第16章-浆膜腔积液检验

KEYPOINTS1．Formationoftransudateandexudate2．Examinationofserouseffusion3．Identificationoftransudateandexudate4．Differentialdiagnosisofbenignandmalignanteffusions5．Differentialdiagnosisoftuberculousandnontuberculouseffusions

3/27/20231第一页，共62页。1、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。2、掌握积液的实验室检查方法。3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。4、熟悉良、恶性积液的鉴别。5、熟悉结核性与非结核性积液的鉴别。6、了解浆膜腔积液检验的进展。目的要求3/27/20232第二页，共62页。第一节

概述

第二节

浆膜腔积液理学检验

第三节

浆膜腔积液化学与免疫学检验

第四节

浆膜腔积液显微镜检验第五节

浆膜腔积液检验的质量控制与临床应用第六节

前沿知识及病例分析主要内容3/27/20233第三页，共62页。一、浆膜腔积液的形成二、标本采集与处理

第一节

概述3/27/20234第四页，共62页。一、浆膜腔积液的形成

胸膜腔人体浆膜腔包括腹膜腔心包膜腔<20ml在正常情况下只有少量液体<50ml10~30ml在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。

3/27/20235第五页，共62页。一、浆膜腔积液的形成在病理情况下形成浆膜腔积液

（serouseffusion)胸腔积液pleuraleffusion根据部位不同分为腹腔积液peritonealeffusion

心包腔积液pericardialeffusion渗出液（transudate）

根据产生原因及性质分为漏出液（exudate）

3/27/20236第六页，共62页。（一）漏出液（transudate）血管内的水分伴同营养物，通过毛细血管而滤出，这种在组织间隙或体腔内积聚的非炎症性组织液称为滤出液或称漏出液。3/27/20237第七页，共62页。①血管内胶体渗透压下降：当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血等，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②毛细血管流体静脉压升高：如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止：如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有可能是乳糜样的；④水、钠潴留：可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。（二）漏出液形成机理3/27/20238第八页，共62页。（三）渗出液（exudate）

一般是由局部组织发炎引起的炎性积液。渗出液是炎症病灶内血管中的液体成分和细胞成分通过血管壁渗出进入组织或体腔内的炎症性积液。3/27/20239第九页，共62页。（1）炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。（2）当血管严重受损，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。

（四）渗出液形成机理3/27/202310第十页，共62页。二、浆膜腔穿刺液的采集和保存

浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，应即时送验及检查，常规及细胞学检查可用EDTA·K2抗凝，生化检查标本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。

3/27/202311第十一页，共62页。1、积液性质的鉴别

漏出液与渗出液

非癌性与癌性积液结核性与非结核性积液。2、寻找积液的病因三、检验的目的3/27/202312第十二页，共62页。一般性状（量、色、混浊度、凝固性、比密、PH、）化学检测（黏蛋白试验、蛋白定量、电泳、葡萄糖等）显微镜检测（细胞计数、分类）细菌检验进一步检验四、检查内容3/27/202313第十三页，共62页。一般性状检验一、颜色二、透明度三、凝块四、比密

第二节

浆膜腔积液理学检验3/27/202314第十四页，共62页。一般性状检查

一、Color：黄色：淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液较深。红色：多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致。脓样黄色：多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致。乳白色：如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色：可能系铜绿假单胞菌感染所致。3/27/202315第十五页，共62页。一般性状检查

二、Clarity：用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。三、Clot

：

漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。如渗出液中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。3/27/202316第十六页，共62页。五、Specificgravity

：可用比密计或折射仪测定比密高低主要取决于蛋白质含量漏出液的比密一般低于1.015渗出液一般高于1.018。一般性状检查3/27/202317第十七页，共62页。一、酸碱度测定二、蛋白质测定三、葡萄糖测定四、脂类测定五、酶类测定六、肿瘤标志物测定七、其他特殊成分测定第三节浆膜腔积液化学与免疫学检验3/27/202318第十八页，共62页。PH：

PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内，注意与外界空气隔绝。即时送验及时检查。检测方法同血气分析。漏出液PH>7.4；渗出液一般偏低，化脓性感染时积液PH<6.8

PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH在6以下，对诊断食道破裂有参考价值。

一、酸碱度测定3/27/202319第十九页，共62页。二、蛋白质测定1.蛋白定性试验—黏蛋白试验—Rivaltatest浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀乙酸中出现白色沉淀。

漏出液为阴性渗出液为阳性但实际工作中并不能单靠本试验来鉴别,最好由蛋白定量来确定。注意：标本应离心；结果观察仔细；最好有阳性对照。3/27/202320第二十页，共62页。二、蛋白质测定2.蛋白质定量（总蛋白定量以及蛋白电泳）测定方法与血清蛋白定量相同渗出液蛋白质>30g/L

；积液总蛋白/血清总蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白质

<25g/l

；积液总蛋白/血清总蛋白比值<0.5;蛋白质如为25-30g/L

，则难以判明其性质（中间型积液）3.蛋白电泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，SAAG）：

