HIV合并AIDS抗病毒治疗

HIV合并AIDS抗病毒治疗当前1页，总共63页。2003年专家估计我国现有HIV存活者84万（65～120万），其中AIDS病人12万。联合国和中国政府预计到2010年感染者数将达1000万。中国目前HIV/AIDS存活数当前2页，总共63页。免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌48艾滋病期HIVload210当前3页，总共63页。艾滋病的综合治疗机会性感染的预防与治疗抗逆转录病毒治疗中医中药的研究与治疗心理及营养支持治疗治疗性疫苗的研究当前4页，总共63页。抗病毒治疗概念

1.Cocktailtherapy鸡尾酒疗法2.Combinationtherapy

联合疗法3.HAART

(HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy)

高效抗逆转录病毒治疗

当前5页，总共63页。当前6页，总共63页。Months%ofpatientsprogressingJAMA1998&CMAJ1999NotherapyMono-therapyDual-therapyTripletherapy

WhyNOTtousedualandmonotherapy

ProgressiontoAIDS/Death当前7页，总共63页。HAART治疗目标

最大限度地抑制病毒复制保存和恢复免疫功能降低病死率和HIV相关性疾病的发病率提高患者的生活质量减少艾滋病的传播当前8页，总共63页。ARVs的作用机制及分类1.核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)2.非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)3.蛋白酶抑制剂(Pis)当前9页，总共63页。抗逆转录酶抑制剂RTIsNRTIs能竞争性地掺入新合成核苷链，并终止链的继续合成，HIVRNA不能逆转录成前病毒DNANNRTIs与HIV逆转录酶催化活性部位的邻近区域结合而抑制酶的活性特点:半哀期长且可以进入脑脊液当前10页，总共63页。蛋白酶抑制剂PIsHIV进入淋巴细胞的染色体内形成前病毒，经蛋白酶作用而成为完善的病毒。PIs阻断HIV复制过程中所需蛋白酶活性而抑制病毒复制。PIs可进入包括外周血在内的多种组织器官而发挥抗病毒作用，因而疗效持久而深入当前11页，总共63页。HAART的益处1995~1997年，在美国，由于普遍实施HAART治疗，最常见的HIV相关疾病的发病率下降了60%~80%，住院人数下降了60%~80%，死亡率下降了44%HIV的流行率降低当前12页，总共63页。ReducedmorbidityandmortalityrelatedtoAIDSsinceHAART

1994 1995 1996 1997%40302010DeathsMACCMVPneumoc.fromPalella,98当前13页，总共63页。AntiretroviralDrugs2004

NsRTINNRTIPIzidovudine(ZDV)nevirapine(NVP)saquinavir(SQV)didanosine(ddI)efavirenz(EFV)ritonavir(RTV)zalcitabine(ddC)delavirdine(DLV)indinavir(IDV)stavudine(d4T)Entryinhibitornelfinavir(NFV)lamivudine(3TC)enfuvirtide(T20)amprenavir(APV)abacavir(ABC)FTClopinavir/r(LPV/r)Tenofovir(TFV)atazanavir(ATV)Fosamprenavir当前14页，总共63页。核苷类逆转录酶抑制剂NRTIs：

通用名

注册名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)Retrovir立妥威Didanosine(ddI)

Videx惠妥滋Zalcitabine(ddC)

HIVIDStavudine(d4T)

Zerit赛瑞特Lamivudine(3TC)Epivir益平维Abacavir(ABC)

Ziagen赛进Combivir(AZT+3TC)Combivir双汰芝Trizivir(AZT+3TC+ABC)Trizivir三协维Tenofovir（TNV）

Viread

当前15页，总共63页。非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIs：

通用名

注册名中文名Nevirapine(NVP)

Viramune维乐命Delavirdine

ResciptorEfavirenz(EFV)

Stocrin施多宁当前16页，总共63页。蛋白酶抑制剂PIs：通用名

注册名中文名Saquinavir

Fortovas(软胶囊)

沙奎那维

Invirase(硬胶囊)

沙奎那维Indinavir

Crixivan佳息患Ritonavir

NorvirNelfinavirViraceptAmprenavirAgeneraseLopinavir/RitonavirKaletraAtazanavir

当前17页，总共63页。融合抑制剂（FusionInhibitor）通用名

注册名EnfuvirtideFuzeon90mg/1ml，皮下注射，每日2次当前18页，总共63页。何时开始治疗?ClinicallylatentperiodHIVRNAloadCD4lymphocytes0.5–15(?)years2–3years6–24weeksInfectionwithHIVClinicalsymptoms198719962001当前19页，总共63页。

