmHg,应根据情况减量或停药，一般停药后10min内可逆转，可同时加用多巴胺，以免血压过低，罕见的并发症是硫氰酸盐中毒、高铁血红蛋白血症和维生素B12缺乏症。第二十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期四（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）：

作用于动脉和静脉床。在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈压下降，心排量稍有增加，但血压和心率无太大改变。ACEI甚至优于肼苯达嗪和消心痛的联合应用。治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转，并可以逆转心脏的结构改变。ACEI的药理作用:

由于其化学结构内含有巯基、羧基或次磷酸基的基团，此基团在体内与血管紧张素转换酶的流行性部位Zn2+结合，使酶失活而发挥作用。1、抑制肾素—醛固酮系统

2、抑制缓激肽降解

3、减少交感递质释放

4、抗氧化第二十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期四ACEI在心衰中的应用：

适应症：1、（1）所有左心室收缩功能不全（LVEF<0.4）的患者

（2）无症状的左室内收缩功能不全（NYHA心功能I级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心衰。

2、（1）适用于CHF（轻、中、重度）患者的长期治疗。

（2）不能用于急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。如:曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠妇女、双侧动脉狭窄、血清肌酐水平显著升高(>225.2)、高钾血症>5.5mmol/L）,显著的低血压(收缩压<80mmHg,1mmHg=0.133kPa)、严重的主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄等应该禁忌。第二十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期四禁忌症：

1、不能用于急性心衰或难治性心衰还在静脉用药2、对ACEI（1）产生血管神经性水肿（2）无尿性肾衰（3）血清肌酐水平显著升高>225.2µmol/L（4）双侧肾动脉狭窄（5）严重主、二尖瓣狭窄（6）高血钾症>5.5mmol/L（7）显著低血压5Bp<80mmHg（8）)妊娠妇女应用方法：

1、起始剂量递增法

2、目标剂量和最大耐受剂量，大剂量较小剂量对血流动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大第二十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期四第二十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期四（4）缓激肽积聚：咳嗽：刺激性干咳，可改用Ang‖受体阴滞剂血管神经性水肿：罕见（<1%）声带或喉头水肿（5）其它不良反应：中性粒细胞下降，皮疹、味觉下降，粘膜溃疡大规模临床试验已证实了ACEI可以降低心衰患者的病死率，改善生活质量。应用ACEI后对CHF可产生明显临床作用：（1）可降低总病死率16%-28%。（2）显著改变心肌梗死后心功能不全患者的预后。（3）缓解临床症状（4）改善左心室功能，提高LVEF。（5）可防止或延缓CHF的发生。ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。所有慢性心力衰竭（LVEF<40%）的患者均应使用ACEI第二十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期四5）脑钠肽（BNP）：BNP是主要在心室心肌中合成并分泌的一种调节心血管系统功能的多肽类激素,是钠利尿肽系统的主要成员.在正常状态下BNP在心室中贮备很少,心室壁的张力增加是BNP释放的主要原因,心室受到压力、容量超负荷的刺激后，释放BNP入血。主要特性：①拮抗RAAS的作用，可通过抑制肾素和醛固酮分泌、增加肾小球滤过率和抑制肾髓质集合管钠重吸收而有利钠、利尿的作用②可通过直接松驰血管平滑肌和拮抗血管紧张素Ⅱ的作用而扩张血管③抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放及交感神经的过度反应④参与调节血压、血容量及盐平衡⑤可通过抑制血管平滑肌细胞增生而影响血管重塑⑥还可抑制心肌纤维化以及抗完状动脉痉挛等作用。第二十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期四BNP反映心室功能，尤其是左室功能，比ANP更具敏感性和特异性，血浆BNP水平与心衰严重程度呈正相关，心功能II级时BNP水平较正常对照组显著增高，重度心衰心功能III、IV级时BNP水平更明显（正常组7.910±0.120ng/ml，心衰组（9.587±0.807ng/ml）其中冠心病组心衰病人的BNP较扩张性心肌病组明显升高，提示BNP在冠心病心衰的发病机制中可能占更重要地位。同时也说明BNP不仅与心功能状态有关，还可能受其它因素影响。有的研究认为心肌缺血损伤可引起BNP分泌增加，但机制不清，是否导致冠心病心衰血浆BNP水平进一步升高，有待深入研究。第二十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期四BNP系临床评价心力衰竭及反映心功能级别的很好的临床生化指标之一。2000年11月美国FDA正式批准了BNP的检测可用于慢性心力衰竭患者的诊断。基因重组人脑钠肽(rhBNP)是人工合成的一种药物rhBNP在心力衰竭中的治疗作用，10年来FDA唯一批准上市的治疗急性失代偿性心力衰竭的药物，并成为新一代静脉注射用治疗失代偿CHF的药物。rhBNP具有扩张动静脉血、利尿、利钠、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素活性、抑制交感神经兴奋性等多种作用。在失代偿心力衰竭住院患者中，rhBNP改善患者的症状，主要不良反应为剂量相关性的低血压。第三十页，共六十二页，编辑于2023年，星期四心钠肽：