渗出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L

3/27/202321第二十一页，共62页。三、葡萄糖测定葡萄糖定量测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）

化脓性细菌感染<1.1mmol/L结核性〈3.0mmol/L

肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L

3/27/202322第二十二页，共62页。四、脂类测定脂类：包括胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定1.主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。真性乳糜积液胆固醇低于血清胆固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带。2.胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶，胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)。3.积液胆固醇＞2.86mmol/L，则肿瘤的可能性大。3/27/202323第二十三页，共62页。五、酶类测定1、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LD）：主要用于鉴别渗出液与漏出液、良性与恶性积液。浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清LD比值>0.6可作为渗出液的指标。在各类渗出液中化脓性感染积液LD活性>癌性>结核性>正常。LD同功酶测定如LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。2、腺苷脱氢酶（adenosinedeaminase,ADA）：

ADA大于40U/L应考虑为结核性，结核性>癌性>非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。3/27/202324第二十四页，共62页。五、酶类测定3、溶菌酶（lysozyme,LZM）：结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值>1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，故癌性积液LZM无增高。

4、淀粉酶（amylase,AMY）：大多数胰腺炎患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，3/27/202325第二十五页，共62页。五、酶类测定5、碱性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）：积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液ALP/血清ALP比值>1，而其他性质积液ALP/血清ALP比值<1.0。另外，小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，约为血清ALP的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加。

3/27/202326第二十六页，共62页。六、肿瘤标志物测定1、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值>4.3是恶性病变的一个指标。2、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）：血清AFP作为原发性肝癌的标志物。腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP>25μg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。3/27/202327第二十七页，共62页。六、肿瘤标志物测定3、糖类抗原标志物（carbohydrateantigen，CA）：积液CA检测主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。

CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作为卵巢癌转移的指标，灵敏感性为85%，特异性可达95%,近年来报道在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较高的阳性检出率；CA199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物；CA242作为腺癌的标志物.近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。

3/27/202328第二十八页，共62页。1、铁蛋白（feritin,Ft）：癌性积液中铁蛋白多大于1500μg/L，结核性时也升高但一般小于600μg/L

，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。2、纤维连结蛋白（fibronectin,FN）：纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分泌FN。腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水。

有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L七、其他特殊成分测定3/27/202329第二十九页，共62页。3、乳酸：

浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。4、纤维蛋白原降解产物（fibrindegradationproducts,FDP）：在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。

七、其他特殊成分测定3/27/202330第三十页，共62页。5、C反应性蛋白（C-resctiveprotein,CRP）：CRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别判断。CRP<10mg/L为漏出液，CRP>10mg/L为渗出液。6、免疫球蛋白：渗出液：积液IgG（IgA）/血清IgG（IgA）

>0.5。7、γ-干扰素（γ-IFN）：结核性浆膜腔积液中γ-IFN含量升高，平均为91U/ml，而其它性质的胸腔积液γ-IFN含量均低于2U/ml。七、其他特殊成分测定3/27/202331第三十一页，共62页。七、其他特殊成分测定8、β2-微球蛋白（β2-microglobulin,BMG）：β2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中β2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。

9、白细胞介素（IL）积液IL-6,8的检测也助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解病人免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液IL-6,8浓度高于漏出液。

3/27/202332第三十二页，共62页。10、肿瘤坏死因子（TNF）：结核性胸腔积液TNF为545ng/L(210-1530ng/L)；而非结核性胸膜积液TNF含量为62ng/L，明显低于结核性积液。11、补体：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。12、类风湿因子：风湿性积液RF>1:320或大于血清含量13、抗核抗体:狼疮性积液抗核抗体>1:160或大于血清含量七、其他特殊成分测定3/27/202333第三十三页，共62页。

一、细胞计数二、细胞分类计数三、病原微生物学检查

第四节

浆膜腔积液显微镜检验3/27/202334第三十四页，共62页。1、方法有直接计数法和稀释计数法两种；2、应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内；3、临床应用：1）红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大；2）白细胞计数：

4、注意事项：1）接到标本立即计数，以免标本凝固或细胞溶解影响计数结果；2）标本如有部分凝固就不能进行细胞计数；

一、细胞计数

（白细胞计数、红细胞计数）3/27/202335第三十五页，共62页。二、细胞分类1、方法：积液离心取沉淀制成涂片瑞氏染色油镜分类2、临床应用：1）漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主2）渗出液：细胞数较多，各种细胞增加3/27/202336第三十六页，共62页。二、细胞分类渗出液：细胞数较多，各种细胞增加的意义如下：1、红细胞：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血；2、中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核；3、淋巴细胞：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性；4、嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等所致的渗出液；3/27/202337第三十七页，共62页。二、细胞分类5、组织细胞：在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现（较白细胞略大，核呈肾形或不规则形，偏位、核致密、胞浆多呈泡沫状）6、间皮细胞：表示浆膜刺激或受损约15-30μm，圆形、椭圆或不规则形，核在中心或偏位，胞浆多，可有空泡7、狼疮细胞：偶见于SLE患者的浆膜液中8、癌细胞：大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视

