靶控输注在老年患者全身麻醉中应用-李偲

患者基本信息及拟行手术患者一般资料

性别：女年龄：75岁身高：156cm体重：49Kg术前检查：生命体征正常，实验室检查未见异常既往病史：高血压病史5年，正规治疗，血压控制良好

ASA分级：Ⅱ级术前诊断:直肠癌拟行手术：直肠癌根治术第一页，共39页。麻醉监测麻醉监测

脉搏、血压、SpO2、ECG、Narcotrend第二页，共39页。丙泊酚（Marsh模型)：起始血浆靶浓度1.5μg/ml，采用滴定法（Titration)每2min增加0.5μg/ml，直至患者意识消失注意：记录意识消失时丙泊酚的效应室浓度

麻醉诱导

意识消失时丙泊酚的效应室浓度“滴定法”麻醉诱导μg/ml第三页，共39页。麻醉诱导

意识消失后启动瑞芬太尼（minto模型），起始效应室靶浓度为4ng/ml，同时静脉注射罗库溴胺0.6mg/kg待肌松完善且Narcotrend值在D级时置入喉罩第四页，共39页。麻醉维持切皮前追加4ug/kg芬太尼术中维持丙泊酚血浆靶浓度2~4ug/ml(不能低于诱导期意识消失浓度）

术中根据手术刺激的强度及血流动力学变化，调整瑞芬太尼血浆靶浓度（2~4ng/ml)维持Narcotrend值在D~E级之间第五页，共39页。麻醉复苏手术结束前30min,安装硬膜外自控镇痛泵;缝皮前伤口浸润长效局部麻醉药（如耐乐品）手术结束前约15min,停止使用丙泊酚;手术前5min停止使用瑞芬太尼术毕停药，诱导自主呼吸，常规拮抗肌松，待自主呼吸后拔管送PACU第六页，共39页。麻醉过程中血流动力学平稳第七页，共39页。TCI在老年患者全身麻醉中的应用第八页，共39页。到2040年，65岁以上的老年人占全部人口的24%老年人围术期的风险是年轻人的3倍约40%的老年人需要接受手术治疗

未来中国约有1.5亿的老年手术患者！！第九页，共39页。TCI在老年患者全身麻醉中的应用问题一：TCI药代动力学模型是否适合于老年手术病人问题二：老年患者病理生理变化问题三：老年患者全身麻醉中应注意什么问题四：在老年患者全身麻醉中实施TCI的要点第十页，共39页。问题一：

TCI药代动力学模型是否适合老年手术病人？第十一页，共39页。问题一：

TCI药代动力学模型是否适合老年手术病人高龄患者在采用靶控系统时的MDPE和MDAPE分别为9.7%和11%（一般认为：MDPE小于10%-20%，MDAPE小于20%-40%，临床可以接受）丙泊酚的Marsh药代动力学模型和参数，适合于我国的老年病人于布为等，中华麻醉学杂志，2002第十二页，共39页。问题二：老年患者病理生理变化?第十三页，共39页。围术期老年患者并发症增高心肌缺血

老年人非心脏手术围手术期心肌缺血发生率为15%术后认知功能障碍（POCD）

老年人心脏手术后POCD发生率10%~50%非心脏手术后严重POCD发生率3.26%~4.8%DijkstraJB.BrJAnaesth,1999,82AdachiY.Anesthediology,2002第十四页，共39页。问题三：

老年患者全身麻醉中应注意什么？器官功能的维持和保护麻醉诱导和维持期间，保持循环系统等生理功能的稳定快速、高质量的苏醒完善的术后镇痛第十五页，共39页。第十六页，共39页。脑毒性淀粉样肽(衰老斑的主要成份)可导致老年痴呆患者(阿尔茨海默尔病)的大脑里面形成巨大的斑块

