第九章围手术期处理(第八版)

讲授提纲前言第1节术前准备

第2节术后处理

第3节术后并发症的处理1第一页，共47页。前言围术期（perioperativeperiod）

指从决定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围术期处理（perioperativemanagement）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。2第二页，共47页。围术期处理包括以下内容：3第三页，共47页。第1节

术前准备第四页，共47页。术前准备（preoperativepreparation）指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类（按照其时限性，可分为三类）急症手术（emergencyoperation）限期手术（confinedoperation）择期手术（selectiveoperation）5第五页，共47页。（一）一般准备心理准备

外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等，术前2周停止吸烟输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到Hb100g／L）6第六页，共47页。预防感染：

采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创伤大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植术7第七页，共47页。胃肠道准备：成人术前8-12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前2--3天进流食口服肠道制菌药物术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠8第八页，共47页。其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。9第九页，共47页。（二）特殊准备

营养不良常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。血浆白蛋白<30g/L或转铁蛋白<0.15g/L需肠内或肠外营养。

10第十页，共47页。脑血管病危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。第十一页，共47页。高血压病注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者＞180/100mmHg，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。12第十二页，共47页。心脏疾病Goldman指数量化心源性死亡的危险性13对于年龄≥40岁，接受非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症的发生率随总得分的增加而升高：0-5分小于1%，6-12分7%，13-25分13%（2%死亡率），大于26分78%（56%死亡率）第十三页，共47页。第十四页，共47页。肺功能障碍术后肺部并发症和相关死亡率仅次于心血管系统居第二位术后可能发生肺功能障碍的危险因素：老年、吸烟、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸系统感染有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片甚至胸部CT等吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉15第十五页，共47页。第十六页，共47页。肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。急性肾衰危险因素：术前Bun和Cr升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、尿毒症、使用肾毒性药物。重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，应在计划手术24小时内进行透析。17第十七页，共47页。糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术前一天晚上，如果服用长效降糖药，应在术前2-3天停服。平时用胰岛素者，术前应用葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L）。伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急症手术时，应尽量纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡。平诊手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。

18第十八页，共47页。凝血障碍注意凝血常规的检查及血小板计数；注意仔细询问病史和体格检查；术前长期服用特殊药物的停药时间，术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药；确定有凝血障碍的处理，血小板低于50×109/L，建议输血小板大手术或血管部位手术应保证血小板达到75×109/L神经系统手术血小板临界点不低于100×109/L

19第十九页，共47页。下肢深静脉血栓形成的预防围术期发生静脉血栓形成的危险因素：年龄大于40岁肥胖有血栓形成病史静脉曲张吸烟大手术（盆腔、泌尿、下肢、癌肿）长时间全麻和血液学异常预防：低分子量肝素肢体气压治疗口服华法林

20第二十页，共47页。第2节

术后处理第二十一页，共47页。术后处理（postoperativemanagement）

是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁，术后处理得当能使手术应激反应减轻到最小程度。（一）常规处理术后医嘱监测生命体征、尿量、出入量、中心静脉压血氧饱和度等静脉输液22第二十二页，共47页。引流管常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定第二十三页，共47页。（二）卧位

患者体位应根据麻醉、患者的全身状况、术式及疾病性质等选择，使患者感到舒适和便于活动。

颅脑手术15-30度头高脚低斜坡卧位

颈、胸手术高半坐位

腹部手术低半坐位或斜坡卧位

脊柱臀部手术俯卧或仰卧位

腹腔内有污染半坐位或头高脚低位

休克病人下肢抬高15-20度，头部和躯干抬高20-30度24第二十四页，共47页。疼痛与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。3d后持续疼痛，或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查，及时处理。处理原则:教患者学会咳嗽、翻身、活动肢体的正确方法（减少切口张力）。必要时口服镇静、止痛类药物。大手术后l～2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁用)。必要时4～6小时可重复使用。大中手术后早期也可采用镇痛泵。（三）各种不适的处理25第二十五页，共47页。呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。未查明原因一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。（三）各种不适的处理26第二十六页，共47页。（四）胃肠道非腹部手术

(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。27第二十七页，共47页。（四）胃肠道腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持28第二十八页，共47页。（五）活动患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外：休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱)。早期活动优点：减少肺部并发症促进切口愈合减少深静脉血栓形成的机率有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能恢复29第二十九页，共47页。（六）缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间

