儿科呼吸系统疾病：肺炎VIP

1、结合病因、病理、病理生理，掌握小儿支气管肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。2、熟悉上呼吸道感染的病因、临床表现、并发症及防治要点。3、熟悉支气管肺炎的并发症。4、熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。5、了解小儿肺炎的分类。6、了解小儿呼吸系统解剖生理特点。【目的要求】第一页，共110页。第十二章呼吸系统疾病【讲课时数】3学时【教学方法】学导式教学法、病例讨论式教学法【教学手段】多媒体教学第二页，共110页。第十二章呼吸系统疾病小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法1急性上呼吸道感染2肺炎的分类3支气管肺炎4几种不同病原体所致肺炎的特点5第三页，共110页。第一节小儿呼吸系统解剖生理

特点和检查方法第四页，共110页。一、概述呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道上呼吸道包括：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。下呼吸道包括：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。第五页，共110页。上呼吸道下呼吸道第六页，共110页。二、解剖特点1、上呼吸道：①鼻：鼻腔相对短小、鼻道狭窄、婴幼儿感染时易鼻塞。②鼻窦：鼻窦粘膜与鼻腔相连，鼻窦口相对大，易患鼻窦炎。③鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，且瓣膜发育不全，鼻腔感染易侵入结膜引起炎症。咽鼓管宽、直、短、水平位，故鼻咽炎易致中耳炎。第七页，共110页。二、解剖特点1、上呼吸道：④咽部：狭窄、垂直。咽扁桃体肥大可致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。⑤喉：漏斗状，喉腔狭窄，声门狭小，轻微炎症即可致声音嘶哑和吸气性呼吸困难。第八页，共110页。二、解剖特点2、下呼吸道：（1）气管、支气管：较成人短且狭窄，血管丰富，缺乏弹力组织，粘液分泌不足，纤毛运动差，清除能力差，易呼吸道感染。（2）肺：肺泡数量少而面积小，弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气少，易于感染。感染时易阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。第九页，共110页。二、解剖特点

3、胸廓：胸廓较短、呈桶状，胸腔小而肺脏相对较大，呼吸肌发育差。肺部病变时，易呼吸困难。第十页，共110页。三、生理特点1、呼吸频率与节律：年龄越小，频率越快。小婴儿呼吸不稳定，可出现呼吸节律不整，甚至呼吸暂停，尤以早产儿、新生儿明显。2、呼吸型：婴幼儿为腹式呼吸，学龄儿童则为胸腹式呼吸（混合式呼吸）。第十一页，共110页。三、生理特点3、肺活量：小，约50-70ml/kg。4、潮气量：年龄越小潮气量越小。5、每分钟通气量：正常婴幼儿因呼吸频率快，每分通气量按体表面积计算与成人相近。第十二页，共110页。三、生理特点6、气体弥散量：小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均较成人小，故气体弥散量亦小。但单位肺容积计算则与成人相近。7、气道阻力：因管径细小，小儿气道阻力大于成人，在呼吸道梗阻时尤为明显。第十三页，共110页。四、呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。婴儿咳嗽反射差、纤毛运动差，肺泡巨噬细胞功能差。婴幼儿SIgA、IgA、IgG含量低，乳铁蛋白、溶菌酶、补体数量和活性不足，故易患呼吸道感染。各项呼吸功能储备能力低，易发生呼吸衰竭。第十四页，共110页。五、检查方法1、体格检查：

（1）视诊：呼吸频率和节律、发绀、三凹征、杵状指。（2）吸气喘鸣：上呼吸道梗阻表现。（3）呼气呻吟：下呼吸道梗阻和肺不张表现。（4）听诊：呼气相听到哮鸣音提示细小支气管梗阻。吸气相听到固定细湿罗音提示肺泡内有分泌物，见于肺炎。在严重气道梗阻时，几乎听不到呼吸音，称为闭锁肺，是病情危重的征象。第十五页，共110页。五、检查方法2、血气分析：了解氧饱和度和血液酸碱平衡状态。3、换气功能：反映气体在肺泡和血液间的交换。4、肺容量测定：包括潮气量、肺活量、功能残气量、肺总量。5、肺脏影像学：胸片、MRI、CT6、纤维支气管镜7、胸腔镜第十六页，共110页。第二节急性上呼吸道感染第十七页，共110页。一、概述急性上呼吸道感染：简称上感，俗称“感冒”。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，导致急性咽炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等，常统称为上呼吸道感染。第十八页，共110页。二、病因各种病毒和细菌均可引起，以病毒多见，占90%以上。主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒。病毒感染后可继发细菌感染，常见的是溶血链球菌、肺炎球菌。支原体亦可引起。第十九页，共110页。三、临床表现1、一般类型上感（1）症状：局部症状：鼻塞、流涕、咽部不适、咽痛、干咳。全身症状：发热、烦躁、头痛、全身不适、乏力,可食欲不振、吐、泻、腹痛。（2）体征：咽部充血、扁桃体肿大、颈淋巴结肿大，可见皮疹。第二十页，共110页。三、临床表现2、流行性感冒系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病学史。全身症状重，如发热、头痛、肌肉酸痛等。上呼吸道卡他症状可不明显。第二十一页，共110页。三、临床表现3、两种特殊类型上感（1）疱疹性咽峡炎：系柯萨奇A组病毒所致好发于夏秋季起病急表现为高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有2-4mm疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。第二十二页，共110页。（1）疱疹性咽峡炎：第二十三页，共110页。三、临床表现3、两种特殊类型上感（2）咽-结合膜热：由腺病毒3、7型所致。以发热、咽炎、结合膜炎为特征。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血,滤泡性眼结合膜炎,颈、耳后淋巴结肿大有时伴胃肠道症状。第二十四页，共110页。第二十五页，共110页。四、并发症中耳炎鼻窦炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎喉炎气管炎支气管肺炎急性肾炎风湿热

