复杂性尿路感染的中西医治疗

复杂性尿路感染的中西医治疗第1页/共43页目录

1.

定义、分类

2.发病机制

3.诊断与治疗4.

中医药治疗第2页/共43页流行病学发病率高1.5亿人/60亿美元/年/全球主要见于女性占院内感染的35%-45%，院内G-菌血症的首位因素糖尿病患者的发病率为9-12%妊娠妇女中的发病率为4-10%第3页/共43页基本定义尿路感染（UTI），简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。第4页/共43页尿路感染的分类感染部位：下尿路、上尿路发病形式

初发或者孤立发作再发性感染：每年发作≧3次或每半年发作≧2次复发：病原菌同前，多发生于停药后6周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后6周之后病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状性菌尿

第5页/共43页

感染途径上行途径血源途径淋巴途径直接蔓延发病机制第6页/共43页发病机制感染相关因素宿主防御能力病原微生物毒力免疫反应第7页/共43页尿路自身防御机制尿流方向低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌抗粘附机制

尿道粘度Tamm-Hosfall蛋白

免疫球蛋白吞噬作用发病机制第8页/共43页尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素功能异常泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺增生肾囊肿、肾下垂、海绵肾回肠导管和其他尿流改造术神经源性膀胱输尿管反流发病机制第9页/共43页尿路感染的复杂因素异物其他留置导管输尿管支架肾盂造瘘肾衰、肾移植免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠发病机制第10页/共43页复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常、患者的免疫状态、合并症相关感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的根本原因发病机制第11页/共43页尿路感染病原菌（%）病原菌非复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌大肠杆菌70-9521-54奇异变形杆菌1-21-10克雷伯菌属1-21-17枸橼酸杆菌＜15肠杆菌＜12-10铜绿假单胞菌＜12-19其他＜16-20G+病原菌葡萄糖球菌5-201-4肠球菌1-21-23金葡萄糖球菌＜11-4B族链球菌＜11-2其他＜12第12页/共43页脓尿白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白细胞酯酶：敏感性75-96%，特异性94-98%亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差尿细菌学检查镜检未离心标本5cfu/HP相当于105cfu/ml尿培养：膀胱穿刺液定量培养阳性清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml导尿管导尿：菌落计数≥102cfu/ml高渗培养、衣原体、支原体培养分子生物学诊断技术血培养：急性肾盂肾炎时约15-20%阳性实验室诊断第13页/共43页X线腹部平片X线静脉肾盂造影排泄性尿路造影超声波检查CT检查同位素检查影像学诊断第14页/共43页静脉肾盂造影（右肾结石）影像学诊断第15页/共43页双肾盂输尿管畸形影像学诊断第16页/共43页鉴别诊断

腺性膀胱炎中老年女性为多临床症状持续数月至数年，且症状缓慢加重应用各种抗生素无明显效果，或只是用药期间症状稍减轻，很快复发小便检查偶有异常，泌尿系超声检查疾病无异常或膀胱粘膜粗糙膀胱镜和膀胱粘膜组织活检可确诊第17页/共43页鉴别诊断

肾结核临床可有膀胱刺激征晨尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣查到抗酸杆菌静脉肾盂造影发现肾结核X线征常有肾外结核灶抗结核治疗有效第18页/共43页复杂性尿路感染的诊断标准分类标准临床实验室急性膀胱炎尿急、尿频、尿痛、排尿困难≥10WBC/mm3耻骨上区疼痛+复杂因素（至少1条）≥104cfu/ml急性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、有/无尿路≥10WBC/mm3

刺激症+复杂因素（至少1条）≥104cfu/ml第19页/共43页诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及合并复杂因素至少1条。尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性>105cfu/ml、男性>104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数>104cfu/ml具有诊断价值。复杂性尿路感染的诊断标准第20页/共43页肾脏显影不正常正常正常或不正常无相关疾病结石梗阻膀胱输尿管返流有临床表现肾脏结构功能损害伴有相关病变糖尿病肾衰吸毒免疫抑制非复杂性肾脏损害和败血症的危险复杂性复杂性和非复杂性尿路感染的区分第21页/共43页尽可能去除复杂因素治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、SMZco重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青酶烯类必要时联合氨基糖甙类根据药敏结果调整抗菌药物疗程14-21天对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量抗菌药物控制性治疗治疗原则第22页/共43页复杂性尿感症状严重门诊，尿培养经验用药住院，尿培养血培养经验用药重新考虑抗生素的敏感性尿路形态学检查纠正可以纠正的复杂因素改为或继续口服用药10-14天修改治疗方案疗程14天或更长随访疗程结束后1-2w尿培养72h症状明显缓解否是是否复杂性尿感诊疗流程图第23页/共43页中医治疗复杂性尿路感染的特色

