患者安全宣传手册

患者全目宣传册医学会医疗质控与改进心2015年9月25

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前

言患者安全是医院管理中最重要的课题之一，患者安全是医疗质量的前提和最基本的要求，没有患者安全，就谈不上医疗质量。随着当今医疗技术的日新月异，医疗手段日趋复杂化，医疗服务系统也变成了一个复杂且紧密契合的系统，这种复杂且紧密契合的系统的一个特点就是比较容易出现意外。近年来，医疗不良事件在全世界呈现爆发态势，令人瞠目结舌，“患者安全”已成为近年来发达国家最重视的议题之一。国际上有关医疗错误的大型调查研究的结果发现，60%的医疗不良事件可预防，其中30%来个人的疏忽，70%为系统问题所致，并提出医疗机构具有高度的复杂性与不确定性，其发生事故的风险比其它行业高出许多，但医疗界在确保本安全方面落后于其它高风险行10年或长时间，疗不良事的发生不能单地归结于“德缺失”和不负责任”近几年世界卫生大会就患者安全议题进行了广泛讨论，20025月第55届通过WHO55.18决议，呼吁WHO成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需的科学系统。2004年9月18，首届患者安全世界联盟日大会在上海举行，呼吁各成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需的科学系统。中国医院协会2007年参考美国制定的患者安全目标的基础上而制订了“患者安全十大目标”，并在实践3

过程中逐年改进。强化患者安全管理，是一个系统性工程非一朝一夕之事，患者安全维护理念不仅需要深植于医疗、护理、医技、行政各体系之中，更有赖于四大体系间之环环相扣，因此所有员工皆须持续参与患者安全教育训练，以使所有业务的执行均能以患者需求与安全为第一要务。每个医疗机构应根据自身实际情况，针对自身薄弱环节，确定每年需要达到的具体目标，建立患者安全管理长效机制，持续改进，以确保患者安全。医学会2015年9月25日4

目

录患者安全目标（2014-2015）........................1患者安全管理与医疗全管理的区别.................以案例解读患者安全标...........................2患者安全的国际潮流..............................265

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患者安全目标2014-2015）目标一目标二术式错误。目标三

严格执行查对制度，正确识别患者身份。强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。目标四目标五目标六目标七目标八目标九者安全文化。目标十

减少医院感染的风险。提高用药安全。强化临床“危急值”报告制度。防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。加强医院全员急救培训，保障安全救治。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响。1

患者安全管理医疗安管理的区别1立足点上不同

当提到医疗安全管理的时候，人们更多的是站在医院和医务人员的角度上，考虑到医院和医务人员有哪些风险，如何缩减风险，显得消极、被动；当讨论患者安全管理的时候，更多的是站在患者利益的角度，所关注的焦点问题，都在于如何让患者得到一个更加安全的医疗环境，当然患者安全，医院的风险就小，对医疗差错事故的防范更加积极、主动。2管理风格不同

医疗安全管理关注“个人”是比较多，比如，出现了医疗纠纷，更关注哪个科室出了医疗纠纷，出了什么医疗事故，责任人是谁，应该给与他什么样的处罚……而现在讲患者安全管理，更关注的不是相应的人，而是医疗体系的各种流程。流程上有哪些缺陷，要解决的不是对人进行指责，而是对系统和流程进行分析和改进。3追求的目标稍有区别