第二十六页，共110页。五、治疗1、一般治疗：休息、多饮水、预防并发症。2、病因治疗：抗病毒药物可用病毒唑、流感可用奥司他韦继发细菌感染加用抗菌药物3、对症治疗：解热镇痛热惊厥可止惊中药治疗第二十七页，共110页。第七节肺炎的分类第二十八页，共110页。一、肺炎的定义肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的湿罗音。重症者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状，如心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。第二十九页，共110页。二、肺炎分类（一）病理分类：大叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎）间质性肺炎第三十页，共110页。二、肺炎分类感染性肺炎肺炎

非感染性肺炎（二）病因分类第三十一页，共110页。（二）病因分类肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌、厌氧菌等呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、麻疹病毒等支原体、衣原体、真菌、原虫(以卡氏肺囊虫为主）其他感染性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎感染性肺炎1、感染性肺炎第三十二页，共110页。（二）病因分类2、非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎（过敏性肺炎）第三十三页，共110页。二、肺炎分类（三）病程分类：1、急性肺炎：病程<1个月。2、迁延性肺炎：病程1-3个月。3、慢性肺炎：病程>3个月第三十四页，共110页。二、肺炎分类（四）病情分类

1、轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状。

2、重症：除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显。第三十五页，共110页。二、肺炎分类（五）临床表现典型与否分类：1、典型肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。2、非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。第三十六页，共110页。二、肺炎分类肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎指住院48小时后发生的肺炎，又称医院内肺炎（六）感染地点分类第三十七页，共110页。第八节支气管肺炎第三十八页，共110页。一、概述支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症。是小儿时期最常见的肺炎。全年均可发病，以冬春季节较多。营养不良、先心病、低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生。第三十九页，共110页。二、病因肺炎的病原微生物为细菌、病毒、支原体、衣原体等。病原体常由呼吸道侵入，少数经血行入肺。第四十页，共110页。三、病理肺炎病理变化：肺组织充血水肿炎性浸润第四十一页，共110页。四、病理生理支气管粘膜充血水肿管腔狭窄甚至闭塞肺泡壁充血水肿、肺泡内充满炎性渗出物肺气肿肺不张通气功能障碍缺氧CO2潴留病原体换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统、神经系统、消化系统改变毒素毒血症第四十二页，共110页。五、临床表现1、主要症状：①发热②咳嗽③气促④全身症状第四十三页，共110页。五、临床表现2、体征：①呼吸增快，鼻翼扇动、三凹征②发绀③肺部较固定中细湿罗音第四十四页，共110页。五、临床表现肺部罗音第四十五页，共110页。3、重症肺炎表现（1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60次/分；②心率突然>180次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。五、临床表现第四十六页，共110页。3、重症肺炎表现（2）神经系统：可并发中毒性脑病。肺炎患者出现以下症状与体征可考虑中毒性脑病：①烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视。②球结膜水肿，前囟隆起。③昏睡、昏迷、惊厥。④瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸）⑥有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他正常。五、临床表现第四十七页，共110页。3、重症肺炎表现（3）消化系统：食欲减退、呕吐和腹泻。中毒性肠麻痹表现为：严重腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失。重症患儿呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。五、临床表现第四十八页，共110页。3、重症肺炎表现（4）抗利尿激素异常分泌综合征：①血钠≤130mmol/L，血渗透压<275mmol/L。②肾脏排钠↑，尿钠≥20mmol/L。③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常。④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。⑤肾功能正常。⑥肾上腺皮质功能正常。⑦ADH↑，若ADH不↑，则可能为稀释性低钠血症五、临床表现第四十九页，共110页。3、重症肺炎表现（5）DIC：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。五、临床表现第五十页，共110页。六、并发症：