异氟醚增强淀粉样肽的寡聚化(微团聚体)和细胞毒性在人类神经胶质瘤细胞系，异氟醚临床浓度即可诱导细胞凋亡并增加淀粉样肽的产生离体研究表明，氟烷与淀粉样肽产生特异性相互作用诱导寡聚化过程，淀粉样肽-42的作用快于淀粉样肽-40Eckenhoff，Anesthesiology101,703-709.Xie,Z.C.,Anesthesiology104,988-994.Mandal,P.K.,Neurochem.Res.31,883-890.第十七页，共39页。研究用多维核磁共振探讨了异氟醚、异丙酚、硫喷妥钠与N15标记的淀粉样肽-40和淀粉样肽-42之间特异性相互作用异氟醚与淀粉样肽-40发生相互作用并诱导淀粉样肽的寡聚化硫喷妥钠与较高浓度淀粉样肽亦无相互作用异丙酚仅在高浓度时才发生相互作用第十八页，共39页。PropofolReducesInfarctSizePropofol25mg/kg/hrwasinfusedfor4hrsafterinducingcerebralinfarctSignificantlylessinfarctsizeafterpropofolcomparedwithintralipidEffectivewheninfusedimmediatelyor1hourafterinducingthecerebralinfarctGelbAW,etal.Anesthesiology2002第十九页，共39页。第二十页，共39页。第二十一页，共39页。问题四：在老年患者全身麻醉实施TCI的要点第二十二页，共39页。麻醉前液体预充麻醉诱导前液体预充

麻醉前输注胶体（5ml/kg）补充因禁饮食丢失的液体量对抗静脉麻醉药的血管扩张效应老年患者，尤其是下午时的接台手术，一定要重视液体预充第二十三页，共39页。围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋第二十四页，共39页。麻醉方案的选择麻醉方法：全凭静脉麻醉(Totalintravenousanesthesia,TIVA）---快通道麻醉

手术时间短、恶心呕吐发生率高苏醒时间短，术后躁动发生率低，为手术周转赢得时间丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的发生率静脉麻醉可以减少老年患者POCD一定的器官保护作用第二十五页，共39页。Continuousinfusion第二十六页，共39页。Targetcontrolledinfusion第二十七页，共39页。丙泊酚瑞芬太尼麻醉药物的选择

第二十八页，共39页。靶控浓度的选择起效快，诱导时间短，但丙泊酚的平均用量较大，恢复时间较长，适用于年轻、体壮、心功能良好的患者；麻醉诱导和维持平稳，术后恢复迅速，适用于年老、体弱、心功能较差的患者。第二十九页，共39页。TCI与老年患者的麻醉TCI给药可避免临床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深度的剧烈波动，实施的麻醉更为“平稳”对循环影响小，更适合老年病人对肝、肾功能影响小起效快、作用时间短、无蓄积作用、剂量易于调整，长时间输入后恢复相当迅速复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用第三十页，共39页。气管插管切皮腹腔拉钩探查关腹麻醉深度手术刺激丙泊酚1~3---1--------------2~4--------------------------------------------------1~2--------∥(µg/ml)瑞芬太尼0.1---∥0.2~0.3--------------------------------------------------------0.1-------------∥（µg/kg/min)芬太尼2中等手术：2(µg/kg)大手术：4~6术后镇痛NSAIDs+局部浸润麻醉PCA结束TimeDepth第三十一页，共39页。体会（一）

滴定式TCI诱导滴定法诱导药物浓度逐渐增加，药物作用缓和，对稳定老年人血流动力学有利不建议采用咪唑安定复合丙泊酚TCI的方式诱导可根据患者对药物的反应调节靶浓度，真正做到个体化麻醉第三十二页，共39页。体会（二）保证静脉通道顺畅靠近近心端接入药物，避免管道内药物被快速冲入体内，更精确预测苏醒时间停止输注后暂不关机第三十三页，共39页。临床麻醉中应用TCI时应注意尽量选择T1/2keo和T1/2cs小的药物，其它药物并非TCI首选药物要结合病人的具体情况选择TCI模式（血浆靶控或效应室靶控）药物的浓度、目标靶浓度、性别及体重等务必正确输入手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和病人的反应来及时调节靶控浓度

TCI只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠TCI进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻醉医师（闭环靶控？）第三十四页，共39页。临床麻醉中应用TCI时应注意一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途加用靶控输注（靶控输注有负荷量）两种药物不能混合在一起进行靶控输注靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度手术结束前根据手术进程和药物的T1/2cs选择停止输注的时机，不宜过早注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，防止术中知晓第三十五页，共39页。麻醉医生的新角色创造最佳手术条件并在手术后即刻将疼痛最小化的医生在手术前、手术中、手术后确保有各种并存疾病的患者得到最佳处理的围手术期医生

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