患者安全管理追求找出流程上的缺陷，对系统和流程进行分析和改进．医疗安全管理认为医疗事故哪家医院也避免不了，关注的是如何化解风险，可能会追求大事化小，小事化了。1

以案例解读患安全目密云县医疗质量控制与改进中心2013年7月患者安全管理是一个既熟悉又陌生的词汇，医疗安全、医疗风险，医疗纠纷，医疗事故，这些话题大家谈论比较多，大家都认为医疗是一个高风险的行业。医疗界对医疗安全管理虽历经百年探索，医疗事故仍层出不穷。上个世纪90年代，在国这样一个医学高度发达、医疗技术水平和管理水平都相当成熟和完善的国家，曾经相对集中的发生了一系列令人震惊的医疗不良事件，而正是这些不良事件引发了社会的震动和思考。案例１有一位医生，他在给病人做化疗的时候，误把四个化疗疗程的总剂量当成了一个疗程的单次剂量，给病人做了化疗药的注射，结果导致病人死亡，这位患者恰好是当地比较有影响的媒体工作者，因此那这个案件在社会上引发极大的震动。案例２一位医生，他在给自己的病人做糖尿病坏疽手术的时候，由于他的助手错误的标记了手术的部位，造成手术中把病人没有问题的腿截肢了，有问题的留了下来，这个一个巨大的医疗事2

故。还是这名医生所在的医疗机构，短短14天之后，又由呼吸治疗师，搞错了病人的名字，应该给A人拔出气管插管，结果误把B病人的气管插管拔出了，结果导致了B病人的亡。案例３纽约州康梅克市的南希-安德鲁斯(NancyAndrews)通过一个生育诊所进行体外授精怀孕后，她和丈夫对即将出生的小生命满怀着期待。小婴儿杰西卡于10个月后出生，出乎他们意料的是，婴儿的皮肤明显的比父母都要黑。随后进行的DNA定显示，纽约生殖医学医疗服务部门的医生错误地用他人的*南希的卵子受精了。这对夫妇虽然把她像自己的孩子一样抚养着，但仍以玩忽职守罪对这个诊所以及据称是混淆样本的那个胚胎学家提出了诉讼。3

案例４心脏血管绕道手术出现失误美国《周六夜现场》娱乐节目前主持人达那卡维DanaCarvey)接受心脏血管绕道手术，本来他期望通过这次手术能够挽救自己生命，但是两个月之后，卡维向大家宣布了一个令人沮丧的消息：心脏手术治疗绕开了出现病患的动脉血管。受医疗事故影响，他不得不接受一次应急手术治疗，目的是清除威胁卡维生命的堵塞物。最终卡维获得了750万美元的医疗事故赔偿，治疗医师非常真诚地表示自己在手术中出现了失误，其主要原因是卡维的心脏动脉出现了异常状况。在美国出现了一系列事件之后，引发了社会的高度关注。当时的总统克林顿，专门委派了一个专业委员会就相关的事件进行调查。最后做出了一份报告，这个报告的题目叫Toerrhuman（孰能无错）。这个报告的主旨是它在调查这些所有事4

件之后，得出的结论--医疗其实并不一定安全。这里面人是医疗的主体，医生是人，病人是人，那么，人都是会犯错误的。如果试图把管理理念建立在人不许犯错这个基础上，这个管理可能不会成功。而真正成功的管理体系应当是通过系统、通过制度、通过流程来把控局面，使得当人犯错误的时候，系统能够自动纠正人的错误，而不是放大这个错误。因此，这份报告提出了一个崭新的思路--出现了医疗事故之后，关注是谁出的问题并不重要，真正要关注的是问题出现在哪个系统、哪个流程中。对人进行惩罚并不重要，真正重要的是对系统和流程中的缺陷进行改进。InstituteofMedicineUS1999报告每年约44,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位(于乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业年或更长时间。（IOM–Toerrishuman,Nov.1999医疗差错震日本美联社1994年4月17日本横滨74有心脏病的老人却被错误的切除了右肺5