近年来医学领域发现哺乳动物心房肌细胞中有一种具有强大排钠利尿作用的激素，即心钠肽。它的发现使人们重激素新认识到了心脏不仅是一个循环动力器官而且还是一个重要的内分泌器官。目前已人工合成了一些心钠肽，用于治疗心衰心衰时ANP的改变：心衰病人血浆ANP水平明显高于正常人,且ANP水平和心衰程度成正比。心房过度牵张或充盈压升高是循环ANP升高的主要机理ANP的生理效应：是速尿利尿作用的500-1000倍外源性ANP的治疗效应：扩张阻力血管，强抑制肾素活性，排钠利尿第三十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期四3、增加心肌收缩力药物洋地黄类：

洋地黄制剂是治疗心力衰竭的最主要的正性肌力药物，对伴有快速心房颤动及快速心室率的心力衰竭有肯定疗效，不能因其未奏效而轻易停用，应分析用量是不足还是过量。当不能确定时，可以在严密的临床观察及心电临护下，结合血清洋地黄浓度给药。第三十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期四洋地黄类药理作用：1、血流动力学作用（1）对心室及心房均有正性肌力作用，增加左室射血分数（2）可以扩张患者的周围血管，降低中心静脉压和周围血管的阻力2、神经内分泌作用（1）心衰患者颈动脉窦压力感受器钝化，洋地黄可抑制钠泵活动，从而改善压力感受器的反射作用，降低交感神经流行性。（2）可直接抑制交感神经活性，降低血去甲肾上腺素、肾上腺素和血管加压素水平（3）可兴奋中枢神经系统的迷走神经核第三十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期四3、电生理作用（1）洋地黄的拟副交感神经作用，可使窦房结自律性降低，窦性心率减（2）延长房室结有效不应期，减慢房室传导联合使用地高辛和卡维地洛更优于每种药物单独使用。4、利尿作用对于有液体潴留的心衰患者，应用洋地黄可产生利尿作用机制：（1）扩张血管，增加心输出量，从而改善了肾血流动力..学（2）抑制肾小管对钠的重吸收、肾脏的Na+/k+-ATP酶经及肾脏的浓缩稀释功能；（3）增加心房的心钠素分泌第三十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期四3、增加心肌收缩力药物洋地黄类：

