(102)-讲稿5-肺炎喘嗽的中医治疗2478

讲稿5大家好，今天我们来学习小儿肺炎喘嗽的中医治疗。提到中医治疗，我们都知道要先“辨证”才能“论治”。那我们首先重点讲解小儿肺炎喘嗽的辨证思路。本病辨证，重在辨常证和变证。常证重在辨表里、寒热、虚实、痰重还是热重；变证重在辨重症、危症。根据发病时间，病初起时与感冒相似，多有表证，主要表现为发热、咳嗽、气喘。根据全身及局部症状，应分清风寒还是风热；凡恶寒发热，无汗，咳嗽气急，痰多清稀，舌质不红，苔白，为风寒闭肺；若发热恶风，咳嗽气急，痰多黏稠或色黄，舌质红，苔薄白或黄，为风热闭肺。但此期为时短暂，很快入里化热，表现为痰热闭肺。此时应辨清热重还是痰重，凡咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，咯吐痰涎，为痰热闭肺；若高热炽盛，面红唇赤，气急喘憋，烦躁口渴，为毒热闭肺，是本脏之重症。本病的发生、发展是由实转虚的过程。根据病程，凡病程较长，低热盗汗，干咳无痰，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔为阴虚肺热；若病程迁延，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，舌质淡，舌苔薄白为肺脾气虚。若正气不足，邪毒闭肺后，阳气衰脱，可见肢厥脉微，为心阳虚衰之变证；若邪毒炽盛，内陷心肝，化火伤阴，阴伤及阳，可见神昏抽搐，为邪陷厥阴之变证。变证皆为重症，其程度又常与发病年龄有关，年龄越小病情越重。若邪热内迫肝经，必陷心包，如救治不当，拖延稍久，又可出现气阴两竭，阴伤及阳之危症。辨证思路理清之后，我们要明确基本的治疗方法。之前的课程中我们有学习到肺炎喘嗽的基本病机是肺气郁闭，基本病理产物是痰热，故从古至今肺炎喘嗽的基本治则为清肺开闭，化痰平喘。清肺开闭以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，首先降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，佐以活血化痰；肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用通下药以通腑泄热。病久肺脾气虚者，宜健脾补肺以扶正为主；若阴虚肺燥，用药宜甘寒，养阴润肺化痰，兼清解余热。出现变证，心阳虚衰者，温补心阳；邪陷厥阴者，开窍熄风；或随证加减。本病除内服药物外，还常使用中药注射液静脉滴注及外治等方法治疗。出现变证者，应中西医结合救治。在具体选方用药时要注意以下几个的问题。1.因本病易于化热，故在风寒袭肺初期，发表药中宜适量加入一两味清热药。2.通腑药宜早用，肺与大肠相表里，腑通脏安，但对于脾胃素虚者应用时宜谨慎。3.注意夹有湿邪，大剂量应用清热药时应注意顾护脾胃。4.病后药宜甘凉，避免用滋腻之品。讲完了辨证思路和治疗原则，接下来就是肺炎喘嗽辨证论治的分证论治了，是上课的时候老师需要“敲黑板”重点的内容，我们也要花比较多的时间来学习。按辨证的顺序谈治疗，首先来看常证中的实证。①风寒闭肺证候表现为恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。本证以恶寒重发热轻，无汗，呛咳气急，痰白而稀，咽部不红，舌苔薄白为特征。多见于发病初起，或严寒季节，年幼儿喜蜷缩母怀，年长儿常自述恶寒身痛。小儿感受风寒之邪易于化热，此期一般比较短暂，临证时必须注意风寒化热之证候变化。治法为辛温开闭，宣肺止咳。方药选用华盖散加减。常用药:麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒；痰多，苔白腻者加半夏、莱菔子止咳化痰。若寒邪外束，内有郁热，证见发热口渴、面赤心烦、苔白脉数者，则宜用大青龙汤表里双解。=2\*GB3②风热闭肺证候表现为发热恶风，咳嗽气急，微有汗出，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹浮紫。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气促鼻煽，喉中痰鸣，面红，尿黄，大便干，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫滞。本证可由风寒闭肺证化热转化而来，也可由风热袭肺所致。临床以发热恶风，咳嗽气急，痰多黏稠，舌苔薄白或黄，脉浮数，指纹紫为特征。治法为辛凉开闭，清肺止咳。方药选用银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药：麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、款冬花、前胡宣肺止咳。咳剧痰多者加大贝母、瓜蒌皮、天竺黄清化痰热；发热，咽痛，加蝉蜕、板蓝根清热利咽；热重者加黄芩、栀子、鱼腥草清肺泄热；夹有积滞者，加莱菔子、全瓜蒌化痰通腑。=3\*GB3③痰热闭肺证候表现为发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。本证多见于肺炎极期，以发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，舌红苔黄，脉象弦滑为特征。痰重者，胸闷胀满，泛吐痰涎；热重者面赤口渴，舌红苔黄。严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，口唇青紫，胸高气急，证属危急，因邪盛正虚易转为变证。治法为清热涤痰，开肺定喘。方药选用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药：麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细茶肃肺化痰。痰盛者加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；热甚者加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；面唇青紫者加丹参、赤芍活血化瘀。=4\*GB3④毒热闭肺证候表现为高热持续，咳嗽剧烈，气促鼻煽，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。本证亦多见于肺炎极期，以高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋为特征。毒热耗灼阴津重者，涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟；热炽肺气郁闭重者，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结。毒热闭肺证病情重者，易发生变证，因正虚心阳不支或邪热化火内陷，可迅速转为心阳虚衰、邪陷厥阴之危重证。治法为清热解毒，泻肺开闭。方药选用黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。常用药：炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、栀子清热解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺热。热重者