84岁有肺病的老人却被错误的做了心脏手术当患者在术后8小时正在接受输血的时候，医务人员才意识到了差错。幸运的是，这两个患者的血型相同，否则输血也可能会使他们有生命危险。英国布里斯托尔皇家医院英国布里斯托尔皇家医院，1984到1995年53台出现严重事故的手术中,29患者死亡,4人造成左脑损害。新西兰抽样审查公立医院病历6579本，发现：医疗不良事件发生于13%院患者，其中2%成患者严重的后遗症。60%医疗不良事件可预防，其中自个人的疏忽，70%为系统问题所致1999至2004年间澳大利亚、英国、日本、新西兰及美国等国家，对于患者安全课题，陆续规划相关措施与政策，保障患者的就医安全，患者安全议题已成为21世纪医疗的焦。20049月18首届患者安全世界联盟日大会在上海举行次大会的目的是讨论2005年盟的主要工作及第一年的优先项目。我国卫生部医政司副司长王羽在大会发言，并指出我国当前患者安全问题面临六大挑战：6

1医务人员毕业后教育、培训滞后，整体素质和技术水平有待不断提高。有些医务人员对患者安全意识和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生。2在发展市场经济过程中，有些医疗机构不规范执业，过度追求经济效益，过度服务。3由于医疗技术本身的风险性，以及高新技术的广泛临床应用，因缺乏规范化管理，给患者造成不必要的伤害。4患者的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。5缺乏有效的通报、监测、评价系统。6存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌药物，以及注射、血液等安全隐患问题。200610中国医师协会在卫生部医政司的指导下，结合国内外实践经验，发布了《2007患者安全目标》，从个方面着力构建患者安全保障体系，目标明确，重点突出，可操作性强。此后逐年又有更新，现最新版为《年患者安全十大目标》。患者十大安目标一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤7

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全可能有人说，这十条是不是我们也一直在做？是的，大家一直在做。但是这十条中，不管是三甲医院，还是一级二级的中小规模的医院，真正能够把这十条患者安全目标，完全理解，完全制度化，流程化，并且已经形成医院文化氛围，实事求是的讲，还少之又少。因此，患者安全目标，在相当一段时间内，将成为我们要努力的方向所在。患者安全目一：严格执行查制度，提高务人员对患身份识别准确性1进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作8

为识别依据。开展病人说出己姓名后再核对的确病人姓名的方法2在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。案例患者听差字错应答错液2011年4月10日民刘女士来到朝阳区某三甲医院输液。此前她在该院耳鼻喉科诊断为急性鼻炎和慢性咽炎，已输液天。当时，医院输液室坐了很多等待输液的患者，护士按号呼叫病人名字。她听到有人喊刘庆明，她赶紧应答，并招呼护士过来。扎完针后，刘庆明靠在椅背上休息。几分钟后，她发现标签上写的是“程建平”。刘庆明说：“这时才意识到听错了名字。”发现名字不对后，刘庆明赶紧喊来护士，将错误的药水换掉，重新为她扎上。(方网2011-4-10)所以病人说自己姓名后次核对的确病人姓名的法可以有防止此类差错事故的生。9

案例北ｘｘ医院打吊瓶病人离20139月3日消息，北京，8月日，在ｘｘ医院开颅手术后接受输液治疗的河南籍患者王化礼，在输第三瓶药物时病情突然恶化，家属被告知医院。家属称，办理转院手续后，租车将王化礼送回家乡，但在途中，家属发现，依然挂在王身上的输液药瓶上，标注的是另一个患者的名字。遂将遗体拉回医院讨说法。医院医务处一名负责人向家属承认，给患者所用的第三瓶药是该院护士错用，但死亡原因是否因药物用错所导致，仍需调查。例是在使了腕带等者识别措施仍出现的“冠李戴”，以如何避患者身份识别出错仍不断探索。患者安全目二：确立在特殊况下医务人之间有效沟的程序、骤10