1、脓胸：高热不退呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限语颤减弱,叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。积液多时患侧肋间隙饱满，纵隔和气管移位X线表现：肋隔角变钝，或呈抛物线阴影。胸穿可抽出脓液。第五十一页，共110页。脓胸示意图第五十二页，共110页。六、并发症：2、脓气胸：突然呼吸困难加剧，剧烈咳嗽烦躁不安，面色发绀胸部叩诊积液上方呈鼓音听诊呼吸音减弱或消失X线表现：可见液气面。第五十三页，共110页。脓气胸正常胸片第五十四页，共110页。脓气胸示意图第五十五页，共110页。六、并发症：3、肺大泡：细支气管形成活瓣性部分阻塞，肺泡扩大，破裂而形成肺大泡。X线表现：可见薄壁空洞第五十六页，共110页。肺大疱示意图第五十七页，共110页。七、辅助检查1、外周血检查（1）白细胞检查：细菌感染：WBC总数和N↑病毒感染：WBC总数正常或↓。（2）CRP：细菌感染时↑。第五十八页，共110页。七、辅助检查2、病原学检查：（1）细菌学检查：细菌培养和涂片，抗体测定。（2）病毒学检查：病毒分离和抗体测定。（3）其他病原学检查：支原体抗体测定、冷凝试验。第五十九页，共110页。七、辅助检查3、X线检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可伴肺不张或肺气肿。若并发脓胸，可见肋隔角变钝，并发脓气胸可见液平面。支原体肺炎肺门阴影增重较突出。第六十页，共110页。正常胸片支气管肺炎第六十一页，共110页。大叶性肺炎正常胸片第六十二页，共110页。间质性肺炎正常胸片第六十三页，共110页。八、诊断典型支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音。X线肺部可见片状影可确诊。确诊后，须判断病情轻重，有无并发症，并作病原学检查，以指导治疗。第六十四页，共110页。九、鉴别诊断1、急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗或有不固定的干湿罗音。婴幼儿全身症状较重，且因气道相对狭窄，易致呼吸困难，重症支气管炎与肺炎不易区分，应按肺炎处理。第六十五页，共110页。九、鉴别诊断2、肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状和X线表现与支气管肺炎相似，但肺部罗音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察加以鉴别。第六十六页，共110页。九、鉴别诊断3、支气管异物：吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而致肺气肿或肺不张，且易继发感染引起肺部炎症。但多有异物吸入，突然出现呛咳病史，胸部X线检查，特别是透视可助鉴别,必要时行支气管纤维镜检查。第六十七页，共110页。九、鉴别诊断4、支气管哮喘：儿童哮喘无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽X线示肺纹理增多，排列紊乱和肺气肿,易与本病混淆。患儿有过敏体质、肺功能检查、激发和舒张试验有助于鉴别。第六十八页，共110页。十、治疗治疗原则：控制炎症改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症第六十九页，共110页。1、一般治疗：室内空气流通保持呼吸通畅，及时清除上呼吸道分泌物变换体位，以利痰液排出加强营养注意隔离，防止交叉感染维持水电解质平衡控制输液速度第七十页，共110页。2、抗感染治疗①根据病原菌选用敏感药物②早期治疗③联合用药④选用渗入下呼吸道浓度高的药物⑤足量、足疗程（1）抗生素治疗原则：第七十一页，共110页。2、抗感染治疗根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林；②金萄菌：苯唑西林、万古霉素；③流感嗜血杆菌：阿莫西林/舒巴坦；④大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松、头孢噻肟；⑤卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸；⑥肺炎支原体和衣原体：红霉素、阿奇霉素。第七十二页，共110页。2、抗感染治疗疗程：一般：应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎：至少2-3周葡萄球菌肺炎：在体温正常后2-3周可停药，总疗程≥6周。第七十三页，共110页。2、抗感染治疗（2）抗病毒治疗：利巴韦林雾化吸入或静滴。第七十四页，共110页。3、对症治疗:（1）氧疗：凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰应立即给氧。鼻前庭给氧流量0.5-1升/分，氧浓度不超过40%缺氧明显，可用面罩或头罩给氧，氧流量2-4升/分，氧浓度50%-60%，若出现呼吸衰竭，则应用人工呼吸机。第七十五页，共110页。头罩给氧第七十六页，共110页。面罩给氧第七十七页，共110页。3、对症治疗（2）保持呼吸道通畅：使用祛痰剂、雾化吸入。（3）腹胀的治疗：低血钾者，补充钾盐,中毒性肠麻痹时应禁食和胃肠减压，可用酚妥拉明次+5%葡萄糖静滴。（4）其他：高热者物理降温，口服布洛芬或对乙酰氨基酚。第七十八页，共110页。4、糖皮质激素：可减少炎症渗出，解痉、改善血管通透性、降颅压。使用指征：①严重喘憋或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿可用氢化可的松5-10mg/kg.d或地塞米松，疗程3-5天。第七十九页，共110页。5、并发症及并存症的治疗（1）肺炎合并心力衰竭的治疗：

