临床常见头痛病因分类、类型诊断、脑血管性疾病头痛、诊疗策略、诱发原因、鉴别诊断及神经影像学检查一般原则

临床常见头痛病因分类、类型诊断、脑血管性疾病头痛、诊疗策略、鉴别诊断及神经影像学检查一般原则继发性原因头痛警惕现象一、最近是否有过头部外伤，如果有就要考虑是外伤所引起的。值得注意的是，当头部受伤后出现头晕、疲劳、注意力下降、轻度记忆问题、失眠、易怒、性格变化、焦虑、精神运动减慢时应考虑脑震荡后综合征。二、是否存在发热、恶心呕吐、嗜睡、抽搐，如果存在则要考虑颅内感染所致。当出现急性、整个头部的疼痛并有恶化的趋势，并伴随严重的颈部僵硬、恐声、意识混乱到昏迷的症状时应考虑细菌性脑膜炎。三、头痛如果持续数小时、数周或数月，非永久性且发作时间无规律性，要当心颅内肿瘤的存在。四、如果是突发剧烈的头痛可能是颅内血管病变所引起的。若突然发生头痛，并在一分钟内达到疼痛的峰值，应考虑颅内血管疾病尤其是蛛网膜下腔出血。头痛病因分类1.血管性头痛（偏头痛、丛集性头痛）；2.精神性头痛；3.紧张性头痛；4.颅内占位病变和高低颅压；5.脑膜刺激性头痛；6.中毒、代谢等系统性疾病导致的头痛；7.颅内和颅外结构疾病；8.外伤性头痛。

临床常见头痛类型和诊断偏头痛偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，常伴恶心、呕吐，少数发作前有视觉、运动、感觉等先兆，并有家族史。16岁以上的成人中患病率为7.7%~18.7%，常见危险因素有强光、暴晒、寒冷、噪音、异味、精神因素、高热量食物、睡眠及口服避孕药等。典型偏头痛仅见于10%的偏头痛患者，头痛出现前约30min出现先兆视觉症状：闪光、金星、城堡样光谱，表现为一侧眶上、眶后或额颞部钝痛，偶尔出现于顶枕部，以增强方式达顶峰，固定单侧占10%，双侧占56%，分为前驱期、先兆期（20~30min）、发作期（1h至数天）及发作后期。典型偏头痛的诊断标准：A.至少2次发作符合B~E；B.完全可逆性视觉和/或感觉、语言症状，不伴无力；C.同侧或双侧视觉症状：①包括阳性体征（闪烁光亮、点、线）或阴性体征（视力丧失），和/或单侧感觉症状；②包括阳性体征（麻木）和/或阴性体征；D.至少下列二者之一：至少一种症状持续大于5min，和/或各种症状连续出现；每种症状持续5~60min；E.先兆或先兆后60min内出现头痛，符合无先兆偏头痛B~D；F.不支持其他疾病。无先兆偏头痛诊断标准：A.至少5次发作符合B~E标准；B.头痛持续4~72h，每月发作少于15d；C.头痛至少符合下列2条：单侧；搏动性；中到重度；日常体力活动可加重或避免；D.头痛期至少具备下列1项：恶心和/或呕吐；畏光；E.除外其他原因。眼肌麻痹型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛是反复发作的偏头痛症状，以眼眶和眼球后疼痛为主。每次疼痛数分钟或数小时后出现同侧眼球支配神经的麻痹，并可有瞳孔散大或眼睑下垂。偏瘫性偏头痛偏瘫型偏头痛发作时伴有肢体无力，多表现在上肢，少数患者伴发严重、持久和反复发生的偏瘫，伴发面瘫少见。基底型偏头痛基底型偏头痛是大脑后循环障碍或短暂性脑缺血发作造成，青春期女性多见，25%的患者有不同程度的意识障碍。基底型偏头痛诊断标准：A.至少2次发作符合B~E；B.完全可逆性视觉和/或感觉、和/或语言症状，不伴无力；C.下列至少2种症状完全恢复：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、共济失调、意识水平下降、双眼颞侧和鼻侧同时出现视觉症状、双侧同时出现感觉症状；D.在先兆或先兆60min内出现头痛，符合无先兆偏头痛的B~E；E.不支持其他疾病。其他偏头痛类型1.普通型偏头痛；2.视网膜偏头痛；3.偏头痛等位征；4.慢性偏头痛；5.偏头痛持续状态（大于72h）。丛集性头痛丛集性头痛是一种少见却严重的原发性神经血管性头痛之一，多为急性起病的严重单侧头痛，累及单侧眼眶、眶上或颞部，伴同侧眼结膜充血、面部潮红、流泪、鼻塞等，每次发作持续约10min，一般不超2h。每天发作1~3次，次日几乎同一时刻复发。