洋地黄制剂是治疗心力衰竭的最主要的正性肌力药物，对伴有快速心房颤动及快速心室率的心力衰竭有肯定疗效，不能因其未奏效而轻易停用，应分析用量是不足还是过量。当不能确定时，可以在严密的临床观察及心电临护下，结合血清洋地黄浓度给药。第三十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期四洋地黄中毒表现1、胃肠道症状2、心脏症状：A、心肌细胞内缺钾所致心肌自律性↑B、心肌细胞外钾浓度↑,抑制心脏传导系统，尤其房室交界区3、神经系统症状以上3种症状可单独、可合并出现，约1/3病人先出现心脏症状。洋地黄中毒可立即、突然室颤或停搏，所以出现以下3种情况特别警惕：多发、多源室早室性阵发性心动过速是室颤的先兆III度房室传导阻滞是心脏停搏先兆第三十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期四洋地黄中毒的治疗：1、立即停用2、异位节律和室率增快型钾盐：口服10%KCl6g/日静点:2-3g/日镁盐：25%MgSO45ml+5%葡萄糖40ml静注无副反应一个小时后重注MgSO410ml机制1）Mg2+是细胞膜辅酶，保证细胞内外离子出入，它激活膜

Na+_K+_ATP酶2）保持细胞内钾的稳定性3）Mg2+本身抗心律失常4）心衰常伴低镁血症非强心甙类正性肌力药物（1）β受体激动剂（2）磷酸二酯酶抑制剂第三十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期四慢性心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状提高生活质量,减缓因心力衰竭恶化而残废的趋势,但尚无提高存活率和改善于预后的有力证据。适应症:（1）左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者（不论有无心房颤动），持续有心衰的症状和体征，不管辖是否接受ACEI和β-受体阻滞剂治疗，均应予洋地黄治疗（2）对于舒张功能障碍为主的心衰，若合并房颤者或对优化的药物治疗方案反应不佳者可考虑给予洋地黄治疗。不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍（NYHA心功能I级）治疗。地高辛在下列人群中应避免使用或不得已应用时应当非常小心：高龄、急性冠脉综合征、肾功能衰竭。第三十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期四禁忌症：心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室内传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚型梗阻心肌病、低钾血症、高钙血症。第三十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期四地高辛的使用方法和剂量：

1、对于肾功能正常者，地高辛一般需经过4～5个半衰期或7～10d达到稳态血药质量浓度；对于肾功能受损者，则达到稳态血药质量尝试的时间也要相应延长，此时应调整药物剂量或服药间隔，以免发生药物蓄积中毒。2、目前多采用维持量疗法，0.125～0.25mg/d;对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量为0.125mg/d或隔日1次。必要时，如为了控制心房颤动的心室率，可采用较大剂量（0.375～0.5mg/d).但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量。3、血清地高辛质量浓度受到诸多因素的影响，须强调个体化原则。关于洋地黄在慢性心力衰竭中应用的剂量，目前还没有一致的意见。地高辛与利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂联合应用可以提高生存率、改善预后。第四十页，共六十二页，编辑于2023年，星期四洋地黄在慢性心力衰竭治疗中的评价：1、慢性收缩性心力衰竭已有相当多临床试验表明地高辛慢性收缩必力衰竭有益处。地高辛虽不能降低心力衰竭患者的总病死率，但可减缓因心力衰竭恶化而死亡的趋势，还可改善运动耐量及左室功能，患者因心力衰竭加重的住院率减少28%。2、慢性舒张性心力衰竭：在心力衰竭病人中有30%～40%的病人其收缩功能尚好，但表现为舒张功能障碍为主，这些病人称为舒张性心力衰竭。在DIG试验研究表明地高辛治疗慢性舒张性心力衰竭，同样可降低因心力衰竭恶化而死亡的趋势，证实了地高辛也可用于舒张功能不全者。3、洋地黄的不良反应和药物相互作用：不良反应包括：（1）心律失常（2）胃肠道症状（3）神经精神症状第四十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期四洋地黄在特殊人群中应用的评价：