1.确执行医嘱，不使用口头或电话医嘱。2.有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3.获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。案例错误执行头医嘱口头医嘱是出现差错事故的一个重要原因，一是口头医嘱容易因发音和理解的偏差出现失误，二是执行者无法对药名、剂量进行核对，所以对口头医嘱做了严格的规定，但临床上，仍时常有不按规定办事者。一女性患者，因卵巢肿瘤住院，在硬膜外麻醉下行手术治疗，手术结束时，测血压90/70mmHg,医生认为可能与血容量不足有关，口头医嘱给10%葡萄糖60ml，静脉注射。护士误将60ml多卡因当成葡萄糖给患者静脉注入。当推入10ml时，患者四肢出现小抽动，随着利多卡因的推入，患者四肢抽动加重，出现角弓反张，当药液推着40ml时，因患者四肢抽动致使针头从血管中脱出，此时麻醉医生也意识到是利多卡因中毒反应，赶紧进行相应抢救，幸好患者转危为安。案例错误执行头医嘱致者死亡一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而给予输液支持治疗。医师查房后口头医嘱：“有尿后给氯化钾10ml推管内。”待患11

儿有尿后，护士执行医嘱时未再追问，即将15%氯化钾10ml直接静脉输液壶内，致使患儿心跳骤停，抢救无效而死亡。患者安全目三：严格执行手安全核查制和流程，防手术患者手术部位及术式错。1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2建立术前手术部位作标识制度。对于要进行手术的部位，术前进行识别和标识，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。案例11西女孩左手术右腿挨央视网2013年5月4日网上爆料称，江西景德镇乐平市一名六岁女孩在乐平市第二人民医院做手术时被医生做错了位置，左腿的矫形手术术后却发现右腿被开了刀，最后经当地卫生行政部门调查，此案属严重医疗事故。所以术前进行识别和标识并主动邀请患者参与认定非常必要。患者安全目四：严格执行手生规范，落医院感染控的基本要。12

1手部卫生，贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2操作，医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。3要使用合格的无菌医疗器械。4环境，有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5涉及到手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。案例赣榆瑞慈医院内儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血像高等临床症状，名患儿发病临床症状相似，并发生在同一病区且时间段接近，其中4患儿血培养为弗老地枸橼酸杆菌生长、高度耐药，调查组根据实地调查结合临床表现和检验报告，对5患儿诊断为院内感染一血液系统感染：败血症。病原菌（来自其他患者）可能通过医务人员、保洁员手及使用的物品接触传播，继而引起血液感染。市调查组及时将调查结论上报省卫生厅并经省卫生厅专家组来连复核认可，认为这是一起严重的院内感染事件。13

手易被细菌污染如：在新生儿护理工作中，很多类型的接触方式与医护人员手部高水平的细菌污染相关，如吸痰、换尿布和直接皮肤接触。案例在一家医院的病房，是一个小儿科单间病房，病房里设有家属陪住沙发。但是在这间病房的设计上有一个很奇特的问题，就是它的卫生间里，居然没有洗手池，把洗手池设计到哪里了呢？设计在床边--小儿病床的床边。这个设计看上去很奇怪，因为他使得一些上卫生间的人不方便，但是实际上这个设计意义很大，它的意义在于它督促医生洗手。首先这家医院对医生有要求，在对孩子进行诊疗前必须要洗手，只要是医务人员对孩子进行诊疗就要洗手。同时在入院宣教中，对孩子的家长也做了相关的宣教，告诉家长，如果有医务人员忘记了，可以提醒。我们大家知道，家长对孩子是何等的重视，医务人员进到这间病房之后，相信有无数只眼睛在看着他，他不可能不完成洗手这个动作，因为这个洗手池是设计在屋内的，是在众目睽14

睽之下的洗手，所以他的洗手不可能不认真。因此，这个案子给我们一个提示，一个简单的独特计顶过100说服教。患者安全目五：加强特殊药的管理，提用药安全1建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。建议已经实现了计算机化的医疗机构，可以通过引入计算机内的这种审方辅助系统，来帮助做配伍禁忌上的提示。15