9、浆细胞：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。3/27/202338第三十八页，共62页。二、细胞分类10、其他1）结晶：如胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及胆固醇性胸膜炎的胸水中；

无色透明，缺角四方形板状2）寄生虫：微丝蚴、阿米巴等3）脱落细胞学：病理科怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查。3/27/202339第三十九页，共62页。淋巴细胞3/27/202340第四十页，共62页。中性粒细胞淋巴细胞间皮细胞3/27/202341第四十一页，共62页。中性粒细胞3/27/202342第四十二页，共62页。间皮细胞3/27/202343第四十三页，共62页。肿瘤细胞3/27/202344第四十四页，共62页。如标本通过一般性状、显微镜以及化学检查已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要；如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革兰氏染色、抗酸染色、真菌）检查及细菌培养。作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一旦培养阳性应做药物敏感试验供临床用药参考。四、微生物学检查3/27/202345第四十五页，共62页。一、质量控制：浆膜腔积液检验的质量控制包括检验前、检验中、检验后三方面内容。标本的合理采集和及时送检是分析前质量控制的关键，不合格的标本应予以拒检建立实验室规范化的操作规程是分析中质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到监控的目的结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是分析后质量控制不可缺少的。其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。

第五节

浆膜腔积液检验的质量控制与临床应用3/27/202346第四十六页，共62页。常规操作流程观察外观计数离心稀释进一步检验细胞分类上清液沉淀细胞数多阴性RIVALTA阳性不做蛋白定量蛋白定量3/27/202347第四十七页，共62页。（1）一级检查（一般检测）：为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。（2）二级检查（进一步检测）：有CRP（C反应性蛋白）、FDP（纤维蛋白降解产物）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（腺苷脱氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。（3）三级检查（特殊检测）：包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HCG（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。90年代国内已从一般检查发展到细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。检测的项目选择3/27/202348第四十八页，共62页。

浆膜腔积液是临床一种常见的症状，伴随许多疾病的出现，实验室的检查对积液的性质以及原因的分析，是临床疾病的诊断与鉴别诊断不可缺少的手段之一。随着检验内容的日益增多以及相关检验技术的不断提高，实验室检查也越来越引起临床的重视。

二、临床应用3/27/202349第四十九页，共62页。应用1：

漏出液渗出液病因非炎症所致炎症、肿瘤所致外观淡黄不定，可为黄色、血色、脓样、透明度透明、偶见微混多为混浊比密<1.018>1.018凝固性不凝常自凝李凡他试验阴性阳性pH>7.4<6.8蛋白定量<25g/l>30g/l积液总蛋白/血清总蛋白<0.5>0.5葡萄糖>3.3mmol/L可变化，常<3.3mmol/L细胞总数<100×106/L>500×106/L白细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主细菌未找到可找到病原菌3/27/202350第五十页，共62页。（接上）

漏出液渗出液积液总蛋白/血清总蛋白<0.5>0.5LDH<200U/L>200U/L积液LDH/血清LDH<0.6>0.6血清和积液白蛋白梯度>11g/L

<11g/L积液IgG（IgA）/血清IgG（IgA）

<0.5

>0.5常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化细菌感染、原发性或转移性和肾炎伴低蛋白血症肿瘤、急性胰腺炎等3/27/202351第五十一页，共62页。应用2：

良性积液恶性积液总蛋白>40g/l

20-40g/l铁蛋白<500ug/L>500ug/LADA>40U/L

<40U/L

LDH<250U/L,以LDH2为主

>250U/L以LDH3、5为主

唾液酸<340mg/L

>340mg/L纤维连接蛋白173.9±65.9mg/L

13.4±6.8g/L总胆固醇

<2.8mmol/L>3mmol/L积液/血清胆固醇比

>0.3

<0.3CEA<20μg/L>20μg/L积液/血清CEA比值<1.0>1.0CA19-9正常升高染色体分析绝大多数为二倍体超二倍体及多倍体并有畸变细胞学为炎性细胞多可见癌细胞3/27/202352第五十二页，共62页。病理性胸水

结核性胸膜炎（54.8%）恶性肿瘤(40%)血胸充血性心力衰竭上腔静脉阻塞或血栓肺炎类风湿关节炎SLE应用3：3/27/202353第五十三页，共62页。病理性腹水

肝硬化（42.4%）恶性肿瘤（25.9%）结核性腹膜炎（21.8%）慢性肾病下腔静脉阻塞或血栓胰腺炎应用4：3/27/202354第五十四页，共62页。应用5：病理性心包积液结核性非特异性肿瘤性以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升趋势。可形成漏出液或渗出液。

3/27/202355第五十五页，共62页。第六节前沿知识与病例分析一、前沿知识1、染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过2倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。

2、流式细胞仪（FCM）：是采用流式细胞术对细胞或颗粒悬液进行快速分析的自动分析仪器。FCM用于浆膜腔积