第三章第二节心力衰竭

慢性心力衰竭急性心力衰竭第二节心力衰竭★第一页，共66页。心脏的解剖结构第二页，共66页。心脏的血液循环第三页，共66页。指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。什么是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。第四页，共66页。1.按其发生的急缓:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。2.按其发生的部位:分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。3.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。心力衰竭分类请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病导致什么心力衰竭？第五页，共66页。慢性心力衰竭★又称为慢性充血性心力衰竭第六页，共66页。病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。

病例导入见案例视频7第七页，共66页。

病例导入结合上述病例请思考该病人：1.有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？第八页，共66页。一.病因和发病机制第九页，共66页。1、心肌损害：心肌梗死、病毒性心肌炎。2、心脏负荷过重

▲前负荷过重——如：心瓣膜反流性疾病等。

▲后负荷过重——如：高血压等。（一）病因第十页，共66页。1.感染：★最常见的诱因2.心律失常：如房颤3.治疗不当4.循环血容量增加或锐减5.身心过劳，情绪激动思考：二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？（二）诱因第十一页，共66页。（三）发病机制各种病因

心肌收缩力下降心脏负担增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式第十二页，共66页。心肌肥厚第十三页，共66页。左心衰竭发病机理左心压力增高肺循环淤血心排量减少见动画14第十四页，共66页。右心衰竭发病机理右心压力增高体循环淤血见动画12第十五页，共66页。二.临床表现

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第十六页，共66页。1、症状（1)呼吸困难：

▲劳力性呼吸困难——早期症状

▲夜间阵发性呼吸困难——典型表现

▲端坐呼吸——反映心衰程度(2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻。(3）心排量降低：头晕、乏力、尿少。（一）左心衰竭第十七页，共66页。(1）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改变(2）心率快(3）舒张期奔马律（心尖部）(4）发绀2、体征第十八页，共66页。（二）右心衰竭1、症状：消化道症状2、体征：

一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀、

心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。回顾肺心病体征第十九页，共66页。颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强；肝颈返流征阳性。第二十页，共66页。（三）全心衰竭左心衰表现+右心衰表现第二十一页，共66页。I级II级III级IV级体力活动不受限制体力活动轻度受限制体力活动明显受限制体力活动重度受限制（四）心功能分级第二十二页，共66页。三、检查及诊断第二十三页，共66页。（一）检查

1、影像学检查心脏大，左心衰肺淤血。

2、创伤性血流动力学监测提示心功能下降。

3、心电图心室（房）电压增高，电轴偏，提示心脏大，或心肌肥厚劳损。第二十四页，共66页。

肺循环瘀血的临床表现器质性心脏病体循环瘀血的临床表现左心衰竭右心衰竭（二）诊断要点第二十五页，共66页。四、治疗要点第二十六页，共66页。（一）病因治疗治疗原发病＋去除诱因(二）药物治疗强心、利尿、ACEI等请思考：为何选用此类药物？第二十七页，共66页。

1、强心

静脉用西地兰0.4mg/支

（1）洋地黄

口服用地高辛0.25mg/片

（2）非洋地黄正性肌力药：多巴胺等第二十八页，共66页。2、利尿：排钾（速尿）保钾（氨苯碟啶、安体舒通）3、应用ACEI4、其他第二十九页，共66页。五、护理诊断/问题第三十页，共66页。（一）护理诊断1．气体交换受损与肺瘀血有关。2．体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3．活动无耐力与心排血量降低有关。4．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。第三十一页，共66页。六、护理措施

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第三十二页，共66页。1、休息与活动（二）护理措施心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。第三十三页，共66页。心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）第三十四页，共66页。2、饮食（1）限盐限水饮食（盐<5g/日水<1.5-2L/日）（2）少食多餐、避免过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养（4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒第三十五页，共66页。3.避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅。4.病情观察：5.吸氧：流量—2-6L/min湿化液—冷开水、蒸馏水。应注意观察哪些内容？第三十六页，共66页。

（1）洋地黄类用药护理

有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。

中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：HR<60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。

6、用药护理第三十七页，共66页。洋地黄类中毒诱因：心脏本身的因素：心脏极度扩大等。水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。肝、肾功能不全。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。第三十八页，共66页。

监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。

处理：若HR<60次/分，或有洋地黄中毒症状，①立即停用洋地黄。②通知医生。③做EKG。④必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。第三十九页，共66页。（2）利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天。观察：

记录24小时出入量（尿量）。有无低钾（低钾是最主要的副作用）。有无高尿酸等。体重是否减轻。第四十页，共66页。尿量较多时：补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）第四十一页，共66页。7.心理支持8.健康指导：避免诱因；用药指导；门诊随访指导。第四十二页，共66页。病例分析1．诊断分析

病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。第四十三页，共66页。2、护理分析

不能平卧——半卧位。心功能IV级、呼吸困难——卧床休息，吸氧，观察呼吸、湿啰音情况。水肿、尿少——观察水肿、尿量、水电解质情况，低盐饮食。病例分析第四十四页，共66页。用强心剂和利尿剂——注意观察疗效及有无不良反应，有无洋地黄中毒现象。焦虑——等心理问题心理护理。用药知识缺乏——健康教育。病例分析第四十五页，共66页。

*慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。

*左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全心衰竭。

*心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒。

课堂小结第四十六页，共66页。急性心力衰竭★第四十七页，共66页。护士夜间巡视病房时，发现一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。

病例导入见案例视频6第四十八页，共66页。病例导入结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？第四十九页，共66页。急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。

概念思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？第五十页，共66页。一.病因和发病机制第五十一页，共66页。（一）病因1．急性弥漫性心肌损害2．急性而严重的心脏负荷增加3．严重心律失常第五十二页，共66页。（二）发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿★第五十三页，共66页。二.临床表现★

第五十四页，共66页。（一）症状

1.表情恐惧。2.突发极度呼吸困难

常被迫取端坐位。3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。第五十五页，共66页。（二）体征

1.两肺布满湿啰音、哮鸣音2.心脏体征：心率快，有舒张期奔马律。第五十六页，共66页。三、检查及诊断第五十七页，共66页。（一）检查

1.影像学检查双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影。

2.血流动力学监测肺毛细血管嵌压增高。

3.动脉血气分析动脉血氧分压(PaO2)降低。

第五十八页，共66页。1.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。（二）诊断第五十九页，共66页。1．气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关2．清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关3．心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关（三）护理诊断第六十页，共66页。四、抢救与护理

第六十一页，共66页。1、体位：立即端坐位，双腿下垂。2、酒精吸氧：6～8L/min，20～30%酒精湿化液。3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用）4、用药：强心、利尿、扩血管、平喘。5、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。思考：为什么采取上述措施？第六十二页，共66页。病例分析1．诊断分析

病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰竭的诊断。

第六十三页，共66页。2、护理分析

端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰——休息、安置坐位、双腿下垂、30%～50%酒精湿化吸氧、配合治疗、结