6病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。9所有用药环节都有认真核对，后一环节要有为前一环节把关的意识。案例抄错医嘱人死亡威海市妇女儿童医院在2012年月19日，发生一起全国罕见的重大医疗事故。20125月19，一名16个男孩儿因咳嗽5天，腹泻伴呕吐2天在威海市妇女儿童医院就医时，因护士（十年护龄）在执行医嘱时将“碳酸氢钠20ml错写成“硫酸镁20ml”，至使患儿在经过26小时抢救无效后死亡。据威海市妇女儿童医院护士长回忆，当时抄写医嘱、药、下药都由护士刘一个人完成，这是悲剧生的最根本原因。天涯杂谈16

案例一位年仅29岁的白血病患者，病情控制的比较稳定，有一次他到一家知名医院去看一个知名的医生，这位医生给他做了诊断，诊断很明确，并且治疗也比较成熟了，但这名医生决定对他做一项治疗，就是向鞘内注射甲氨蝶呤，防止脑白血病的发生，这也是一个很规范的治疗方法，他想开出的处方是毫克it，但是当他落实到笔上的时候，却写出VCR5mgIT，VCR另一种化疗药物，叫做长春新碱。长春新碱具有很强的神经毒性，根本不能用于鞘内注射，医生开完处方之后，病人拿着处方到药剂科，药剂师经过审查，把这支药发了出来。做治疗的护士，已经感觉到了异常，还亲口对家属说，从来没有用过这种药做鞘内注射，可她还是给病人做了鞘内注射，结果病人死亡。所以调errishuman（孰能无），后一节要有为前环节把关的识。患者安全目六：建立临床实室“危急值报告制度1.“急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。17

2.危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3.属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。案例一位恶心呕吐患者到一家医院的消化科就诊，这家医院的消化科医生做了一个简单的诊查，确实就是一个恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了一个必要检查，给予了一些对症治疗后病人回家了。当然，这个大夫嘱托他说，我给你开了化验单，等化验单出来之后你再来看。但是，因为按照这家医院的规定，化验单是下午4点以后，就是当天查的化验单下午4点以后可以取。所以病人一想，那我明天再来吧。明天来了拿化验单，再看这个医生。但是，病人回家以后在当天下午点就昏迷了，送其他医院去进行抢救，当然还好，抢救过来了。因为这个人的家其实本来就在山区，他幸亏没有回山区，如果他回到山区，那可能连抢救的机会都没有了。实际上，这个病人是一个糖尿病酮症酸中毒的病人，但是在此之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他有是仅仅是以恶心呕吐为主要临床症状就诊。那应该讲这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快的做出了诊断。但是，18

这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊病人的危机值报告制。前面说过“危机值”报告制可能更多是用于急诊，危重症等，但并不代表门诊病人就不需要。其实些门诊病人中间有很多的安全隐患，他同样需要“危机值”报告制度的。因此，这则案例给我们的教训是应当在建立健全“危机值”报告过程中，不能漏掉门诊。当然还可以说，过去门诊病人他的信息不全没法通知他，但现在像很多大城市的大医院都已经实行了就诊卡，在就诊卡里，是有这个联系信息的，也就是说所有的资料如果你想联系都可以找到，但是我们的制度却没有一套联系制度。因此，要做的是建立门诊“危机值”报告的流程。案例据中央电视台记者李波报道：1999年1124日，对山东省青岛市下岗职工石忠暖和张淑英夫妇来说，是一个灾难性的日子。这一天，他们9岁的儿子石嘉被确诊为肝癌晚期，剩下的日子已经不多了。孩子是什么时候开始患上这种病的呢？在医生的提醒下，石忠暖夫妇去学校取回了孩子半年前的体检表，这张体检表上写着：右上腹可见一厘米大小包块。青岛市肿瘤医院医务科主任陈建广认为当时应该在尽可能的情况下，19