尿路感染属中医“淋证”范畴，是指由多种原因引起肾、膀胱气化失司，水道不利而致小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病症。临床可分为热、气、血、石、膏、劳六淋。

第24页/共43页膀胱湿热脾肾亏虚肝郁气滞淋证膀胱气化失司水道不利中医病因病机第25页/共43页煎熬尿液浊相混清气淋气虚不固热伤血络外感湿热饮食不节劳欲体虚高年久病久淋伤正郁怒伤肝脾肾两虚湿热蕴结膀胱、气化不利气滞或气火郁结膀胱虚火伤络热结膀胱膏淋石淋热淋血淋劳淋中医病因病机第26页/共43页病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：实证——湿热、气滞虚证——脾肾不足虚实夹杂久病，热郁伤阴，湿遏阳气——正虚邪恋正虚易感外邪

中医病因病机第27页/共43页病机转化虚实转化虚正气不足，实邪易客实实湿热未尽，正气已伤虚

类型间转化热淋热伤血络血淋石淋并发血淋、热淋中医病因病机第28页/共43页

辨证要点辨淋证类别辨症候虚实辨标本缓急中医辨证施治第29页/共43页中医辨证施治1.六淋特征：热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤热，灼痛。石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。血淋：尿中夹血块或血丝气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。膏淋：小便混浊如米泔水或如脂膏。劳淋：久淋，小便淋沥不已，或遇劳即发或加重。第30页/共43页

2.辨证候虚实实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足

中医辨证施治第31页/共43页

3.辨标本缓急

本——正虚、病因、旧病

标——邪气、症候、新病中医辨证施治第32页/共43页淋证分证论治热淋治法：清热利湿通淋方药：八正散加减石淋治法：清热利湿，通淋排石方药：石苇散加减气淋治法：实证宜利气疏导；虚症宜补中益气方药：沉香散或补中益气汤加减血淋治法：实证宜清热通淋凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血方药：小蓟饮子或知柏地黄汤。膏淋治法：实证宜清热利湿，分清泌浊；虚症宜补虚固涩。方药：程氏萆薢分清饮或膏淋汤加减。劳淋治法：健脾益肾方药：无比山药丸加减中医辨证施治第33页/共43页治疗原则实则清利，虚则补益虚实夹杂则补虚泻实兼顾急性期以清利为务，慢性期治疗以补益为主具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不益过腻，以防湿热留恋中医药治疗体会第34页/共43页急性期应注意以下几个问题：1.重用解表，驱邪外出急性发作期常见恶寒战栗，旋即高热。目前虽有多种抗生素，但因反复发作或耐药菌株增多等原因，效果不够满意。有些患者仍高热持续不退，或急性期过后留有低热长期不清。应用清热解毒、滋阴清热类药物效果不会太理想。对此，可选用荆防败毒散的四味主药即柴胡、荆芥穗、薄荷治疗，不仅疗效可靠，而且无其他副作用。中医药治疗体会第35页/共43页2.升清降浊，和胃止呕尿路感染患者常有呕恶之症，不仅影响饮食、用药，更可使病情趋于复杂化和严重化，应尽快予以处理，为下一步治疗创造条件。从中医“湿浊上泛，胃失和降”的理论出发，采用和胃降逆、升清降浊的法则，用小半夏加茯苓汤治疗，可缓解恶心、呕吐症状。因此，在本期治疗中清利之品不可太过，应中病即止，以免苦寒伤胃。中医药治疗体会第36页/共43页3.长期足量，巩固疗效在急性期发作之后，病情缓解，尿常规仅见少量红细胞或白细胞，此时不可中断治疗，根据患者的具体情况调整脏腑虚实，并佐以少量解毒之品，以巩固疗效，减少复发。中医药治疗体会第37页/共43页在慢性期治疗中应注意以下几个问题：1.复杂性尿路感染的治疗，应首先纠正易感因素。泌尿系统结构异常泌尿系统功能异常中医药治疗体会第38页/共43页2.慢性泌尿系感染长期不愈的因素，与年老、体弱或免疫功能失调有关。治疗上应注意扶正，可在辨证的基础上加一些药理研究证明有抗菌作用的中药如黄芪、女贞子、枸杞子、生地黄等益气补肾之品，以提高患者的免疫机能，促使菌尿转阴。中医药治疗体会第39页/共43页

博采兼收，扩大立法思路对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上除以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药