延迟治疗的益处避免影响生活质量(如，不方便)避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地

当前20页，总共63页。

延迟治疗的危险可导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性当前21页，总共63页。

早期治疗的益处较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的破坏降低病毒完全耐药的危险性可能会减少HIV传播的危险

当前22页，总共63页。

早期治疗的危险因药物治疗导致的生活质量下降药物副反应的累积如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限抑制了机体的特异性免疫反应

当前23页，总共63页。Indicationofantiretroviraltreatment

CD4countTreatementSymptomatic

anyvalue Recommanded

CD4<350/mm3 RecommandedAsymptomatic

CD4:350-500/mm3Differifstable CD4>500/mm3 Notreatment.

当前24页，总共63页。临床分期CD4＋T细胞计数

推荐意见急性期无论CD4＋T细胞计数为多少考虑治疗无症状期>350/mm3，无论血浆病毒载量检测值为多少定期复查，暂不治疗

200～350/mm3定期复查，出现以下情况之一即进行治疗：①CD4＋T细胞计数1年内下降＞30%；②血浆病毒载量＞100000/ml；③病人迫切要求治疗，且保证有良好的依从性艾滋病期无论CD4＋T细胞计数为多少进行治疗当前25页，总共63页。如果无法检测CD4＋T细胞数并且出现临床症状的时候，外周血淋巴细胞总数≤1200/mm3时可以开始HAART。在开始进行HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后再开始治疗。

当前26页，总共63页。婴幼儿和儿童HIV/AIDS病人

考虑到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于＜12月龄的婴儿，可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临床症状的改变，建议治疗。1岁以上的儿童处于艾滋病期或CD4+百分比＜15%，建议治疗；

CD4+T淋巴细胞百分比介于15%～20%之间，推荐治疗；CD4+21%～25%之间，建议延迟治疗，但须密切监测

CD4+T淋巴细胞百分比的变化；无临床症状，CD4+T淋巴细胞的百分比≥25%，建议延迟治疗、定期随访，监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。当前27页，总共63页。药物组合原则

2NRTIs+1NNRTI2NRTIs+1PI3NRTIs(Afewregimes)NRTI:NucleosidereversetranscriptaseinhibitorsNNRTI:Non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitorsPI:Proteaseinhibitors当前28页，总共63页。美国DHHS2004年9月发布的治疗指南推荐的治疗方案

以NNRTI为基础的组合

每天服药粒数首选

EFV+3TC＋(TNF或AZT或d4T)3-5

次选

EFV+3TC＋ddI3-5

NVP+3TC+(AZT或d4T或ddI)4-6

当前29页，总共63页。以PI为基础的组合

每天服药粒数首选Kaletra+3TC+(TNForAZTord4T)

8–10次选APV+RTV+3TC(AZTord4T)12–14IDV+3TC+(AZTord4T)8–10IDV+RTV+3TC+(AZTord4T)8–12NFV+3TC+(AZTord4T)6–14SQV+RTV+3TC+(AZTord4T)14–16当前30页，总共63页。3NRTI的组合

每天服药粒数次选ABC+AZT+3TC2ABC+d4T+3TC4-6当前31页，总共63页。2005年4月美国卫生部一线选择含NNRTI：

EFV＋3TC（或FTC）＋AZT（或TDF）含PI:

Kaletra＋3TC（或FTC）＋AZT当前32页，总共63页。

国内现有抗逆转录病毒药物

目前国内有前3类ARV药物共12种

NRTI：ZDV，AZT，DDI，D4T，ABC，Combivir

（AZT+3TC），Trizivir（AZT+3TC+ABC）

NNRTI:

NVP，EFV

PI:IDV，RTV，LPV/RTV

（Kaletra）

中文名、英文名、英文缩写、用法与剂量、主要毒副作用、与其它ARV药物间相互作用和注意事项、备注当前33页，总共63页。目前我国HIV/AIDS病人的HAART

按我国已有药物为基础推荐以下几种组合方案一线推荐方案

AZT（或d4T）＋3TC＋EFV（或NVP）。替代方案⑴AZT（或d4T）＋3TC＋IDV⑵ddI＋d4T＋EFV（或NVP）⑶AZT＋ddI＋EFV（或NVP）当前34页，总共63页。AIDS合并TB感染时的HAART当前35页，总共63页。多种治疗方案的病毒抑制作用