尽可能短的时间内明确诊断，拿出最佳的治疗方案并采取果断措施。而现实的情况是当时学校并未将孩子的体检情况告知家长。半年后，当石嘉的身体已经出现明显症状并送到医院诊断时，其肝部肿块已扩大了一倍，达到厘米，病情至此已经发展到了无可挽回的地步。危机值”不定鉴于检验室，而不是有这种检科做出的这些化验值才是“危值”，放射的图片上些表现，比如，夹层脉瘤，超声一些超生报，比如内血的超生报告，再加心电图的一特意情况，应当被纳到“危机值”的范畴去。患者安全目七：防范与减少者跌倒事件生。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生患者安全，不仅要保障患者在就诊、医疗上的诊断治疗过程中的安全，而且要保障患者在医院这个区域内，他的活动中不要发生一些伤害事件。这些伤害事件，尽管不是一些医学技术手段所导致的，但是同样是要由医院，作为医务人员对病人承诺负责的内容。20

1对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，要使用包括语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。为什么要建立一种报告制度呢？因为出现不良事件之后，把他报告上来，分析这个不良事件，发生的原因，找到其问题所在，修正过去的流程，弥补漏洞，这也是病人安全管理的核心价值的内容。3认真实施有效的跌倒防范制度与措施。比如，患者进行入院评估时候，要有个防跌倒的估，对于某些患，如做眼科手术的患者、高龄患者、曾经有跌倒史的患者，都应该被列入高危人群。对高危人群，按照规定应该在他的病床旁，病床的床头，悬挂一个非常显著的标识，让大家都能够看得到，同时应当对跟他有关的护理人员、护工等，进行相应的培训。4护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理的比例。比如说，开放床位与出勤护士比为1：0.4。案例在眼科病房里，有一个眼科术后的的患者，视力还未完全恢复。某一天，她起来打水，拿着水壶拎出去，这个时候，配餐员来到这个病房来发饭，当他在向邻床一个病人递饭的时候，他夹子里有一些咸菜掉落在地上，这名配餐员本想先把饭发完再打扫，结果他去别的病房发饭，这个拎着水壶的女患者走回21

来，一脚踩在这个刚刚掉落的地上的带汤的咸菜上，一下滑倒，导致腰椎的压缩骨折。这个事件提醒我们，比如眼科做手术的患者，本身就是一个跌倒高危的患者，所有工作人员应该意识到，跌倒在这种病人的人群中是很容易发生的。还有一起更为离奇的事件，一个护工陪着一名神经内科的患者去上卫生间，其实从病床走到卫生间就5的距离，就在这个过程中，病人突发晕厥向后倒去，这个护工呢，当时就陪在病人的身边，手里举着点滴瓶，这名护工在病人滑倒的一瞬间，他的第一反应是，一定要保护好点滴，于是他对点滴进行了用心的保护，整个过程中，最后直到病人摔到地上，这个点滴都畅通无阻，针都没有抽查来，但是这个病人摔倒地上以后，后脑着地，当场死亡。这个事件说明什么呢？没有人给护工培训，护工只是凭生活经验，他负责点滴，所以他的关注点都在点滴上，他没有意识到摔倒的重要性。其实，大家有可能说这个护工是不是很愚蠢，是不是不会做事情，当然有这个因素。但是更重要的是，我们应当做专门的培训。像这个病人其实他也属于高危患者，事后在查询病历才发现，这个患者在入院前有过两三次的不明原因晕厥跌倒史。既然是已经有跌倒史的病人，他就属于高危病人，高危病人的护工要做特别培训。患者安全目八防范与减少者压疮发生1要建立压疮风险评估与报告制度和程序。22

2要认真实施有效的压疮防范制度与措施。3要有压疮诊疗与护理规范实施措施。案例于护理，患者出现压疮致三级医疗事故家住汉口的章生名)4前从高楼坠下，身体多处骨折，后被送到汉口南京路一家三甲医院治疗，因院方疏于护理，致使他感染压疮，经省医学会鉴定为三级医疗事故。院方的过失行为为：患者入院时严重的复合性损伤导致双下肢感觉运动消失，局部皮肤擦挫伤以及体形肥胖等，是压疮发生的高危因素，医方在护理中(患者为特级护理)察不仔细，