1、妇女：慢性心力衰竭病人中超过50%的病人为女性，地高辛治疗组女性总病死率与安慰剂组相比差异无统计学意义。尽管如此，对女性仍需谨慎、小剂量给药。2、老年人：地高辛可能对老年舒张性心力衰竭患者没有益处，因此不主张应用除非有心房颤动伴快速性心室率。3、冠状动脉疾病：应慎用于急性冠脉综合征或有显著心肌缺血的患者。4、急性心力衰竭：仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部份作用。5、单独的右室心衰第四十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期四非洋地黄类正性肌力药物：（1）多巴酚丁胺：可兴奋β1、β2及α受体，对β1受体的作用远比β2受体的作用强。本药对主动脉瓣狭窄无效，肥厚性梗阻型心肌病禁用。（2）多巴胺：是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋β受体。多巴胺在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管（如肾动脉、冠状动脉等），因而能改善冠脉血供。由于支气管平滑肌痉挛的作用。（3）对羟苯心安和吡丁醇：国外应用较广，对羟苯心安（prenaltenol）为β1兴奋剂，可口服和静注。能增强心肌收缩力、心排出量而无收缩血管作用，且能增加洋地黄作用而不引起心律失常。吡丁醇（pirbuterol）为β2兴奋剂，对β1亦具有兴奋作用，既增加心肌收缩力又扩张血管。第四十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期四（4）磷酸二酯酶抑制剂：

氨力农（amrinone）有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时尚能直接作用于血管平滑肌，使血管扩张，若与肼苯达嗪联用，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者。米力农（milrinone)与氨力农为为同类药物，但其作用是安力农的10-30倍，且副反应比安力农少。但在有关安力农和米力农治疗心衰存活率的前瞻性研究中发现，它们长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人用。第四十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期四利尿剂

难治性心衰病人常伴顽固性水肿，严重的水钠储留。为了加强利尿效果，可用大剂量速尿静注或静滴，也可以采用联合用药，如噻嗪类利尿剂+速尿+醛固酮拮抗剂安体舒通，往往可收到显著疗效，副作用主要为低血钾、低血镁、低血容量而加重心衰，应注意防止。第四十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期四适量β受体阻滞剂:

β受体阻滞剂可提高病人的生活质量，特别是应用超过2个月时。在强心、利尿、扩血管的基础上用适量的β受体阻滞剂，在对难治性心衰收到了满意的效果。第四十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期四作用

1、保护心肌免受损害（1）β阻滞剂可减少儿茶酚胺引起的Ca2+内流↑，预防细胞内负荷过重（2）β阻滞剂可减少儿茶酚胺引起的代谢中产生的直接损害心肌细胞的氧自由基（3）解除微血管痉挛，防止缺血病灶纤维化2、降低后负荷，β阻滞剂减少儿茶酚胺、改变肾素活性、减少精氨酸加压素→减少左室收缩阻力→后负荷↓→心肌耗氧量↓3、减少钠水潴留，间接或直接影响RAS系统和精氨酸加压素→减少钠水潴留4、维持正常血钾水平，β2受体影响细胞膜上的Na+_K+_ATP酶而阻止血K+向细胞内转移，维持正常血钾，减少心衰中的心律失常5、减慢心率，心排血量在一定范围内与心率和每搏输出量成正比第四十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期四6、改善心肌舒张功能7、降低血液粘度：抗血小板功能。抑制血小板膜磷脂释放花生四烯酸，减少强烈收缩冠状动脉的血栓素A2生成8、上调β受体：它可使β受体（心肌上）数量、密度↑，恢复对正性肌力药物的敏感性，增加收缩力9、抗心律失常注意：1、在充分应用ACEI、利尿强心的基础上，应用β受体阻滞剂。干体重2、从小剂量开始3、渐进增量4、个别人在应用一个月内仍有心衰加重表现，应继续用后好转。5、清醒静息状态心率≥50次/分，可继续用。第四十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期四卡维地洛有强大心脏保护作用:①不上调心脏β受体水平②通过阻断β1受体削弱心脏肾上腺素能张力增加引起的心脏损害③阻断β2受体④可降低心脏去甲肾上腺素释放⑤通过阻断α1受体抑制恶性心律失常的发生⑥具有强大的抗氧化作用,抑制细胞凋亡.络德(卡维地洛)作为第三代的β受体阻滞剂,兼有α受体阻滞作用其治疗心衰的机制可能为:⑴减慢心率,减少心肌耗氧,改善心肌收缩功能