周Ref:K.Squireetal.IATEC,199991%82%67%当前36页，总共63页。不推荐使用：1.单一药物。2.ddc+ddI、ddc+d4T、ddc+3TC

因抑制HIV差、毒副作用叠加、代谢相互干扰。3.一般不推荐2个NRTIS因不能达到持久抑制HIV复制的目的。当前37页，总共63页。

疗效评估

病毒学指标治疗有效的病人血浆中病毒载量的水平4周内应下降1个

lgc/ml以上，3～6个月内应达到检测不出的水平。免疫学指标治疗3个月后CD4+T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%，或治疗1年后CD4+T淋巴细胞计数增长100/mm3，提示治疗有效。临床症状治疗有效时临床症状能够缓解，机会性感染的发生率降低。当前38页，总共63页。换药的指征治疗失败

⑴治疗8周后血浆中病毒载量比治疗前降低没有超过1lgcopies/ml，或治疗6个月后血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平。

⑵血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现明显反跳。

⑶CD4+T淋巴细胞计数不升高或治疗过程中出现CD4+T淋巴细胞计数下降且低于治疗前的水平。

⑷HAART过程中，病人仍反复发生机会性感染和/或HIV相关性疾病。当前39页，总共63页。换药的指征出现ARV药物的严重毒副作用如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。

当前40页，总共63页。换药的原则

治疗失败的换药原则

⑴根据耐药试验结果进行分析后，对出现耐药的

药物进行更换。⑵无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所

有的治疗药物。因药物毒副作用换药的原则和方案

当前41页，总共63页。依从性

在开始HAART之前应与病人有充分的交流，让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出现的不适、坚持规律用药和服药后必须进行定期检测的重要性，以及在发生任何不适时应及时与医务人员联系。同时要得到其家属或朋友的支持，以提高病人的依从性。当前42页，总共63页。依从性与治疗成功的关系FromPetersonetal,6thConfROI1999abstr#9270%90-95%>95%70-80%80-90%依从性的百分比患者VL低于400拷贝的百分比当前43页，总共63页。药物的毒副作用与监测ARV的毒性包括:线粒体的毒性:NRTI超敏反应:NNRTI代谢异常:PI当前44页，总共63页。线粒体毒性全身症状：进行性体重下降、疲乏、血乳酸升高、AG上升肌肉：可以发生肌病、肌痛、肌肉消耗、虚弱、疲乏和CPK升高。心脏：可以发生心肌病神经系统：疼痛、感觉消失、反射消失和肌无力肝脏：肝肿大、转氨酶升高和乳酸酸中毒胰腺：胰腺炎、血淀粉酶升高脂肪组织：周围脂肪减少当前45页，总共63页。代谢异常成分的变化：中心脂肪堆积/肥胖周围脂肪萎缩/脂肪消耗高脂血症胰岛素抵抗/2型糖尿病当前46页，总共63页。脂肪萎缩包括面部的、腿的、臀部的、上肢的脂肪萎缩。静脉显露，呈假性恶液质当前47页，总共63页。当前48页，总共63页。脂肪萎缩当前49页，总共63页。肥胖腹内脂肪堆积、颈背部的脂肪堆积（水牛背）、乳房增大当前50页，总共63页。脂肪堆积当前51页，总共63页。处理相当困难身体组成的变化不知道怎么治疗对一些特殊的药物效果不清楚如降糖药、降血脂药物。临床上可以做的：停用相关的药物、饮食和锻炼或什么也不要做NVP可以逆转异常当前52页，总共63页。超敏反应临床表现:

皮疹,肝炎,黏膜炎症发热和不适NNRTI的经常自限可以用抗组织胺药物当前53页，总共63页。Hypersensitivityreaction-mild当前54页，总共63页。当前55页，总共63页。Hypersensitivityreaction-moderate当前56页，总共63页。Hypersensitivityreaction-severe（Stevens-Johnsonsyndrome）当前57页，总共63页。Steven-Johnson综合征

当前58页，总共63页。

HAART存在