脑血管性疾病头痛蛛网膜下腔出血首先考虑急性发作的无热性头痛，突然发作的“刀劈样”“爆炸样”剧烈头痛，常指向动脉瘤破裂侧，放射向颈部。未破裂的动脉瘤与颅内动脉畸形动脉瘤破裂前头痛少见，颅内动静脉畸形头痛部位常位于同侧眶、额部。动脉瘤进一步扩张可出现眼肌麻痹和对侧视野缺损、对侧肢体瘫痪，CTA、DSA检查可确诊。缺血性卒中脑血栓形成早期头痛少见，头痛发生时考虑：栓塞、夹层动脉瘤及炎性血管病。脑供血不足常引起搏动性的头痛，多伴头晕，可能继发于颅外动脉扩张，多数患者表现为晨重暮轻。基底动脉或颈动脉狭窄或闭塞的患者，半数以上有头痛表现，多局限于枕部、颈部和前额部。颞动脉炎头痛是颞动脉炎的主要表现，多位于颞部或眶周浅表痛，强烈的搏动性和持续性烧灼样痛。半数以上患者伴发视力下降或丧失，全身症状明显，可通过活检确诊。高血压性头痛高血压性头痛为高血压的显著症状，疼痛部位多在枕部以及额部。以胀痛、跳痛、昏痛多见，低头或屏气用力后加剧，控制血压后缓解。紧张型头痛紧张型头痛是极为常见一种头痛，由头部与颈部肌肉持久的收缩导致。紧张型头痛的特点是双额部、颈枕部持续性钝痛，头部紧箍感、重压感，强度随活动逐渐加剧或整天维持不变，颈部肌肉不易松弛，有“虚枕”现象。颈性头痛颈椎慢性退行性病变中常见的头痛可能有4个原因：①颈部肌肉持久的收缩；②颈神经根损伤伴颈肌痉挛；③关节、椎间盘、椎体疾病压迫神经根；④椎基底动脉供血不足。颈性头痛的特点是头痛位于枕部和枕下部，具有牵拉痛、刺痛、钝痛，非搏动样疼痛，初为间歇性，后为持续性。常伴同侧上肢的麻木与疼痛，头位改变可以影响头痛与上肢痛的程度。精神性头痛精神性头痛常见原因是疼痛耐受性的阈值降低与肌肉紧张，常伴其他神经官能症状（失眠、注意力不集中、记忆力减退、头昏、烦躁），头痛程度加重常和患者的精神状态有关，日常生活和工作一般不受影响。肿瘤性头痛幕上肿瘤中1/3的头痛为首发症状，通常为间歇性钝痛，随肿瘤生长而变为持续性，咳嗽、喷嚏、屏气用力及俯首均可加重。药源性反跳性头痛治疗头痛的药物使用不当或长期服用均可引起药源性反跳性头痛，患者恐惧头痛或疗效不满意，自行加量或剂量波动造成。常用药物包括阿司匹林、扑热息痛，尤其是与咖啡因和鸦片制成的复方制剂。其他常见类型头痛其他常见类型的头痛有颅压改变、脑膜炎、头外伤、癫痫及系统性疾病（宿醉、贫血、心瓣膜病等）。头痛疾病鉴别诊断要点头痛发病形式和经过突然发生的头痛（蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等）；数小时至数日内进展的急性发病（细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等）；在数周内进展的亚急性发病（结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等）；在数月内逐渐加重的慢性发病（脑肿瘤等）；长期反复发作（偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等）。头痛的部位、性质和程度头痛的部位：一侧性（偏头痛、丛集性头痛）；两侧性（紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑肿瘤）；局限性（颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病）。在性质和程度方面：与脉搏同步的搏动性跳痛（偏头痛、丛集性头痛）；非搏动性头痛（紧张型头痛）；刀剜样或者锥刺样痛（丛集性头痛）；从未经历过的剧烈疼痛（蛛网膜下腔出血）。持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：瞬间（三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛）；持续数小时（偏头痛、丛集性头痛）；持续数日（反复发作性紧张型头痛、脑膜炎）；持续数月（脑肿瘤、慢性紧张型头痛）；每日几乎定时反复发作（丛集性头痛）；1个月2~3次发作（偏头痛）；午后至夜间有加重倾向（紧张型头痛）；清晨疼痛加重常被痛醒（脑肿瘤）。先兆和伴随症状先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等（先兆偏头痛）；伴随症状包括：一侧上肢或下肢的无力（偏瘫性偏头痛）；与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状（丛集性头痛）；发热（脑膜炎）；呕吐、光或气味过敏（偏头痛）；风湿性多发性肌痛或视力障碍（颞动脉炎）等。诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等；丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发；脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛，咳嗽用力时疼痛加剧；脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症，在坐位或立位时头痛，而卧位时疼痛消失；三叉舌咽神经痛，触及特定部位（触发点）时会诱发疼痛。家族史和既往史偏头痛有家族史者较多；既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病。查体时的注意要点在问诊基础上，进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无，必须做太阳穴压迫试验，并观察有无视乳头水肿。神经影像学检查一般原则1.颅内异常