吸氧扩血管镇静强心利尿肺炎合并心力衰竭的治疗第八十页，共110页。5、并发症及并存症的治疗

（2）肺炎合并中毒性脑病的治疗：扩血管止痉改善通气脱水糖皮质激素促进脑细胞恢复肺炎合并中毒性脑病的治疗第八十一页，共110页。5、并发症及并存症的治疗（3）抗利尿激素异常分泌综合征：与肺炎合并稀释性低钠血症治疗相同。治疗原则：限制水入量补充高渗盐水，血钠<120mmol/L时，按3%氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L计算，先给予1/2量，必要时4小时后重复一次。第八十二页，共110页。5、并发症及并存症的治疗

（4）脓胸和脓气胸的治疗：及时进行穿刺引流，张力性气胸时，行胸腔闭式引流。

（5）对并存佝偻病、贫血、营养不良者,给予相应治疗。第八十三页，共110页。6、生物制剂的应用：血浆和静丙（IVIG）：可用于重症患儿IVIG400mg/kg.d，3-5天为一疗程。第八十四页，共110页。第九节几种不同病原体所致肺炎的特点第八十五页，共110页。一、呼吸道合胞病毒肺炎：1、发病年龄：婴幼儿，多见于1岁以内小儿。2、发病机制：病毒直接侵害，引起间质性炎症。

3、临床表现：轻症者发热，呼吸困难不重,重症者出现呼吸困难，喘憋，口唇发绀，三凹征，发热，肺部听诊有中、细湿罗音。第八十六页，共110页。一、呼吸道合胞病毒肺炎：4、X线表现：两肺可见小点片状，斑片状阴影，可伴肺气肿。

5、血常规：白细胞多正常。第八十七页，共110页。二、腺病毒肺炎1、发病年龄：多见于6月至2岁小儿。2、临床表现：①发热、稽留热或驰张热，可持续2-3周；②中毒症状重：面色苍灰、精神不振，嗜睡、烦燥③咳嗽频繁、喘憋、呼吸困难、发绀；④可伴腹泻、呕吐、消化道出血；⑤脑水肿致嗜睡、昏迷、惊厥发作。⑥体征：肺部罗音出现较迟、肝脾增大，麻疹样皮疹、心率加速、心音低钝，可有脑膜刺激征。腺病毒

第八十八页，共110页。二、腺病毒肺炎

3、X线表现：①肺部X线改变出现早，强调早期摄片②可见大小不等片状阴影或融合成大病灶③病灶吸收慢

第八十九页，共110页。二、腺病毒肺炎4、血常规：易继发细菌感染，外周血WBC明显升高。第九十页，共110页。三、金黄色葡萄球菌肺炎1、发病年龄：新生儿、婴幼儿发病率高。2、病理改变：肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成。第九十一页，共110页。三、金黄色葡萄球菌肺炎3、临床表现：①起病急，病情严重，进展快，全身中毒症状明显；②发热多呈驰张热型③面色苍白、烦躁不安，咳嗽、呻吟，呼吸浅快、发绀，重症者可发生休克④可伴呕吐、腹泻、腹胀⑤肺部体征出现早，两肺散在中、细湿罗音⑥易形成肺脓肿、脓胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓病灶⑦可有皮疹。第九十二页，共110页。三、金黄色葡萄球菌肺炎4、X线表现：可有小片状影，进展快，数小时内可出现小脓肿、肺大泡、胸腔积液。强调短期内重复摄片。病灶吸收慢。

第九十三页，共110页。金黄色葡萄球菌肺炎X线表现第九十四页，共110页。金葡菌肺炎示意图第九十五页，共110页。5、血常规：WBC明显↑，N↑伴核左移、中毒颗粒。婴幼儿和重症WBC可↓，但N↑。三、金黄色葡萄球菌肺炎第九十六页，共110页。四、肺炎支原体肺炎

1、发病年龄：学龄儿童、青少年常见，婴幼儿近年有增加。

2、发病机制：直接损害、免疫损害（支原体与某些人体组织存在共同抗原）第九十七页，共110页。四、肺炎支原体肺炎3、临床表现：①有发热、热型不定，热程1-3周；②刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳，可有粘液痰，可带血丝。③年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显。第九十八页，共110页。四、肺炎支原体肺炎④婴幼儿则起病急，病程长，病情重，以呼吸困难，喘憋和双肺哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。⑤部分患儿有多系统受累：如心肌炎、心包炎、