根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部——术后4～5天拆线下腹部、会阴部——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近关节处可适当延长)减张缝线——14天青少年患者时间可适当缩短年老、营养不良患者时间可延迟可先间隔拆线，1～2天后再将剩余缝线拆除30第三十页，共47页。切口分三类（初期完全缝合）清洁切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙”表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示

切口愈合记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“Ⅰ／甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“Ⅱ／乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“Ⅲ／甲31第三十一页，共47页。第3节

术后并发症的处理第三十二页，共47页。术后并发症（postoperativecomplications）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称。绝大多数发生在手术后近期。术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。术后并发症可分为二类：各种手术后都可能发生的并发症，有其共性.与手术方式相关的特殊并发症(相应章节介绍)。33第三十三页，共47页。（一）术后出血原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱、凝血障碍等诊断：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺处理原则：预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，保证没有出血点)。一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。34第三十四页，共47页。（二）术后发热和低体温术后发热非感染性发热（术后1.4天）主要因素：手术时间长（＞2小时），广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒等。处理措施：物理降温、对症处理、严密观察感染性发热（术后2.7天）主要危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸氧、肥胖、使用免疫抑制剂或原已存在的感染病灶。手术因素包括：止血不严密、残留无效腔、组织损伤等。感染性发热常见原因：伤口感染、深部组织感染、肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性和非化脓性静脉炎。35第三十五页，共47页。术后低体温轻度低体温主要因素：麻醉药物阻断机体体温调节过程，手术（开腹、开胸）热量散失，输注冷的液体和库存血液。

处理措施：注意保温、对症处理、严密观察深度低体温

主要因素：大手术、多处创伤的手术、输注大量冷的液体和库存血液。

主要影响：周围血管阻力增加、心脏收缩力减弱、心排出量减少、神经系统受抑制、凝血功能障碍等。第三十六页，共47页。（三）呼吸系统并发症1.肺膨胀不全易发因素：

上腹部手术、老年、肥胖、长期吸氧、呼吸系统疾病预防和治疗：叩击胸背部，鼓励患者咳嗽和深呼吸；痰液粘稠，可超声雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物痰量过多有气道阻塞时，可经支气管镜吸痰，37第三十七页，共47页。2.术后肺炎易感因素：肺膨胀不全、异物吸入、大量分泌物、长期呼吸机辅助呼吸术后肺炎多数由革兰阴性杆菌引起处理措施：翻身叩背排痰

雾化吸入支气管扩张剂或稀释痰液药物

多次反复性痰培养和药敏实验

抗感染治疗

必要时支气管镜辅助吸痰第三十八页，共47页。3.肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括：血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞、细菌栓塞。易感因素：年龄（50岁以上）、下肢深静脉血栓、创伤、软组织损伤、烧伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病和糖尿病。临床表现：突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥；不明原因的急性右心衰或休克、血氧饱和度下降；肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进等。治疗：①一般处理：重症监护、绝对卧床、镇静、止痛；②呼吸支持：吸氧、机械通气；③循环支持；④溶栓、抗凝治疗等。第三十九页，共47页。（四）术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎临床表现：发热、腹痛、腹部压痛、白细胞增加治疗：引流、敏感抗生素2.真菌感染一般为假丝酵母菌（念珠菌）长期应用广谱抗生素不明原因持续发热治疗：两性霉素B或氟康唑，曲霉菌选用伏立康唑第四十页，共47页。（五）切口并发症切口感染原因:细菌侵入，血肿.异物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。临床表现：术后3～4天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉率加速和白细胞升高。切口局部红、肿、热和压痛甚至波动感。必要时局部穿刺.或拆除部分缝线撑开伤口可确诊。分泌液作细菌学检查。预防：术中严格遵守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血；加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。治疗：早期炎症者，应用抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可考虑行二期缝合。41第四十一页，共47页。切口裂开影响因素：很多，但不外乎两大类－全身因素和局部因素常发生于术后l周左右，在一次突然用力时。可分为全层裂开和部分裂开。预防：①发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线；②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；③及时处理腹胀；④患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加的腹内压力；⑤适当的腹部加压包扎。处理原则：立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合，同时加用减张缝线。术后常有肠麻