第四十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期四

⑵稳定心率,减少室颤等恶性心律失常的发生⑶降低交感神经系统过度兴奋,减少儿茶酚对心肌的毒性作用⑷缓解冠脉痉挛,改善心肌缺血⑸直接或间接抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS),扩张外周血管⑹减少钠水潴溜,减轻心脏后负荷⑺减少心缺的损伤,减少心肌重塑⑻阻断β1受体介导的心肌细胞凋亡,通过阻断β1受体后减少内皮素-1的生成而减少由此作用引起的高血压及动脉粥样硬化,对抗心衰恶化有利.第五十页，共六十二页，编辑于2023年，星期四肾上腺皮质激素:

长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴有肾上腺皮质功能低下，即使没有皮质功能低下，短期应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力，所以主张治疗难治性心衰时可使用小剂量激素。第五十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期四镁盐

镁能激活ATP镁和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程起重要作用，从而改善心肌代谢，增强心肌收缩力。另外，镁可抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的防止作用。第五十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期四

改善能量代谢剂

慢性心衰：1、心肌能量产生↓2、心肌储能↓3、自由基代谢↑三因素能降低心肌细胞收缩功能，加速心肌细胞凋亡，心衰加重

改善心肌代谢药物：1、脂肪分解抑制剂2、肉毒碱脂酰转移酶I抑制剂3、脂肪酸β氧化抑制剂第五十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期四

醛固酮的应用

尽管血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的应用使其病死率明显下降,但其病死率仍较高.部分原因是由于长期应用ACE抑制剂后出现醛固酮逃逸现象.一、醛固酮逃逸现象ACE抑制剂并不能完全抑制CHF患者醛固酮水平的升高。实际上，长期给予ACE抑制剂治疗的CHF患者血浆醛固酮水平升高者可高达20%，这就是所谓的醛固酮逃逸现象。（1）醛固酮逃逸一方面与ACE活性有关，进而与ACE基因多态性有关，（2）血管紧张素-Ⅱ不是生成醛固酮的唯一途径。ACE抑制剂对CHF预后的改善更主要的是由于对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制而非其对血流动力学的影响。血浆醛固酮水平降低可使CHF患者的病死率降低，这便形成了ACE抑制剂联合应用醛固酮受体拮抗剂治疗CHF的理论基础。第五十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期四二、醛固酮拮抗剂在心力衰竭患者中应用的机制醛固酮受体拮抗除了保钾利尿作用外，可以阻止心肌和血管周围的纤维化，改善舒张和收缩功能，改善心脏重构。可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动。改变心率变异性和压力反射敏感性。改善内皮功能和纤溶平衡。大剂量安体舒通有更强的抗心肌纤维化作用。三、展望

RALES实验表明醛固酮受体拮抗剂安体舒通可以改善CHF患者的预后。25—50mg/d，正如ACE抑制剂抑制剂一样，安体舒通对CHF患者的作用也应该呈剂量依赖性，更大的剂量应该使患者受益更大，尤其在重度心力衰竭患者。第五十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期四非药物治疗机械辅助循环：如主动脉内气囊反搏术、体外反搏术，既可减轻心脏负荷，又可增加动脉血流，适用于心肌梗死泵衰竭。血液透析或血液滤过：难治性心衰有顽固性水肿者可适用血液超滤，适应症掌握恰当，超滤速度及有关参数调整适当，可即时明显改善症状。机械通气治疗：对改善低氧血症、二氧化碳潴留时效果好。第五十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期四外科治疗心脏移植：是目前治疗难治性心力衰竭唯