非血运重建抗血小板治疗

关于非血运重建抗血小板治疗第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四内容

ACS患者的治疗现状非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四PathophysiologyofACS第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施2005年，中国PCI数量仅为近10万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右

CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是,临床有60%以上的ACS患者是单纯药物治疗.第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期四

低危高危PCI比例(%)基于GRACE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低可能的原因:

医院的资源

ACS的治疗决策患者的临床特征部分高危患者存在介入治疗禁忌症KAAFox,etal.Heart2007;93;177-182;GRACE危险评分40％25％第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期四高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：中国的情况相似2004~2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者超过2/3的ACS高危患者采用保守治疗第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期四ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期四非介入治疗的ACS患者接受指南

推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分析表明（n=40411）：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗拴治疗患者比例%CABGPCI非血运重建

1种抗血小板治疗抗栓治疗BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215)第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝2623第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降TREADstudyinterimreport.第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四TREAD研究：非介入治疗的ACS患者

出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.非血运重建的ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四GRACE研究：ACS患者住院期间MACEs发生

未行PCI者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001STEMI

患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI

患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期四ACS后患者6个月累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗ST段压低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180从随机分组开始的天数6个月死亡率SavonittoS.JAMA.199924;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期四“低危”ACS患者的转归

症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG异常，28%进行负荷试验,35%进行超声心动,51%行冠脉造影；六个月随访时:16.6%再次住院8.7%血管重建2.2%死亡0.2%心梗

“低危”

≠

“无危险”第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期四ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期四ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加10%→死亡率下降11%Petersonetal,JAMA2006;295:1912-1920第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四“遵从指南”降低院内死亡率多因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院内死亡率低院内死亡率高OR值0.800.55与1994-1996比较0.94第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四内容

ACS患者的治疗现状

非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四共识目的

—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗

第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂

其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂ADP受体拮抗剂

血小板

血小板

ADP受体

潘生丁ASA血管红细胞血小板抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类--ASA噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期四阿司匹林治疗建议(一)

NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100

mg,长期治疗STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期四阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂

第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期四氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者,所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期四氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期四GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期四关于抗血小板药物“反应的多样性”

“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期四特殊人群的抗血小板治疗

--老年人治疗决策需个体化老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期四特殊人群的抗血小板治疗

--肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期四特殊人群的抗血小板治疗

--手术或有创操作时的处理

择期手术需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗紧急手术服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期四出血并发症及处理出血带来死亡，心肌梗死和卒中的高风险大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分AHA/ACC/ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007第